צוות בטיפולנט
מאמר זה עוסק בלהבין ולהיות מובן, ומתקשר לדרכים והמניעים של מטופלינו להבנה או אי הבנה, ולבעיה הניצבת בפני האנליטיקאי החותר להבנה ובו זמנית ליכולת לשאת את חוסר ההבנה.
Joseph (1983) מציעה במאמר כי עלינו להתייחס לשאלת הבנתם של מטופלינו באופן המותאם לתפקודם הדומיננטי במסגרת העמדה הסכיזואידית פרנואידית או במסגרת העמדה הדיכאונית. מטופלים המתפקדים בעיקר במסגרת העמדה הדיכאונית יראו עצמם כאנשים שלמים, יחושו אחראיים לעצמם ולדחפים שלהם ואף יתייחסו אל האנליטיקאי כאדם שלם. לעומת זאת, מטופלים הפועלים בעיקר מתוך עמדה סכיזואידית פרנואידית פועלים מתוך עמדה של פיצול ונוטים להשלכת חלקים נרחבים מעצמם ומהדחפים שלהם ולכן אינם מסוגלים להתייחס אל עצמם או אל האנליטיקאי שלהם כסובייקטים שלמים.
על אף שמרבית המטופלים פונים לטיפול מתוך רצון להבין על עצמם יותר, המידה בה יוכלו להבין על עצמם מושפעת באופן עמוק מיחסי האובייקט, החרדות וההגנות שלהם. במרבית המקרים כאשר המטופל פועל במסגרת עמדה סכיזואידית פרנואידית טבען של הגנותיו הוא טבע היוצא נגד הבנה, למרות ההצהרה הרשמית לפיה המטופל מבקש להבין יותר. כמובן, היבט נוסף של היציאה נגד הבנה הוא התקפה והרס אגרסיביים וצרי עין החותרים נגד הבנת האנליטיקאי והמטופל, אך המאמר הנוכחי לא יתמקד בהיבט זה.
לעומת זאת, הבנה במסגרת עמדה דיכאונית משמעה יכולת להתבונן מהצד בבעיה ולחפש הסברים שונים למשמעותה. פעילות מנטלית מסוג זה משמעה יכולת לקחת אחריות לדחפים האישיים, להתבונן בהם ולחקור אותם. במובן זה, מטופלים המתפקדים בעיקר מתוך עמדה דיכאונית הם טופלים שאינם מציבים בעיה טכנית עמוקה לעומת מטופלים המתפקדים במסגרת עמדה סכיזואידית פרנואידית.
מאפייני העמדה הסכיזואידית פרנואידית שביניהם יחסים עם חלקי אובייקט, חוויות אינטנסיביות של רודפנות, פיצול חלקים נרחבים מהעצמי והאובייקטים המופנמים, הם מאפיינים אשר על פניו יוצאים נגד עצם הרעיון של הבנה עצמית. אך בעיה זו מורכבת יותר מאחר ואפילו למנגנון פרימיטיבי כמו הזדהות השלכתית יש גם מטרה תקשורתית משמעותית. ביון הרחיב את רעיונותיה של קליין בהקשר זה והדגיש את משמעותה של ההזדהות ההשלכתית כתקשורת ראשונית יקרת ערך בין אם-תינוק ואנליטיקאי-מטופל. לכן Joseph מדגישה את משמעות ההזדהות ההשלכתית כחלק מהדיון בסוגיות הטכניות הנוגעות להבנה של מטופלים המתפקדים מתוך עמדה סכיזואידית פרנואידית.
כאשר מטופל מפעיל בעיקר הגנות ראשוניות אנו נתקלים בשתי בעיות טכניות מורכבות. הראשונה היא שבעוד שהמטופל מאמין כי הגיע כדי להבין את עצמו, הוא למעשה מגיע כדי להשתמש באנליטיקאי ובסיטואציה הטיפולית כדי לשמר את האיזון הנוכחי. הבעיה השניה היא שעלינו להקשיב לתקשורת המילולית לא רק ואפילו לא בעיקר דרך התכנים, אלא במונחים של האקטינג אאוט בהעברה. זאת, מאחר והגנות כמו הזדהות השלכתית, פיצול, הכחשה אומניפוטנטית מתקיימות לא רק בפנטזיה אלא גם בהעברה.
הבנה, אם כן, שייכת בעיקרה למטופלים המתפקדים במסגרת עמדה דיכאונית. גם כאשר מטופלים הפועלים במסגרת עמדה סכיזואידית פרנואידית מאמינים כי הגיעו לידי הבנה, כוחות אחרים באישיותם מתגברים והם מנסים, באופן בלתי מודע, לערב ולמשוך את האנליטיקאי אל הגנותיהם הפרימיטיביות. בהתאם, עם מטופלים מסוג זה קורה לא פעם שאנו חשים כי אנו מבינים את התוכן, את המשמעות הלא מודעת ואת התוכן הסימבולי רק כדי לגלות בסופו של דבר כי הפירושים שלנו נותרים ריקים או משעממים, והטיפול הופך להיות סוג של הסבר ולא סוג של חוויה. כל, למשל, Joseph מתארת כיצד מטופלים עשויים להביע הסכמה לפירושים של האנליטיקאי באופן גלוי, כאשר הקשבה זהירה לאסוציאציות שלהם חושפת את האופן בו הם שוללים את הצעת האנליטיקאי.
בקרב מטופלים אלו ההגנות הפרימיטיביות והאומניפוטנציה הם כה בוטים עד שפירוש המוציא אותם מאיזון מעורר בדרך כלל אגרסיביות. זאת, מאחר ואחת ממטרותיו של איזון זה הוא שלילת קנאה אגרסיבית. מטופלים רבים ינסו להרוס את הבנתם, יפתחו תגובה טיפולית שלילית, יכחידו את הידע שלהם ויביסו בקנאתם או ישללו את ערך דבריו של האנליטיקאי. אלו מקרים בהם המאבק של המטופל בהבנה גלוי לעין, אך בקרב מטופלים מפוצלים ותקועים יותר, הנגישים הרבה פחות, נראה כי המנגנון האחראי להבנה שהוא חלק מהאגו אינו נגיש עקב מנגנוני פיצול והזדהות השלכתית מוקדמים. אם איננו מוצאים את החלקים הנעדרים הנדרשים להבנה, הפירושים שלנו נותרים חסרי תועלת.
דוגמה לכך היא מטופל אשר הגיע לאנליזה עקב חוסר שביעות רצונה של אשתו מהקשר ביניהם, כאשר נראה היה כי סוג הטיפול שהוא מבקש הוא טיפול שיציע הסבר ביחס לעולם החיצוני ולא יחווה דרך ההעברה. בתגובה לפירושים הוא בדרך כלל הפך שקט וחסר הבעה, התקשה לזכור את דברי האנליטיקאית ועבר לנושא אחר או לחלופין- פשוט חזר על דבריה. בהמשך חל שיפור בחרדה ובהיאטמות שנראה היה כי הוא חווה בתגובה לפירושים, אך הרושם הכללי היה כי האנליטיקאית היא שמעוניינת בכך שישתמש בטיפול ובפירושים יותר ממנו, בדיוק כפי שנראה היה כי אשתו מוטרדת מהנישואים ורצתה שיפנה לטיפול הרבה יותר ממנו.
כל עוד איננו מודעים לדינמיקה זו אנו יכולים לפרש בלי סוף וללא ערך את דברי המטופל מבלי שדברינו יגיעו אליו, או לחלופין, כאשר דברינו גורמים לו לתחושת מצוקה, רודפנות או ריגוש. התקדמות אצל מטופלים אלו תתבטא לא רק בהעמקת והרחבת הרגשות אלא בהשתתפות חלק אגו נוסף, באופן חדש, בעבודה הטיפולית. למשל, המטופל שתואר קודם לכן היה חרד אך גם הפך לחי יותר במפגשים הטיפוליים באופן הדרגתי.
מטופלים אלו נראים כבלתי מסוגלים להבנה מאחר וחלק האגו המכוון להבנה והתקדמות מפוצל ומושלך לתוך האנליטיקאי בהעברה. בדומה, שפיות ואינטליגנציה עשויים להיות מושלכים אל האנליטיקאי בעוד המטופל מתנהג כטיפש וחסר יכולת להחזיק את הדברים יחד או להסיק מסקנות לגביהם. במקרים אלו כאשר האנליטיקאי לא מתייחס לחלק זה של ההעברה, דבריו יכולים להחוות כהתקפה. כך, למשל, מטופל שמספר על חברתו באופן שגורם לאנליטיקאי לראות אותה כסדיסטית באופן מופרע ביותר אך לא מראה שום סימן לכך שהוא עצמו מבין כך את הדברים, עשוי לחוש מותקף כאשר האנליטיקאי מתייחס לסדיזם של החברה ולא למה שקורה בהעברה. המטופל יחוש מותקף ויבנה בפנטזיה קשר סאדו-מזוכיסטי נוסף- הפעם עם האנליטיקאי.
בסיטואציות מסוג זה ניתן לראות הן את השלכת השפיות אל תוך האנליטיקאי והן את הנאיביות הגובלת בטיפשות הנשארת בתוך המטופל, אשר נראית חפה מפשע אך מגלמת למעשה תפקיד פרובוקטיבי ביותר- פרובוקטיביות בלית מודעת אותה האנליטיקאי חווה באופן מעורפל. מטרתו האמתית של המטופל אינה השגת הבנה, וחלק האגו שמעוניין בהבנה מושלך למעשה אל האנליטיקאי אשר הופך מזוהה עם חלק זה של העצמי ואז נהדף. אם האנליטיקאי אינו מודע למה שקורה בהעברה הוא עשוי להתפתות לדרבון המטופל לעבודה קשה יותר או להתפתות לדחוק במטופל לתזוזה באופן "סופר אגואי". למעשה, האנליטיקאי הוא בר מזל כאשר מזדמן לו לחוות את האימפוטנטיות ואת התשוקה לשינוי והתפתחות, מאחר והכלת חוויה זו מאפשרת לו לנסות להבין מדוע המטופל צריך לפצל חלק חיוני זה של האגו. ללא הבנה זו, הטיפול יתקע ויהווה שחזור של עברו של המטופל.
סוג זה של פיצול והזדהות השלכתית של חלקי אגו חיוניים אל תוך האנליטיקאי נפוץ גם בקרב מטופלים מזוכיסטיים או פרוורטיים מאוד בהתנהגותם או קווי אופיים. Joseph אינה דנה במטופלים אלו בהרחבה במסגרת המאמר הנוכחי, אך מציינת כי הם מאופיינים בפיצול עמוק במסגרתו המטופל נשלט בעיקר על ידי דחף המוות ופועל באופן הרסני ביותר לעצמו. דחף החיים הכולל תקווה, שפיות ורצון להתקדמות מושלכים אל תוך האנליטיקאי. באופן לא מודע, המטופל ינסה לערער את תקוות האנליטיקאי ולמשוך אותו לעבר ייאוש.
ה"ברכה" שבאפשרות לחוות את החוויות הנפשיות המושלכות אל המטופל מלוות גם ב"קללה", מאחר ועל האנליטיקאי להיות זהיר מאוד מפני אקטינג אאוט, אפילו מילולי או טונלי, של חווית נפשיות אלו ללא יכולת לדבר ולחקור אותן. חשוב לחקור באופן מפורט את טבע הפנטזיות, הרעיונות והאמונות של המטופל ואת תפיסותיו כלפינו ולא למהר לפרש אותן כהשלכות של המטופל או כביטויים היסטוריים. כך, באופן הדרגתי, ניתן לבחון כמה מרעיונות אלו אכן קשורים לתפיסות מציאותיות של האנליטיקאי, כמה מהן מהוות חלקים מושלכים של המטופלת וכן הלאה.
בחזרה לחודרנות, Joseph מציינת כי סוג זה של הזדהות השלכתית אשר מסייע לנו להבין את המטופלים הוא חמקמק ועדין, אך לפעמים מופיע דווקא באופן כה עוצמתי עד שהאנליטיקאי נגרר לידי אקטינג אאוט. עם מטופלים אלו אשר אינם מעוניינים בהבנה אך דורשים הבנה במונחים שלהם, האישיות והגוף-נפש נפגעים. מטופלים אלו עשויים להיות בעלי הבחנה דקה במקרים מסוימים ובעלי נקודות עיוורות לגמרי לגבי היבטים אחרים, אך במקרם רבים חשים כי הם יודעים בדיוק מה קורה ושהתיאוריות שלהם מדויקות לגמרי.
במקרים אלו מדובר בסוג יחסים חודרני במיוחד, כאשר המטופל משליך בפנטזיה הלא מודעת את נפשו ועיניו אל תוך האנליטיקאי ויודע בדיוק מה קורה. מאחר והוא חי חוויה כל כך אומניפוטנטית הוא אינו חווה תחושות של רצון לדעת וסקרנות. לצד זאת, מטופלים אלו יחושו כי הם עצמם יכולים להיות מטופלים או אנליטיקאים ומצליחים לא פעם לשכנע את סביבם הקרובה שהם אכן עשירים בתובנות.
לא קל לטפל במטופלים אלו עקב תחושת האומניפוטנטיות, השכנוע שלהם במה שהם יודעים והחודרנות שלהם, בהם הם נאחזים באופן עקבי ביותר. בעיה טכנית נוספת נובעת מכך שמטופלים אלו נראים לעתים כל כך נרקיסיסטיים, יהירים ומופרעים עד שהם כמעט מזמינים טיפול גרוע ויחס משפיל וכאשר הם מקבלים טיפול מסוג זה הם מצליחים לייצר דפוס סאדו-מזוכיסטי עם האנליטיקאי אשר מרחיק אותם עוד יותר מהאפשרות לתובנה.
המטופלים אשר חודרים בפנטזיה לגופינו, בתינו ונפשותינו יודעים הכל ואינם סקרנים. בפנטזיה, הם חיים בנפש שלנו ולכן יכולים להיות שווי נפש להפסקות בין הפגישות הטיפוליות. כאנליטיקאים, עלינו לזהות את האומניפוטנציה ולא לפרש את החומרים שהמטופל מביא כאילו היה מעוניין להבין אותם.
לסיכום, במאמר זה Joseph מבקשת לגעת בבעיות הטכניות המתעוררות עם מטופלים הלכודים במסגרת עמדה סכיזואידית פרנואידית בה יש קושי בהשגת הבנה כל עוד אנו ממוקדים בתוכן של דברי המטופל. במטרה להבין על האנליטיקאי להיות מכוונן ל"גל" של המטופל שהוא "גל" של מעשים ולא של מילים גם במקום בו אמורות להיות מילים. מטופלים אלו משתמשים בהזדהות השלכתית הן כשיטת תקשורת המתפקדת ברמה פרה-ורבלית והן לשימור האיזון שלהם במקרים בהם הם אינם מעוניינים או אדישים להבנה. כאשר אנו ניגשים אל מטופלים אלו מתוך הנחה שהם ממוקדים בהשגת תובנה, אנו למעשה מאבדים מגע עמם. בשורה התחתונה, כאשר אנו עובדים עם מטופלים המתפקדים בעיקר במסגרת עמדה סכיזואידית פרנואידית עלינו להקשיב להם דרך מסגרת התייחסות זו ולהיות ערים ורגישים למקומות בהם פסאודו סקרנות ותובנה מכסים על חוסר רצון מהותי להבין.
On understanding and not understanding: Some technical issues. Joseph, Betty. The International Journal of Psychoanalysis, Vol 64(3), 1983, 291-298.
