צוות בטיפולנט
מטופל מגיע לקליניקה על מנת לבחון קשר זוגי משמעותי בחייו, ולהגיע להחלטה האם הוא מתאים לו או לא. הטיפול נסוב סביב הקשר הזוגי, אך אט אט המטפל חש שהמטופל עוסק באופן מוגזם בלבטיו באשר לקשר. לאורך תקופה ארוכה המטופל והמטפל עושים שוב ושוב עבודה סביב הקשר, אך בכל פעם, המטופל חוזר לנקודת ההתחלה, ללבטים, לדברים שמפריעים לו אותם הוא לא מסוגל לשחרר, לבחינה הבלתי-פוסקת האם הזוגיות מתאימה. המטופל לא מסוגל להניח לרגע לבדיקות האם הקשר מתאים לו, וכך לא חווה את הקשר, אלא בעיקר את בדיקותיו וחששותיו. אם המצב הזה נשמע לכם מוכר, חשוב שתקראו את הראיון הבא עם ד"ר דני דרבי.
לפני עשור ד"ר דני דרבי טיפל במספר מטופלים כמו זה המתואר לעיל. בשלב מסוים הוא שם לב שעיקר השיח איתם היה ההתלבטות על הקשר הזוגי שלהם והניסיון להגיע לתחושה של וודאות. הוא החל לשים לב שיש דפוס קבוע ורפיטטיבי המאפיין את השיח שלו עם מטופלים אלה. בשלב מסוים, עלתה בו המחשבה כי דפוס ההתנהלות של מטופלים אלו דומה מאוד לדפוס ההתנהלות של OCD. יום אחד במהלך כנס, דרבי נפגש במקרה עם פרופ' גיא דורון, וסיפר לו על הדפוס ששם לב אליו במטופלים אלו ועל התחושה שהתנהלות זו דומה ל-OCD. דורון סיפר שגם הוא נתקל בדפוס דומה במטופלים שלו והשניים החליטו לחפש מחקרים בתחום, אך במהרה גילו, להפתעתם, שאין מחקרים בנושא. הם החלו לחפש עדויות להתנהלות דמוית הOCD- סביב זוגיות גם מחוץ לחדרי הטיפול שלהם, ומצאו עדויות כאלו בפורומים העוסקים ב-OCD. המעניין הוא שדווקא הסובלים מההפרעה הצליחו לשים את האצבע על התופעה ולשיים אותה – באותם הפורומים כינו את הקושי בשם ROCD, וכך ניתן לומר שההפרעה האובססיבית קומפולסיבית של יחסים - Relationship Obsessive Compulsive Disorder – ROCD צמחה והוגדרה על ידי אלו הסובלים ממנה.
דני דרבי: "ROCD היא תת-סוג של OCD, כלומר כל המאפיינים של OCD קיימים, רק שנוספים רגישויות עצמי, אמונות ומאפיינים הייחודיים להקשר הזוגי. מדובר בהפרעה במסגרתה האדם חווה מחשבות חודרניות באשר למידת ההתאמה של קשר משמעותי בחייו, בדרך כלל קשר זוגי. העיסוק יכול לסוב סביב שאלות כמו 'האם הקשר הוא נכון?' 'האם אני אוהב את בת הזוג שלי?' 'האם היא אוהבת אותי?' וכן בעיסוק כפייתי בתכונות פנימיות וחיצוניות של בן או בת הזוג, לדוגמא האם הוא חכם או מצחיק מספיק או היתפסות למאפיין חיצוני כלשהו, כמו האם היא יפה מספיק.
המחשבות הפולשניות הללו (אובססיות) מעוררות מצוקה רבה, ומתוך כך, האדם מנסה לעשות משהו תוך-נפשי או חיצוני (קומפולסיה) על מנת להפחית את המצוקה ולהירגע. בהפרעה אובססיבית קומפולסיבית הקשורה לזיהום, למשל, הקומפולסיות יסבו סביב ניקיון, ותהיה למשל שטיפה חוזרת ונשנית של הידיים. אבל בהפרעה אובססיבית קומפולסיבית ביחסים, הקומפולסיות הן יותר מגוונות, והאדם מנסה להגיע בעזרתן להכרעה האם הקשר הוא נכון עבורו או לא."
"בניסיון לקבל תשובה, האדם משתמש בשתי אסטרטגיות מרכזיות: התלבטות ובדיקות. אצל אנשים שאינם סובלים מ-ROCD, התלבטות יכולה להוביל להחלטה, אך אנשים אובססיביים עלולים לשקוע בלבטים, דבר שלאורך זמן רק ירחיק אותם מהאפשרות לקבל החלטה על הקשר. התלבטות היא לא אסטרטגיה יעילה להגיע לתחושה של וודאות לכאן או לכאן באשר לקשר" אומר דרבי, ולכן השאלה נותרת בעינה. "באשר לבדיקות – הסובלים מROCD- בודקים שוב ושוב מה הם מרגישים, אך באופן פרדוקסלי, כשאדם בודק שוב ושוב איך הוא מרגיש, הביטחון בתחושה יורד, וקשה יותר לדעת מה הוא מרגיש, למשל במחקר שנערך באוניברסיטת תל אביב, מצאו ששאלת שאלה בנוגע למידת הקרבה שמרגישים כלפי בן שיח הורידה את מידת הקרבה שחשו הנבדקים (בהשוואה לשאלה האם שמו לב לשינוי בטמפרטורת החדר)."
"חשוב לציין", הוסיף ד"ר דרבי, "שעל מנת להגדיר את המצב כהפרעה, העיסוק בהתלבטות באשר לקשר צריך לתפוס זמן משמעותי – יותר משעה ביום, ולחלופין או במקביל להוביל לפגיעה משמעותית בתפקוד החברתי, התעסוקתי או הזוגי ונמשך מעל לחודש."
לשאלה מתי פורצת ההפרעה, עונה ד"ר דרבי כי: "לרוב אנשים עם ROCD סובלים מהתלבטויות מייסרות לגבי קשרים לאורך חייהם הבוגרים, כאשר אצל רוב האנשים יהיו פיקים (SPIKES), סביב מעבר שלב, למשל ההחלטה האם לעבור לגור יחד, האם להתחתן, האם לעשות ילדים. זה דפוס כללי, עם החרפות סביב תקופות של מעברים או לחץ.
לחילופין, ישנם אנשים הסובלים מ-ROCD שמלכתחילה אינם נכנסים לקשרים (ישנן כמובן סיבות נוספות). בקליניקה, הם יספרו כי הם יוצאים שוב ושוב לדייטים ראשונים, אך שוללים אפשרות לקשר בכל פעם על משהו, שלעיתים קרובות הוא שולי, הקשור במראה, תכונה או תחושה; בשורה התחתונה לא פעם יגידו "זה לא הרגיש נכון" – מאפיין נוסף השכיח ב OCD. מתוך כך, הם לא מצליחים להיכנס לקשרים רומנטיים בכלל, מבלי שיש להם בהכרח פחד מאינטימיות. במילים אחרות, בעקבות האובססיה, הקומפולסיה שעולה על רקע ההתלבטות האם האדם השני מתאים, היא סיום הקשר עוד לפני שהוא מתחיל. בטיפול, כאשר ילמדו לנהל את ה OCD, יוכלו להתקרב ולהיכנס לקשר.
ניכר כי אדם עם ROCD ייטה לשחזר את הדפוס האובססיבי-קומפולסיבי עם בני זוג שונים. לעיתים תוכן ההתלבטות יהיה זהה, ולעיתים ישתנה (למשל עיסוק באינטיליגנציה של בן זוג אחד ובמראה של בן זוג אחר).
ד"ר דרבי מספר כי "ROCD ניתן לראות לא רק בהקשר של זוגיות, אלא גם אצל הורים שמתעסקים בתכונות, במראה החיצוני של ילדיהם, בקשר עם הילד או בשאלה האם הם הורים טובים מספיק באופן אובססיבי (דורון, דרבי, שפסנוול 2017)."
"כאשר אדם מגיע לטיפול ומעלה שאלה לגבי קשר זוגי, לעיתים קרובות השאלה הזו תקבל מקום רב בטיפול. בטיפולים רבים – אפשר להתלבט, לחשוב שוב ושוב, מזוויות שונות, לאורך זמן וכן הלאה. במידה ומדובר באדם שחווה התלבטות נורמטיבית – המקום הזה הוא חשוב ויכול להצמיח את המטופל, אך כאשר מדובר בתהליך אובססיבי-קומפולסיבי, מתן מרחב וההתעסקות בהתלבטות לגבי הזוגיות בטיפול, עלולים להזיק שכן הם מחזקים את התהליך האובססיבי – הטיפול, כמו שטיפת הידיים, יכול להפוך לחלק מהבעיה.
קיימת היום ספרות הולכת וגדלה על אקומדציה (אפשור או תיחזוק הבעיה), המתייחסת לתפקידם של בני זוג ומשפחות בתיחזוק של OCD. בדומה לכך, גם בטיפול מתרחשים תהליכים שיכולים לשמש כאקומדציה. חשוב שהמטפל לא יהפוך לחלק מהבעיה על ידי סיפוק מרחב אינסופי להתלבטות, מתן אישורים והרגעות. אם שמים לב שהמטופל לא מצליח להניח לשאלת הזוגיות או הבן זוג, שההתלבטות גובה ממנו מחירים כבדים, שהוא אינו מצליח לקבל החלטה ושגם אחרי שעושים עבודה בטיפול על נושא מסוים המטופל חוזר אחורה שוב ושוב לאותה התלבטות כאילו לא הייתה התקדמות – חשוב לבחון האם מדובר ב-ROCD ואם כן – לא לתת יד לתהליך האובססיבי-קומפולסיבי.
קרדינאלי להבין שהתכנים ב-ROCD, כמו תכנים אחרים של OCD, אינם הבעיה האמיתית של המטופל, אלא האופן בו הוא חושב ופועל – שאלות הם דבר לגיטימי בקשר, אך התלבטות ובדיקות חוזרות לרוב לא נותנות את התשובה. אנשים הסובלים מ-OCD אינם מצליחים לשאת מחשבות של ספק – וכשעולה מחשבה שלילית על הקשר, הם מקנים לה משמעות וחשיבות. המחשבה יוצרת אצלם מצוקה גדולה, ולכך הם מגיבים בקומפולסיות הדורשות זמן רב בכל יום."
המסר העיקרי – להפסיק את הבדיקות ולהתחיל לחיות את הקשר: המסר העיקרי בטיפול, לפי ד"ר דרבי, הוא כי "כאשר האדם הסובל מ-ROCD יוותר, לכל הפחות לתקופה ארוכה, על העיסוק בקומפולסיות – ההתלבטויות והבדיקות – הוא יוכל להנכיח את החוויה שלו בקשר, לחיות את הקשר ואז לקבל החלטות. כל עוד המטופל עושה הרבה טקסים, כלומר בודק שוב ושוב איך הוא מרגיש (ניטור פנימי) ובוחן את בן או בת הזוג (השוואות לאחרים ומניפולציות למשל), הוא לא יוכל לדעת איך הוא מרגיש, שכן הבדיקות באופן פרדוקסלי מרחיקות אותו מהתחושות שלו. לכן, ההחלטה בטיפול תהיה למשל – 'כעת אנו מסכימים לכך שאתה לא מבצע החלטה בקשר לזוגיות במהלך חצי השנה הקרובה'. הרעיון כאן הוא שכאשר אדם ירצה להתלבט על מנת להרגיע את חוסר הנוחות שמתעורר בעקבות האובססיה, הוא יוכל להניח להתלבטות כי כעת זה לא הזמן שהוא אמור לענות על השאלה הזו. יאמר לעצמו שבעצם הוא לא אמור להחליט כרגע, ולכן אין טעם בקומפולסיית ההתלבטות או הבדיקה. לאחר שהמטופל מבין את הראציונאל, המוקד הטיפולי עובר להפחתת הקומפולסיות שלרוב כוללות התלבטות, ניטור של מצבים פנימיים, וחיפוש אחר אישורים והרגעות. הפחתת הקומפולסיות מאפשרת בסופו של דבר לחוות את הקשר על יתרונותיו וחסרונותיו."
הפסקת האקומדציה: כ"חלק מקומפולסיות ההתלבטות והבדיקה, לעיתים קרובות המטופל יתלבט יחד עם האנשים בסביבתו ויבקש מהם אישורים והרגעות לגבי הקשר. מתוך כך, בטיפול תעשה עבודה על איתור האנשים בסביבת המטופל ש'מתחזקים' את ה-ROCD". ד"ר דרבי מספר כי "לעיתים קרובות אנו מזמינים את בני המשפחה והחברים לטיפול על מנת להנחות אותם שלא לתת אישורים, לא לאפשר למטופל להתלבט יחד איתם וכן הלאה... גם אנחנו, כמטפלים, צריכים לשים לב שלא לאפשר אקומדציה של ההתלבטות של המטופל – לא לקבל מגילות התלבטות במייל ולא לאפשר עיסוק בהתלבטות בטיפול, או לתחום אותה בזמן מאוד קצוב. המטרה בכך היא שהמטופל ילמד לשאת את הספקות שיש לגבי זוגיות."
התמודדות עם אמונות תומכות: "הטיפול צריך לעסוק גם באמונות תומכות, שה-ROCD מתבסס עליהן. אנשים עם ROCD נוטים לחשיבה קיצונית ודיכוטומית". כך למשל, מספר ד"ר דרבי – "רוב האנשים המתמודדים עם ROCD מחזיקים באמונות מאוד קיצוניות לגבי קשרים – הם מאמינים שבזוגיות טובה הן ירגישו נפלא כל הזמן, מאוהבים כל הזמן. הם חושבים למשל 'אם יש לי ספקות – זה אומר שהקשר לא מתאים'. אלו הן אמונות שיש לעבוד עליהן בטיפול.
התמודדות עם פחד מחרטה: "פחד מחרטה הוא אלמנט נוסף שעליו עובדים לעיתים קרובות בטיפול ב-ROCD, אצל רובנו, כאשר אנו עושים בחירה, קורה תהליך של אישוש הבחירה על ידי כך שאנו מעלים את הערך של הבחירה שלנו ומורידים את הערך של האפשרויות האחרות. אצל הסובלים מ-ROCD מתרחש לא פעם תהליך הפוך – הבחירה שלהם מאבדת מערכה, וכך מה ששלהם הופך להיות בעל שווי פחות מהאפשרויות האחרות שוויתרו עליהן. כשל זה בתהליכים של דיסוננס מוביל לכך שהסובלים ממנו אינם מצליחים להחליט או שההחלטה גורמת להם לסבל רב. הם חוששים שהם יתחרטו בעתיד ולא יוכלו לשאת את החרטה ושהבחירה הזוגית שלהם תהיה טעות חייהם. במצב כזה, אנו עושים חשיפות לתסריטים של בחירה. התסריט צריך להיות ייחודי לקטסטרופה הספציפית אותה מדמיין המטופל – מה יקרה אם יבחר באפשרות של הפרידה ומה יקרה אם יבחר באפשרות להישאר בקשר. בחשיפה לא מנסים להחליט, אלא להגיע לכך שהמטופל ייחווה את האפשרות הנוראית מכל, יחוש את הרגשות שהיא מעוררת בו, וישרוד אותה. זו עבודה של חשיפה ומניעת תגובה (ERP). בהמשך, לאחר סיום החשיפות, כאשר עוברים על התסריט הוא לרוב לא יעורר כבר רגשות עזים כל כך יותר, ולמטופל יהיה יותר קל לא לבצע את הקומפולסיות."
למידת התמודדות עם אי וודאות: "בטיפול המטופלים לומדים לשאת אי-וודאות. הם מגלים שאף אחד לא יודע בוודאות האם בן או בת הזוג שלו הם ה"נכונים" עבורו והאם הקשר ימשך תמיד."
התאבלות: שיקוף התשובה, כשיש כזו – "לרוב המטופל בעצם יודע שבן או בת הזוג שלו אינם עונים לכל הדברים שהיה רוצה בבן או בת זוג – הם פחות חכמים, פחות מצחיקים, פחות מהירים או פחות יפים ממה שהיו רוצים, אך הוא ממשיך לבדוק ולבחון. במקרים אלו המטפל משקף למטופל שהוא ממשיך לבדוק על אף שהוא כבר יודע את התשובה, למשל, שבת הזוג שלו, לא מספיק מצחיקה לדעתו, אבל כעת נשאלת השאלה האם זה משהו שהוא יכול לחיות עמו, שעדיין מתאים לו, או שלא. שיקוף זה יכול לסייע בהפחתת הבדיקות שכן הוא מעביר את המשקל מהבדיקות לשאלה האם ניתן לחיות עם האכזבה או לא ומחבר את המטופל לתהליכי אבל טבעיים שיש בבחירה שאינה מושלמת."
התייחסות לאמונות זוגיות ולצורך שלא קבל מענה: "בטיפול ישנה גם התייחסות לעברו של המטופל, לקשרים הראשוניים שלו ולמודלים הזוגיים שראה בבית - יחד עם המטופל בוחנים מה היו המסרים שקיבל בביתו לגבי זוגיות: מה היה חשוב בעיני הוריו בזוגיות, מה מערכת האמונות הזוגיות שהמטופל ינק ממנה. כמו כן, ניתן לעבוד דרך זיכרונות ילדות ולנסות להבין דרכם מהי תפיסת הזוגיות שהמטופל חווה בבית. לעיתים קרובות הסובלים מ-ROCD מספרים שהיחסים של הוריהם היו גרועים. לחילופין, לעיתים אחד ההורים היה מאוד משפיל או פוגעני. לאחר מכן, מבררים מה היה הצורך של המטופל שלא קיבל מענה בבית ילדותו. תוך שימוש בכלים של imagery rescripting הנפוצים בסכמה תרפיה, אנו עושים עבודת דמיון תוך אפשור תיקון בדמיון של חוויות הילדות. הניסיון הקליני והמחקרי מראה כי תיקון בדמיון של חווית ילדות יכול להוביל לירידה סימפטומטית גם כהתערבות בודדת בהפרעות שונות ויכול להשפיע על ההתנהלות של המטופל בהווה ובעתיד."
לא מצפים לתיקון פלאי: "אנשים רבים, מטופלים עם ROCD כמו גם מטפלים, טועים באמונה כי אם למטופל יש ROCD ונטפל בהפרעה, הוא יישאר בקשר והקשר יהיה נפלא, אך כמובן שאין דבר שמבטיח שהקשר מתאים ונכון. מטרת הטיפול היא להפסיק את התהליכים האובססיביים, דבר שיאפשר למטופל לקבל החלטה שיוכל לחיות איתה."
"כיום הסטטיסטיקה מצביעה על כך ש-3% מהאוכלוסייה סובלים מ-OCD", מתאר ד"ר דרבי, "אך יש מופעים רבים של ההפרעה שלא סופרים כ-OCD לדעתנו. הפרעה אובססיבית קומפולסיבית של יחסים היא אחת הדוגמאות לכך. במצב כזה, למרות שיש טיפול יעיל, אנשים רבים אינם מקבלים את האבחנה ואת הטיפול שהיה יכול לסייע להם. מתוך כך, לזיהוי ההפרעה יש חשיבות עליונה ב-ROCD.
למידע נוסף על ROCD, מאמרים מקצועיים נוספים, כלי הערכה ועוד – ניתן להיכנס לאתר ROCD.NET
ד"ר דני דרבי הוא פסיכולוג קליני וד"ר למיניות האדם, כיום הוא מכהן כיו"ר משותף באיט"ה, וכמנהל הקליני של מרכז קוגנטיקה. יחד עם פרופסור גיא דורון הקים את היחידה לחקר טורדנות כפייתית ביחסים. מקורות
Doron, G., & Derby, D. (in press). Assessment and treatment of relationship-related OCD symptoms (ROCD): A modular approach. In J. S. Abramowitz, D. McKay, & E. A. Storch (Eds.), Handbook of obsessive-compulsive disorder across the lifespan. Hoboken, NJ: Wiley.
Doron, G., Derby, D., & Szepsenwol, O. (2017). “I can’t stop thinking about my child's flaws”: An investigation of parental preoccupation with their children's perceived flaws. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders.
Shapira, O., Gundar-Goshen, A., Liberman, N., & Dar, R. (2013). An ironic effect of monitoring closeness. Cognition & emotion, 27(8), 1495
