ד"ר חיים וינברג
מאמר זה מבוסס על הספר Weinberg, H. & Rolnick A. (eds.) (2020) Theory and practice of online therapy: Internet-delivered interventions for individuals, families, groups, and organizations. New York: Routledge. גירסה של המאמר פורסמה בניוזלטר של האגודה האמריקאית לטיפול קבוצתי AGPA בחורף 2020 ומוגשת בגרסה הנוכחית מתוך רצון לתת מענה לאתגרים טיפוליים בתקופת משבר הקורונה. המשבר חייב מטפלים ומטפלות רבים לעבור במהירות מפגישות פנים-אל-פנים (פא"פ) בקליניקה או במרפאה, למפגשים אונליין דרך האינטרנט, לעיתים קרובות ללא הכנה מספקת וללא ידע מתאים על ההבדלים בין טיפול פא"פ לבין טיפול מקוון. במובנים מסוימים, נראה שהעתיד כבר כאן עוד לפני שהתכוננו אליו לגמרי. לצד זאת, מטפלים רבים השתמשו עוד לפני המשבר הנוכחי באפליקציות וידיאו (סקייפ, זום ואחרות) על מנת לטפל ביחידים, בזוגות ובקבוצות, כך שסללו את הדרך לבאים בעקבותיהם. המעבר מהספה למסך (מהמעגל למסך כשמדובר בקבוצה), דורש ידע והכשרה חדשים, ומשנה את צורת החשיבה שלנו על טיפול, על העצמי, על מערכות יחסים, על אינטימיות ועל קשרים אנושיים בכלל. המאמר הנוכחי מתמקד במכשולים העיקריים הקיימים כאשר אנו עובדים באופן מקוון עם מטופלים, במיוחד בתקשורת וידיאו ובמיוחד עם קבוצות.
במסגרת מאמר זה, אבקש להציג את הטענה כי טיפול מקוון אינו זהה לטיפול פא"פ, אך אין זה אומר שאנחנו לא יכולים לעזור למטופלים שלנו ברשת. אמנם, אין עדיין מספיק מחקרים בנושא (במיוחד בתחום הקבוצתי אונליין), אך הכיוון המסתמן הוא שאנו יכולים להגיע לתוצאות טובות גם בטיפול מקוון. למשל, מחקר מ-2012 מצא תוצאות טיפוליות חיוביות של טיפול קבוצתי מקוון (Dunstan & Tooth, 2012), כאשר עד כה, רוב המחקרים הקבוצתיים אונליין מודדים את יעילות הטיפול המקוון בקבוצות CBT. למעשה, השאלה האם טיפול אונליין זהה או שונה מאשר טיפול פא"פ, קשורה לדילמה עד כמה אנחנו רוצים לכפות דמיון זה על הסטינג. כדוגמה ניתן לחשוב על סוגיית הישיבה. בשיחת וידיאו אנו רואים בדרך כלל רק את חצי הגוף העליון של המטופל, או לפעמים רק הפנים. אם אנו רוצים שהמצב ישקף אותה "מציאות" שיש לנו בקליניקה, עלינו לשבת בכורסה, רחוק מהמחשב, כך שהמטופל יראה את גופנו המלא ואף אפשר לדרוש מן האנליזנד לשכב על הספה מול המחשב. עם זאת, ברור כי מדובר בהצעה מגוחכת, והמעבר לרשת מצריך גמישות. אם כן, במאמר זה ארצה להתמקד בארבעה מכשולים עיקריים אותם עלינו לקחת בחשבון כאשר אנו מעבירים את הטיפול למסך ואדון באופן בו ניתן להתגבר עליהם. ביניהם, היבטים אתיים וחוקיים, אובדן השליטה על הסטינג, הסביבה חסרת הגוף, שאלת הנוכחות וההתעלמות מהרקע.
בראש ובראשונה עלינו להתחשב בהיבטים אתיים וחוקיים העולים מן הסוגיה של טיפול ברשת. האינטרנט מהווה מרחב הרבה יותר פרוץ וחסר גבולות מהקליניקה שלנו. על המטפל לקחת זאת בחשבון ולא להקל ראש בשאלות של פרטיות, חסיון, ושמירה על מידע של מטופלים. אף על פי כי המעבר המהיר לטיפול מקוון הוא צו השעה, חשוב לזכור כי בתחום הסייבר הגבולות רופפים ולכן עלינו לנקוט אמצעים לשמירה על סודיות בתקשורת מקוונת. טופס ההסכמה המודעת (INFORMED CONSENT), יהיה שונה מטופס כזה בטיפול פא"פ. למשל, הטופס עבור טיפול אונליין צריך לכלול את הסיכונים שהמטופל או חברי הקבוצה עלולים להיתקל בהם בעת הצטרפות לטיפול או לקבוצה מקוונת. באם הנושא אינו ברור לכם, המטפלים, יש לפנות אל גורמים מוסמכים רלוונטיים אשר יוכלו לתת לכם מענה מתאים וייעוץ מקצועי, משפטי או ביטוחי. כמו כן, ניתן ומומלץ להתייעץ עם מטפלים המנוסים במתן טיפול אינטרנטי או לפנות להדרכה טיפולית בנושא.
ο מהספה למסך: האם נחוצה תיאוריה חדשה?
ο על מעמדו של הטיפול הקבוצתי: ראיון עם ד"ר חיים וינברג
ο על סטינג וגמישות: עשרת הכללים (הדיברות?) לטיפול מרחוק
הסטינג הינו היבט מכריע בטיפול הדינמי ומאמרים רבים ואף ספרים שלמים נכתבו על כך (למשל, לאור, 2007). בדרך כלל, למטפל יש שליטה על הסטינג: הוא מעצב את חדר הטיפול, בוחר את הרהיטים והתמונות בקליניקה, כשמדובר בקבוצה הוא מסדר את הכיסאות במעגל (באופן אידיאלי אותם כסאות), שם קופסת טישו באמצע המעגל, מכין מוזיקה רגועה בחדר ההמתנה וכיוצא בזה. פוקס (1964), אבי האנליזה הקבוצתית, השתמש במונח "ניהול דינמי" על מנת לבטא את הרעיון כי להיבט האדמיניסטרטיבי של הקבוצה יש תמיד משמעות דינמית (למשל, כסאות שונים מבחינת הנוחות או הגודל שלהם יכולים לקבל משמעות היררכית בקבוצה). כאשר אנחנו דואגים לסביבה מתאימה, אנו מעבירים את המסר שאנחנו קשובים לצרכי המטופלים שלנו. במילים אחרות, הדבר יוצר סביבה מחזיקה HOLDING ENVIRONMENT. לעומת זאת, כאשר אנחנו עוברים למסך, איננו יכולים יותר לדאוג לסביבה המתאימה עבור המטופל והקבוצה, מכיוון שאיננו שולטים בעיצוב החדרים השונים מהם מתחברים המטופלים או חברי הקבוצה. איננו יכולים אפילו להבטיח שאף אחד לא מאזין לשיחת הקבוצה בביתם של החברים השונים. הסביבה המחזיקה, אשר כל כך נחוצה ליצירת בטחון וקביעות בטיפול הדינמי, פשוט נעלמת.
נשאלת השאלה כיצד ניתן לפצות על כך בטיפול המקוון ודומה כי הפיתרון הפשוט הוא להנחות את המטופל או את חבר הקבוצה כיצד להכין עבור עצמו סביבה מחזיקה. ניתן לעשות זאת על ידי הוספת פריטים להסכם הקבוצתי הרגיל שלנו בקליניקה, לדוגמא: "יש להתחבר מחדר שקט, ללא הפרעות, ולהבטיח את הפרטיות שלך, כך שאיש לא יימצא בחדר או ישמע את השיחה". כאמור, אם בימים כסדרם נפגש עם כל אחד מחברי הקבוצה לפני התחלת הקבוצה על מנת ליצור ברית טיפולית, לנפות את המשתתפים הלא מתאימים ולהכין את המשתתפים המתאימים לקבוצה, נמשיך לעשות זאת באופן מקוון. כך, ניתן להשתמש בפגישה הראשונית כדי להבהיר את אחריותו של המשתתף לסביבה בטוחה. תוצאה אפשרית אחת של העברת כובד האחריות לסביבה המחזיקה על כתפי הלקוח, עשויה להיות הישענות מוגברת על מנגנוני התמודדות "של מבוגרים" והפחתה במידת הרגרסיה של חברי הקבוצה (נשא זה נדון באופן מפורט בפרק של גילי אגר המופיע בספרנו המוזכר לעיל). תופעה זו, יכולה להוות יתרון או חיסרון, תלוי בנקודת המבט של המטפל ובמטופל הספציפי עליו אנו חושבים.
האינטראקציה בין גוף לגוף חשובה בכל קשר קרוב, וכמובן באופן טבעי היא חשובה גם עבור הקשר הטיפולי. הגישה הנוירו-ביולוגית הבין-אישית (IPNB) טוענת שאנחנו מווסתים זה את זה דרך אינטראקציות גופנו: המבט החם של המטפל הקבוצתי, הטון המרגיע של המנחה ורבים מההיבטים אחרים של גופו, עוזרים לחברי הקבוצה להרגיש מוחזקים ולווסת את רגשותיהם. תיאורטיקנים רבים כמו שור (2003), סיגל (1999), פורג'ס (2011), וואלין (2007), איאקובוני (2008) ואחרים נוספים, מדגישים את חשיבות הגוף בקשר אנושי וטיפולי. הם מדברים על תקשורת המיספרה ימנית להמיספרה ימנית ועל ההשפעה הלא מודעת שיש לגופנו זה על זה. ביחס לכך, עלינו לזכור כי מנגנוני שינוי של רגש, התייחסות וויסות הם מרכזיים בפסיכותרפיה קבוצתית. חלק גדול מהם יכולים ללכת לאיבוד כשאנחנו עוברים לאינטרנט: למשל, אנו מאבדים את הקשר של עין בעין ומתקשים "לראות לך בעיניים", וכך בקבוצה, המנחה לא יוכל להעביר את עיניו מחבר קבוצה אחד לשני כדי לאותת שהוא רואה אותם. אנחנו מאבדים את הריח, את הפרומונים שמשפיעים על האינטימיות והקשר הקרוב. יחסי מסך, SCREEN RELATIONS, כפי שראסל (2015) קוראת להם, מצמצמים את הקשר האנושי משלושה ממדים לשני ממדים ודומה כי משהו בקשר הולך לאיבוד. אביא דוגמה קצרה מן הקליניקה על מנת להמחיש את הנושא: במשך שנים הנחיתי קבוצות עם קו-מנחה ולמדנו לסמוך זה על זו. כאשר היא היתה מאותת לי בעיניה שעליי לשים לב למשהו, הייתי נדרך ונזהר לשים לב שמשהו קורה. כשעברנו לטיפול קבוצתי אונליין חיפשתי את העינים שלה במסך ופתאום לא יכולתי לדעת אם היא מסתכלת בכיוון שלי או מניחה את מבטה על חבר קבוצה אחר. איבדתי תקשורת חשובה בין מנחים אשר סייעה להנחיה חלקה וטובה יותר.
כיצד, אם כן, מווסתים את חברי הקבוצה (וכיצד חברים בקבוצה מווסתים האחד את השני) ברשת? עלינו לזכור כי חלק אחד מגופנו נראה בצורה ברורה יותר באופן מקוון: הפנים. אנחנו יכולים לראות ולזהות הבעות פנים טוב יותר באופן מקוון מאשר בטיפול בקליניקה, מכיוון שעל המסך אנו רואים את הפנים מקרוב. אם אנו מאמנים את עצמנו להיות רגישים להבעות פנים, נוכל לקבל מידע נוסף על חברי הקבוצה דרך הבעות פניהם יותר מאשר בקליניקה. אבל, כמובן, זה לא מספיק. עלינו לזכור כי בניגוד לאמונה הרווחת, הגוף אינו נעדר ביחסים מקוונים. אנו עדיין חשים ומרגישים את גופנו, וחברי הקבוצה עדיין חשים את גופם שלהם. מה שהולך לאיבוד ומה שחסר זו התקשורת בין גוף לגוף. בפרק נוסף מתוך הספר על טיפול אונליין (2020), Ogden ו-Goldstein מציעות להיות פעילים יותר בטיפול מקוון ולבקש מהמטופל או מחברי הקבוצה לדווח על תחושות גופם. ניתן אף להציע כי ינועו בחדר (יתרחקו מהמסך או יתקרבו אליו) בהתאם לנסיבות ולצרכים המשתנים שלהם. שתיהן מגיעות מהגישה הסנסורימוטורית SENSORIMOTOR המתמקדת בגוף ותחושותיו, ולכן מפתיע לראות כי הן תומכות בטיפול מקוון, שהרי היה ניתן להגיד כי הגוף ותחושותיו לכאורה חסרים במרחב זה. הן מציעות דרכים יצירתיות רבות להתגבר על היעדר האינטראקציה גוף לגוף בטיפול מקוון. כאמור, הדבר דורש השתתפות פעילה יותר של המטפל מאשר בטיפול דינמי בקליניקה והוראות "הפעלה" שינתנו על ידי המטפל. למעשה, כאשר אנחנו מנחים קבוצה אונליין, תמיד יהיה עלינו לאמץ גישה יותר פעילה (במיוחד בשלבים הראשונים של הקבוצה), גם אם לא מדובר בגישה הסנסורימוטורית.
הנוכחות תוארה כאחת המתנות הטיפוליות החשובות ביותר שהמטפל יכול להציע ללקוח (Geller & Greenberg, 2002). נוכחות טיפולית מוגדרת כמצב בו העצמי של המטפל כולו נמצא במעורבות עם המטופל. הכוונה בכך, היא להיות נוכח באופן מלא בהווה עם המטופל ועבורו, עם מעט מאוד עצמי מכוון מטרה של המטפל. מדובר בסוג של ביטול העצמי של המטפל באופן זמני (Craig, 1986). נוכחות המטפל מתוארת כמצב אולטימטיבי של קבלת המטופל מרגע לרגע ושל יצירת קשר התייחסותי עמוק. נוכחות כרוכה בהוויה (BEING) ולא בעשיה (DOING). מסיבות רבות, הרבה יותר קשה להישאר נוכח ברשת. ישנן יותר מדי הסחות דעת, והמסך עשוי להקטין ולדלל את נוכחות המטפל. עם זאת, בדיוק כמו שמנחים מסוימים בתכניות טלוויזיה יכולים "לעבור מסך" ולהעביר את נוכחותם דרך האתר, גם מטפלים אינדיבידואלים וקבוצתיים יכולים ללמוד לעשות זאת.
באופן אשר עשוי להישמע פרדוקסלי, אחת הדרכים להגביר את הנוכחות היא להשתמש יותר בעצמי של המטפל. חשיפה עצמית מתאימה של המטפל מועילה ליצירת נוכחות. הסוג המתאים של חשיפה עצמית ושל שקיפות הוא זה המתייחס ל'כאן-ועכשיו', ולא ל'שם ואז'. כלומר, לרגשות המטפל כלפי חברי הקבוצה והקבוצה בכללותה, ולא להיסטוריה האישית של המטפל. בנוסף, תשומת לב מקרוב להבעות הפנים של חברי הקבוצה (וכאמור, קל יותר לעשות זאת אונליין מאשר בקבוצה פא"פ), יכולה לעזור לנו לזהות תסכול וחוסר שביעות רצון אשר אינם מבוטאים, במיוחד כלפי ההתערבויות של המטפל הקבוצתי. דרך נוספת להגדיל את נוכחות המטפל היא לקיחת אחריות על טעויות ועל כישלונות אמפתיים. בנוסף, שימוש מוגבר בדמיון גם הוא מעצים את נוכחות המטפל. באחת מן הקבוצות בה משתתפים ציינו כי בקבוצת אונליין המשתתפים לא יושבים במעגל (אלא נראים בריבועים על המסך זה לצד זו או זה מעל זו), ביקשתי מהם לדמיין את הקבוצה יושבת במעגל ולספר מי הם רואים יושב לידם ומי יושב מולם. התרגיל המדומיין הזה יצר נוכחות אחרת בקבוצה.
נושא נוסף אשר יש בעיניי לתת עליו את הדעת כאשר עוברים לטיפול מקוון הוא שאלת ההתייחסות, או אי ההתייחסות שלנו להתרחשויות הרקע. מפתיע לגלות כיצד אנו מתעלמים מאירועים מקוונים, שלעולם לא היינו מתעלמים מהם בקליניקה. נסו לדמיין אירוע בו מישהו נכנס לחדר בו אנו מטפלים או מנחים את הקבוצה שלנו. הרי איש מאיתנו לא היה מתעלם מסוג זה של חדירה למרחב הטיפולי. עם זאת, כאשר מישהו עובר בחדר מאחורי אחד מחברי הקבוצה כשהם יושבים מול המחשב, אף אחד לא מעיר על כך, כולל המטפל הקבוצתי. נראה כאילו פרטי הרקע הללו הופכים שקופים לנו. דרושה תשומת לב מיוחדת והדרכה מתאימה כדי לא להתעלם מן האירועים הללו ובכדי לדעת איזו מידה של התייחסות תשרת את צרכי הקבוצה. ההצעה הראשונית ביותר לאלו מכם העוברים להנחות קבוצה בצורה מקוונת, היא לתת על נושא זה את הדעת. אם אתם מנחים בקו, דברו ביניכם על הנושא ונסו לחשוב מה תהיה תגובה מתאימה להתרחשויות רקע שונות, למה תרצו להתייחס ולמה לא, ומדוע.
לסיכום, הנחיית קבוצות מקוונות דורשת הכשרה מתאימה והדרכה ספציפית. כפי שלא מספיק להיות מטפל אינדיבידואלי טוב על מנת להפוך למטפל קבוצתי טוב, לא מספיק להיות מטפל קבוצתי טוב בכדי להפוך למטפל קבוצתי טוב באינטרנט. בספר שערכתי יחד עם עמיתי הישראלי ד"ר ארנון רולניק (Theory and practice of online therapy) ושיצא באנגלית ביוני האחרון בהוצאת רותלדג', תוכלו למצוא פרקים רבים העוסקים בטיפול מקוון אישי, זוגי, וקבוצתי, ואף בעבודה ארגונית אונליין. ללא ספק, עיון בספר בימים אלו עשוי לספק מענה התחלתי טוב למי שרוצה ללמוד יותר על הנושא. אף על פי שהתקופה מציבה בפנינו אתגרים רבים ובתוכם אנו מנסים לתת את המענה המהיר ביותר למטופלינו, אשר צריכים מאיתנו מענה, חשוב לבחון בצורה מעמיקה את השינויים שאנו נדרשים להם ואת האופן בו נוכל לשמור על מענה איכותי, מחזיק ושומר למול שינויים אלו.
ארצה לסיים עם שיר קצר של עמיתתנו הישראלית רוני פרישוף:
טיפול בסקייפ
"רק קו השולחן יודע
שמתחת לפירוש
יד מלטפת רגל יחפה"
פסיכולוג קליני המתגורר בארה"ב, מטפל קבוצתי מוסמך ואנליטיקאי קבוצתי. הקים וניהל תכנית דוקטורט ייחודית עם דגש על טיפול קבוצתי, המשלבת למידה מרחוק בבית הספר המקצועי לפסיכולוגיה בסקרמנטו. כתב וערך 6 ספרים בנושאים של 'הלא מודע החברתי', הקבוצה הגדולה וקבוצות באינטרנט, ופרסם עשרות מאמרים על טיפול קבוצתי בכתבי עת מדעיים. מחבר הספר 'הפרדוקס של קבוצות אינטרנט', בהוצאת אמציה (בעברית) ובהוצאת Karnac לונדון.
לאור, א. (2007). המטפל, המטופל וה-setting הטיפולי: בנייה הדדית של ה-setting כגורם טיפולי. שיחות – כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה, כרך כא חוברת 2.
Craig, P.E. (1986). Sanctuary and presence: An existential view of the therapist’s contribution. The Humanistic Psychologist, 14, 22–8
Dunstan, D.A., & Tooth, S.M. (2012). Treatment via videoconferencing: A pilot study of delivery by clinical psychology trainees. The Australian Journal of Rural Health, 20, 88–94
Foulkes, S.H. (1964). Therapeutic group analysis. London: George Allen and Unwin
Geller, S.M., & Greenberg, L.S. (2012). Therapeutic presence: A mindful approach to effective therapy. APA publications
Iacoboni, M. (2008). Mirroring People: The Science of Empathy and How We Connect with Others. New York: Picador
Ogden, P. and Godstein, B. (2020). Sensorymotor Psychotherapy from a Distance. In H. Weinberg & A. Rolnick (eds.) Theory and Practice of Online Therapy: Internet-delivered Interventions for Individuals, Families, Groups, and Organizations. pp: 47-65. New York: Routledge
Porges, S.W. (2011). The Polyvagal Theory: Neurophysiological Foundations of Emotions, Attachment, Communication, and Self-regulation. New York: W.W. Norton
Russell, G.I. (2015). Screen relations: The limits of computer-mediated psychoanalysis and psychotherapy. London: Karnac Books
Schore, A. N. (2003). Affect Dysregulation and Disorders of the Self, WW Norton & Company, New York
Siegel, D. (1999). The developing mind. New York, NY: Guilford Press. Wallin, D.J. (2007) 'Attachment in Psychotherapy'. NY: The Guilford Press
Weinberg, H. (2014). The paradox of internet groups: Alone in the presence of virtual others. London: Karnac Books
Weinberg, H. & Rolnick A. (eds.) (2020) Theory and practice of online therapy: Internet-delivered interventions for individuals, families, groups, and organizations. New York: Routledge
