עדי כהן
ביום שישי 24.11.17 התקיים כנס היסוד של האגודה הישראלית לפסיכוסומטיקה במכללה האקדמית תל אביב-יפו. היו"רים המשותפים של האגודה - ד"ר יעקב עזרא ואורן להק - נשאו דברי פתיחה והציגו את החשיבות של פיתוח תחום הפסיכוסומטיקה בישראל ואת רציונל הקמת העמותה - לחבר בתוך מקצועות הטיפול בישראל את מה שמעולם לא היה צריך להיות נפרד - הגוף והנפש. כדי לגלם את האינטגרציה בין הנפשי והגופני, כל אחד מהיו"רים משתייך לפרופסיה אחרת: ד"ר יעקב עזרא הוא נירולוג ואורן להק הוא פסיכולוג רפואי. עם זאת, כדי לא ליפול לדיכוטומיות בין הפרופסיות, הוחלט שהעמותה לא תשתייך לא להר"י ולא להפ"י. את המעמד החגיגי כיבדו וברכו פרופ' גילי גולדצוויג, דיקן המכללה, ופרופ' רבקה יעקובי, מנהלת המגמה של פסיכולוגיה רפואית.
להק מתאר כי הרעיון להקמת אגודה התגבש בחודשים האחרונים במהלך שיחות משותפות עם קולגה, אנדרס קונצ'יזקי על רקע הניסיון בעבודה ברפואה ראשונית, והאחוזים הגבוהים של מטופלים המגיעים לרופא עם תלונה גופנית שהרקע להיווצרותה או לשימורה הינו דחק, דיכאון, חרדה, אבל, אובדן ומרכיבים נפשיים נוספים. להק מתאר כי כחלק מההבנה שהפסיכוסומטיקה הינו תחום שמקצועות רבים עוסקים בו, הוא וקונצ'יזסקי חברו לד"ר איתן אברמוביץ, ד"ר יעקב עזרא, ד"ר מוטי רטמנסקי, יונה לוריא ובועז שטרן בכדי "לפעול למען מטרה משותפת".
לדברי להק, המשימה מבחינתם היא "יצירה של שפה מקצועית משותפת כדרך לתקשר האחד עם השני וללמד צוותים רפואיים את התחום המורכב הזה. זאת למען הגברת המקצועיות ובהתאם, שיפור נגישות המידע והטיפול המוצע למטופלים המתמודדים עם תלונות גופניות עם או בלי ממצא גופני".
להק קורא בדבריו לאנשי מקצוע מהקהל לקחת חלק במימוש החזון של שיח אינטר-דיספלינרי שמאגד גוף ונפש למען טיפול מיטיבי, ומגוון וריבוי אנשי המקצוע בקהל אכן מאשר שנושא הפסיכוסומטיקה רלוונטי ומעניין מתמיד.
במהלך הכנס, חמישה אנשי מקצוע מתחומי הרפואה והפסיכולוגיה נתנו הרצאות קצרות על השילוב של גוף-נפש בעבודתם, ולבסוף התקיים פאנל מסכם.
ד"ר איתן אברמוביץ התמקד בהרצאתו בקשר בין המוח לנפש כפי שעלה לאורך ההיסטוריה ומתוך המחקר העכשווי.
ראשית, ד"ר אברמוביץ תיאר גילויים מן העבר כמו למשל תופעת ההליכה בשינה (Somnambulism), העברה ועבודה עם טרנס, היפנוזה (שרקו), השפעת דמיון על תנועת הגוף (Chevreul) ותתי אישיות במצבי היפנוזה (Janet). בהמשך, תאר את האפשרויות המחקריות שהלכו והשתכללו ככל שהזמן נקף, כך שהיה ניתן לבחון את הקשר בין המוח לנפש במעבדה על ידי יצירת תופעה מנטלית שיש לה השלכה גופנית ואז מדידתה באופנים שונים. בהקשר זה, ד"ר אברמוביץ מציין את העבודות של Bnet, Fere ו-Hull.
פרדיגמה מחקרית שסייעה לחשוב על הקשר בין המוח לנפש היתה פרדיגמה של כתיבה אוטומטית, שהעלתה הבנות לגבי- ego states, אך מעבר לחקר של התוצר של הכתיבה, בשלב זה עדיין לא ידעו כיצד לחקור את הפעילות המוחית. בהמשך, התפתחו שיטות טכנולוגיות כמו EEG, FMRI שאפשרו חקר פעולות רגשיות במעבדה, אם כי בצורה מורכבת ולא נוחה.
החקר של הקשר בין המוח לנפש הפך להיות מדע בעידן הקשב. קשב הינו מדד אוניברסלי, שאפשר לבנות פרדיגמות סביב הכרה בגוף, מודעות ומחשבות שמעוררות תגובות גופניות.
ד"ר אברמוביץ נותן דוגמאות מאלפות שמעידות על הפלסטיות של המוח, מתייחס לנוירוני מראה, ההקשרים העצביים של תהליכים דיסוציאטיביים, וממצאים אורגניים מפתיעים לפתולוגיות שבעבר נחשבו "נפשיות" (כמו למשל ב-Xenomelia).
ההרצאה של ד"ר אברמוביץ היתה מרתקת, עשירה בדוגמאות מחקריות והועברה על ידו בשטף ועם הומור. ההרצאה אפשרה לשים בקונטקסט את הידע שלנו לגבי הקשר בין המוח לנפש, ובעיקר להבין שרב הנסתר על הגלוי.
מיהם מטופלים פסיכוסומטיים? מה מאפיין אותם? להק מתחיל את הרצאתו בהתייחסות לבעייתיות בהגדרה של "מטופלים פסיכוסומטיים". זאת מאחר ולדבריו כולנו "פסיכוסומטיים" מעצם העובדה שיש לנו גוף ונפש שנמצאים ביחסי גומלין ביניהם, וכן כי קיים מרכיב פסיכוסומטי לכל מחלה. מבחינתו, מטופלים פסיכוסומטיים אלו הם "מטופלים המתמודדים עם סימפטומים גופניים שונים הגורמים להם חרדה, דכדוך ומצוקה רגשית ותפקודית רבה, בין אם קיים ממצא אורגני לתלונותיהם ובין אם לא". מאחר והגדרה זו ארוכה, הוא מסתפק בהגדרה "מטופלים פסיכוסומטיים" אפילו שהיא לא מדוייקת.
להק מתאר את הביטוי של פסיכוסומטיקה ברפואת משפחה וברפואה הכללית דרך מושגים כמו "סומטיזציה" ו"MUS" (שמשמעותו Medically Unexplained Symtoms), ומציין את שכיחותן כפי שעולה ממחקרים בעולם. למשל, ממחקר בגרמניה מ-2011 עולה כי השכיחות של סומטיזציה בקרב הפונים לרפואה ראשונית היא משמעותית (22%), וממחקר באנגליה נמצא כי השכיחות של MUS בחלק מהמחלקות והמרפאות בבית החולים גבוהה מ-50%!. בנוסף, ממחקר בארה"ב עולה כי 30% מקרב המטופלים במרפאת אפילפסיה קיבלו אבחנות שונות בהיעדר ממצא גופני (למשל: Psychogenic seizures, Non-epiliptic attack disorder וכו').
המשמעות של נתונים אלו היא שפסיכוסומטיקה היא תופעה נרחבת ושכיחה בתוך הרפואה, והיא יוצרת עומס על הרופאים בשל ביקורים חוזרים של מטופלים אלו, שמהווה נטל כלכלי משמעותי על המערכת הרפואית (22 מילארד יורו בשנה באירופה), ובכך בין היתר נוצרת פגיעה ביכולת המטופל לקבל טיפול מיטבי.
להק מצטט את ד"ר סוזן אוסוליבן, נוירולוגית שכתבה ספר על חוויותיה עם מטופלים המתמודדים עם תופעות פסיכוסומטיות ("it's all in your head") בדבר החשיבות בלהמנע מלתת למטופלים אבחנה אורגנית כשנראה שמדובר בבעיה פסיכוסומטית. להק מסביר מתוך דבריה כי ישנן שתי סיבות בגינן רופאים נוטים לתת למטופלים פסיכוסומטיים אבחנות אורגניות במקום להצביע על ההיבט הנפשי ולהפנות לטיפול מתאים. הראשונה היא העדפה של הרופאים להמנע מהכעס של המטופלים בהיעדר אבחנה אורגנית, והשנייה היא החשש מתביעה משפטית במידה ובעתיד יסתבר שקיים מרכיב אורגני.
להק מציע שרופאים צריכים להיות ערוכים להתמודד עם מתן אבחנה פסיכוסומטית, ועם תגובות פוטנציאליות של המטופל לכך. לדבריו, יקל על הרופאים לתת אבחנה זו אם יבינו (ויצליחו להעביר זאת כפסיכואדוקציה למטופל) שאבחנה פסיכוסומטית נכונה עדיפה על אבחנה אורגנית שגויה, בכך שהיא מאפשר למטופל להבין את מצבו ולפנות לטיפול מיטבי. להק מוסיף כי הוא רואה חשיבות רבה להקנות לסטודנטים לרפואה ידע על אבחנה פסיכוסומטית והשכיחות שלה בקרב חולים, ומקווה שבעתיד היא תופיע בספרי רפואה לא רק כהערת אגב.
עוד מציין להק כי הסטיגמה של האבחנה הפסיכוסומטית היא דה-לגיטימציה של הסבל, שאם אין אבחנה של מחלה אורגנית (Disease) אז זה אומר ש"זה רק בראש שלך!". כמובן שזו שגיאה מחשבתית, וחשוב מאוד לסייע לציבור הרחב ולציבור המקצועי לעשות טרנספורמציה בתפיסה שלהם לגבי מחלות (Ilness perception), ולהפסיק להתייחס לסובלים מאבחנה פסיכוסומטית כאילו הסבל שלהם לא אמיתי או פחות אמיתי מאלו המתמודדים עם אבחנות אחרות.
לסיום, מוסיף להק כי בעוד תחום הפסיכולוגיה הרפואית באופן מסורתי נשען על טיפול במטופלים עם מחלה עם ממצא גופני, כיום ברור כי קיום ממצא שכזה אינו האינדיקציה היחידה למתן טיפול בפסיכולוגיה רפואית. תחום הפסיכולוגיה הרפואית הוא תחום קליני ומחקרי הבוחן את יחסי הגומלין בין הרגשי, הקוגניטיבי, הפיזיולוגי, ההתנהגותי והרוחני, ונשען על מודל של טיפול אינטגרטיבי. כך שבמובנים רבים, טיפול בפסיכולוגיה רפואית הוא אחת האופציות הטיפוליות המיטיבות עבור מטופלים פסיכוסומטיים.
מהם היחסים בין הגוף לנפש? האם הנפש והגוף הם שני דברים נפרדים? או אולי בלתי מובחנים? שאלות אלו ריחפו בחלל בתחילת הרצאתו של קונצ'יזסקי, בעת שהתייחס לניסיונות הפילוסופיים לתת פתרון לשאלת הגוף נפש לאורך ההיסטוריה. במסגרת זו הוא מזכיר גישות דואליסטיות כמו: אינטרקציוניזם (המוח והנפש הם שני דברים נפרדים בעלי יחסי גומלין הדדיים), פרלליזם (המוח והנפש הם שני דברים נפרדים המתקיימים במקביל ללא קשר ביניהם), אפיפנומנליזם מטריאלי (המוח והנפש הם שני דברים נפרדים, אך רק המוח משפיע על הנפש ולא להפך) וגישות מוניסיטיות, שרואות בגוף ובנפש כאחדותיים או כנגזרת של מהות שלישית אחרת.
קונצ'יזסקי מתייחס לבעיה הפסיכופיזית, כפי שהגדיר אותה ישעיהו ליבוביץ, ומפרט את ההיגדים בדבר אופי העולם הפיזיקלי והעולם הנפשי, שלא מתיישבים זה עם זה. קונצ'יזסקי מציע את פתרונות של ליבוביץ לבעיה הפסיכופיזית - אלו שתי מהויות שונות שלא ניתן להגדיר את הקשר ביניהם, והדבר היחידי הוא הכרח הקשר ביניהם, וזאת על פי ניסיוננו בחיים (למשל: כשאנחנו מקבלים מכה בגוף הפיזי, אנו חשים בכאב, שיש בו מרכיבים מנטליים ורגשיים). כלומר, אפילו שלא ניתן לדעת בוודאות מה הקשר בין הגוף והנפש, וודאי שיש קשר.
מכאן פונה קונצ'יזסקי לתאר שלוש פרדיגמות שונות דרכן אפשר לחשוב את היחסים בין הגוף לנפש בפסיכואנליזה: פרדיגמה מבנית, פנומנולוגית והתפתחותית.
הפרדיגמה המבנית מאפיינת את התיאוריה של פרויד, והיא מתבססת על החשיבה האריסטוטלית, שאינה עושה פיצול בין הגוף והנפש. הגופני לפי פרויד הינו המקור לנפשי, והוא מתבטא בדחף לא מודע שמחפש סיפוק באובייקט. באמצעות מנגנון תחליפי של המרה - הדחף הלא מודע מוביל לקונברסיה אם הוא מופנה לגוף, תורם לתהליך העברה אם הוא מופנה לאדם, ויוצר פוביה אם הוא מופנה לאובייקט. הנפש היא למעשה מופע חד-פעמי של הגופני, פוטנציאל שמקבל ביטוי ומתממש.עם זאת, המימוש יהיה תמיד חלקי מאחר והלא מודע איננו רק המודחק שיכול להתרגם למודע, אלא אחרות רדיקלית שאף פעם לא תהיה מודעת.
הפרדיגמה הפנומנולוגית היא פרדיגמה של היות בגוף (Embodiment), המדגישה את החוויה הנוצרת מהתנסות של האדם דרך גופו במרחב ובחיים. פרדיגמה זו מיוחסת לפילוסופים כמו הוסרל ומרלו-פונטי, וקונצ'יזקי קושר אותה באופן מעניין עם התיאוריה של מלאני קליין.
הפרדיגמה ההתפתחותית היא פרדיגמה שמתייחסת לנפש כתוצר התפתחותי של הגוף, ומציעה אתיקה של מנטליזציה. דוגמא לתיאוריות השייכות לפרדיגמה זו הם התיאוריה של מקדוגל ושל אנזייה.
ההרצאה של קונצ'יזסקי היוותה צוהר לעולם המרתק של הפסיכוסומטיקה והתשתית הפילוסופית והפסיכואנליטית שלה, והדגישה את החד-פעמיות והפקטיקולריות של הסימפטום הפסיכוסומטי.
ד"ר עזרא מתחיל את הרצאתו מ"השטח", ונותן דוגמאות למטופלים שהוא רואה בפועל:
דרך דוגמאות אלו מתאר ד"ר עזרא את הפיצול בין הגופני לנפשי המתקיים במערכת הרפואית, ומתייחס להתרחקות בין הרפואה והפסיכולוגיה המודרנית עוד מימיו של פרויד. ד"ר עזרא מדגיש את המציאות היומיומית של מטופלים - באים באופן טבעי עם גופם ונפשם למערכת הרפואית, ומקבלים הפניות למספר גורמים נפרדים שלא מתקשרים ביניהם.
ד"ר עזרא מתאר את המחסומים באבחון ובטיפול המתקיימים בכל אחד מהצדדים המעורבים: המטופל, הרופא, בריאות הנפש והמערכת הרפואית.
המטופל מגיע לקבל טיפול על רקע חוויות גופניות, ולרוב הוא אינו מודע שתתכן השפעה של היבטים רגשיים וקוגניטיביים על מצבו הגופני. אי לכך, לרוב אינו פתוח לשיח על מה שאינו גופני, הן בשל הכחשה, חשש מהסטיגמה שכרוכה בהגדרת המצב כ"נפשי" או "פסיכוסומטי", או בשל החרדה שלו שאם יוגדר כפסיכוסומטי יפספסו משהו "אמיתי".
הרופא אמון בתפיסה התרבותית על בריאות הגוף, ועשוי לחוש בושה וחוסר אונים במקרים בהם לא נמצא ממצא גופני, כמו גם חשש לאכזב או להכשל ולפספס כיוון רפואי חשוב, שאף מסכנו בתביעה. בנוסף, המציאות במערכת הרפואית לרוב מאופיינת במעט זמן להסברים, ולעיתים לרופא יותר פשוט לשלוח את המטופל לעוד בדיקה, במיוחד אם המטופל דורש זאת והרופא רוצה להמנע מעימות.
גם במערכת בריאות הנפש והמערכת הרפואית יש חסמים מערכתיים. בעוד שבבריאות הנפש אין מספיק כלים לזיהוי או שלילת פתולוגיה גופנית, ופעמים רבות אין שימוש בכלים טיפוליים היעילים לתלונות גופניות, במערכת הרפואית אין מספיק יחידות רב-תחומיות, ואם יש כבר פסיכולוגים אז מספרם מועט והם עמוסים.
ד"ר עזרא חוזר ומדגיש כי אף שיש הבנה שהגוף והנפש מחוברים, עדיין אנשי מקצוע מתקשים לעשות את האינטגרציה, ומוסיפה להתקיים תפיסה דיכוטומית בין מחלה גופנית ומחלה נפשית, וישנה תפיסה חד מימדית של כיווניות ההשפעה שלהם אחד על השנייה.
בהמשך לכך, ד"ר עזרא מציג את מודל "הספקטרום הפסיכוסומטי", לפיו מתקיימים מגוון יחסי גומלין בין הגוף לנפש, ולכל אחד אמור להיות טיפול ייחודי המתאים לו. הספקטרום נע בין סימפטום אורגני, סימפטום המוחמר במתח, תסמונות סף נמוך, וסימפטום קונברסיבי. אם בקצה האחד של הספקטרום ההסבר לסימפטום הוא רק גופני, בקצה השני של הספקטרום ההסבר הוא רק נפשי. כדי להדגים זאת, ד"ר עזרא מתייחס למגוון אפשרויות המתקיימות בכאב ראש. כאב ראש יכול להיות על רקע גידול (אורגני), מיגרנה (סימפטום המוחמר במתח), Tension Headach (תסמונת סף נמוך), וכאב ראש על רקע קונפליקט לא-מודע (קונברסיה). לדעת ד"ר עזרא, התפקיד שלנו כאנשי מקצוע הוא לדעת למקם את המטופל על הספקטרום, ולגזור מכך את הטיפול המתאים לו.
לסיום, ד"ר עזרא מדגים את מודל העבודה שמיושם במרפאה לנוירולוגיה תפקודית בסורוקה בהובלתו, שכוללת היבטים פרמקולוגיים, התנהגותיים, פיזיולוגיים ורגשיים.
מפאת שמירה על סודיות המקרה לא יוצג בסקירה. עם זאת ראוי לומר כי שטרן הציג טיפול דינמי במטופל פסיכוסומטי, המשולב עם CBT והיפנוזה. האופן בו הציג שטרן היה מאוד אינטגרטיבי ומעניין, והיה ניתן להתרשם עד כמה נחוץ להכיר ולהשתמש בכלים מגוונים בעבודה עם מטופלים פסיכוסומטיים.
לבסוף, ד"ר מוטי רטמנסקי הנחה פאנל סיכום, ובו הוא העלה שאלות שונות כגון: מה אמור הרופא לדעת בהקשר של קשר גוף-נפש? כיצד הרופא יוכל לדעת מה הטיפול הנחוץ למטופל המתמודד עם סימפטומים פסיכוסומטיים? הדיון ערב גם את הקהל, שבטא מצידו שמחה רבה מהאפשרות לחבר בין פרופסיות שונות לטובת הטיפול במטופל. לבסוף, סוכם כי לאגודה יש תפקיד משמעותי בהקניית מידע ומיומנויות לרופאים בזיהוי מרכיבים נפשיים בקרב מטופליהם, וכן ארגון ימי עיון וכתובות להפניות טיפוליות מיטיביות.
היחסים בין הגוף והנפש הם תעלומה שתמיד מוסיפה לסקרן אותי. כפסיכולוגית רפואית שמתייחסת לגוף הקונקרטי בחדר-הטיפולים, מצאתי את הכנס מגוון, מעניין וחשוב. היוזמה של הקמת האגודה ראויה להערכה, ולהתרשמותי היא הפיחה תקווה וציפיות רבות בקרב נוכחי הכנס. מאחלת המון בהצלחה לאגודה, ומקווה להמשך פעילויות מקצועיות משותפות.
ד"ר איתן אברמוביץ' פסיכיאטר מומחה, מנהל מכון להיפנוזה רפואית והיפנו-אנליזה "היפנו-קמפוס", מרצה לפסיכאטריה, ביה"ס לרפואה האוניברסיטה העברית
אורן להק פסיכולוג רפואי מומחה- מדריך, מורשה להיפנוט, מנהל "מרפאה פסיכולוגית"
אנדרס קונצ'יזקי פסיכולוג קליני ורפואי מדריך, מרצה, המכללה האקדמית תל אביב-יפו. החוג לפסיכולוגיה אוניברסיטת חיפה
ד"ר יעקב עזרא, נוירולוג מומחה, מנהל המרפאה לנוירולוגיה תפקודית, סורוקה מרכז רפואי אוניברסיטאי
בועז שטרן פסיכולוג רפואי מומחה, מנהל המרפאה הפסיכוסומטית בית חולים שניידר
ד"ר מוטי רטמנסקי מומחה לרפואת כאב ורפואת שיקום. מנהל יחידת הכאב בית החולים לוינשטיין, רעננה.
עדי כהן, פסיכולוגית רפואית, בעלת הכשרה בתרפיה מוכוונת-התמקדות, ולאחר סיום התוכנית התלת שנתית לפסיכותרפיה אינטגרטיבית מזרח-מערב. עובדת לפי מודל של טיפול אינטגרטיבי תוך תשומת לב למרחב בין המילים לגוף בטיפול נפשי. מטפלת במרפאה הפסיכולוגית ובקליניקה פרטית בתל-אביב. עורכת מדעית בבטיפולנט.
