עדי כהן
מטופלת מתחילה לסבול ממחלה גופנית לאחר גירושיה; מטופל חש הקלה רגשית לאחר טיפול בחמצן (תא לחץ); מטופל פוסט-טראומטי שב לתקשר בטיפול לאחר שמטפלו הנמיך את טון-הדיבור. מה המשותף לשלושת מקרים אלו? שיש להם הסברים מעניינים מתחום הנוירופסיכואנליזה.
בראיון מרתק וחשוב, אירית ברזל-רווה, פסיכולוגית קלינית, המייסדת והיו"ר של הפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה, חברה מיסדת וחברת הנהלה של החברה הבינלאומית, שופכת אור אודות הדיאלוג בין הפסיכואנליזה לבין המדעים בכלל ומדעי המוח בפרט. כך, מתגלה הנוירופסיכואנליזה כגשר בין שפות תיאורטיות ומחקריות שונות, המאפשרת להכיר את הבריאות הגופנית והנפשית של האדם כמכלול, להבין את המתרחש בטיפול ברזולוציות חדות יותר, ולשמש כמצפן בחיפוש אחר כיוונים מסקרנים ויצירתיים לריפוי.
בתחילת ימיה, החשיבה הפסיכואנליטית התבססה על ההבנות של פרויד מעיסוקו בנוירולוגיה, והפרקטיקה הפסיכואנליטית כללה טכניקות גופניות (כמו היפנוזה ולחיצות). מאחר והבנותיו של פרויד בנוירולוגיה אתגרו את התפיסות הקיימות, ולא הייתה דרך לאמתן, פרויד פנה להבין את הנפש רק באמצעות טכניקות פסיכולוגיות. כמו כן, הומר הטיפול בעל הסממנים הגופניים "לטיפול בדיבור" גרידא תוך ניסוח כלל בדבר איסור מגע.
מאז, הטכנולוגיה והמדע השתכללו, ובעשורים האחרונים, התעורר עניין הולך וגובר של חוקרים שונים בבחינת המושגים הפסיכואנליטיים דרך מחקר נוירולוגי. זיווג זה בין השניים - הפסיכואנליזה והנוירולוגיה - הוביל ליצירה של תחום "שלישי" -הנוירופסיכואנליזה, על ידי פרופ' מארק סולמס, פסיכואנליטיקאי ונוירופסיכולוג מדרום אפריקה. הנוירופסיכואנליזה מאפשרת לחוקרים, במילותיה של ברזל-רווה, "להשאיל מהפסיכואנליזה מבנים כמו לא-מודע, מנגנוני הגנה, משאלות, יצרים מבנה העצמי, ולהתחיל לחפש את הסטרוקטורה המוחית שלהם". איפה נמצא העצמי (self)? היכן ההדחקות מתקיימות? כיצד הזיכרון נוצר? מה קורה במוח שמאפשר שינוי? איך מתרחשת הפלסטיות של המוח? ברזל-רווה מבהירה כי הנוירופסיכואנליזה מסייעת להתבונן בתהליכים אפשריים ובלתי אפשריים במוח, ומסייעת לדייק את החשיבה המטא-פסיכולוגית, כך שתיגע במה שסביר או בלתי סביר בהגדרת התהליכים הנפשיים.
הנוירופסיכואנליזה באופן טבעי ממוקמת במרחב הביניים, בין שני גופי הידע העוצמתיים, הנוירולוגיה והפסיכואנליזה. עניינה המרכזי הוא בקיום הדיאלוג האינסופי שאין בו אמיתות מהותיות, אלא פתח לחשיבה להתלבטות והתבוננות מחודשת במה שכבר ידוע. כך, החזרתיות שמתקיימת בחשיבה, בדיון ובדיאלוג, מייצרת מציאויות, חשיבה והתארגנות חדשה. ברזל-רווה מסבירה כי "הנוירופסיכואנליזה מאפשרת לחזור ולנסח מחדש רעיונות על הגוף והנפש באמצעות חיבורים חדשים בין תחומים, ויש בה אלמנט חזרתי, שכפי שפרויד הציע בספרו המקדים את זמנו "על אפאזיה", הכרחי להיווצרות שפה.
הנוירופסיכואנליזה חורטת על דגלה את המוניזם הדואלי (Dual Aspect Monism), ומניחה כי הגופנפש הינה אחדות אנרגטית בעלת ביטוי בשני ערוצים – בגוף ובנפש. לפיכך, לא ייפלא, שאנשים שמתמודדים עם משברים בחייהם כמו אותה מטופלת שעברה גירושין, חווים גם את הביטוי למצוקה דרך גופם. לדברי ברזל-רווה, "הגוף והנפש הם אחדות שאפשר לקרוא אותה מאספקטים שונים: מבפנים- מתוך העולם הסובייקטיבי, או מבחוץ - מתוך קריאת העולם האובייקטיבי". ברזל-רווה מתייחסת לכך שלכל תיאוריה יש דימוי אופטימלי עמו עובדים בטיפול. פרויד למשל הדגיש את החשיבות של אהבה ועבודה, בעוד יונג התייחס לאדם היצירתי. הדימוי של הנוירופסיכואנליזה הוא של "הבריאות כמכלול", ובמילותיה של ברזל-רווה: "הבריאות שלנו היא קונצרט אחד גדול. אם הקונצרט לא הופך להיות קקופוניה, כנראה נהיה בריאים".
ברזל-רווה היא אשת מקצוע מרשימה ביותר, והיא מתארת את הדרך המעניינת שעשתה עד להקמת הפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה. היא מתארת שהכל החל מההבנה שלה שיש חסרים בידע ובמענה של פסיכולוגים קליניים והתפתחותיים בהקשר לבעיות יומיומיות בגיל הרך. מתוקף כך, פנתה ללמוד "התפתחות תקינה בגיל הרך" בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת ת"א. שם, התוודעה ברזל-רווה לעולם התצפיות בתינוקות, והביאה ביוזמתה מנחים ממרפאת טביסטוק באנגליה ללמד בארץ את הנושא. ברזל-רווה נשבתה במיומנות של התצפית בתינוקות, והחלה להבין שזו מיומנות שיכולה לסייע בטיפולים שונים. לאחר שהתמנתה לפסיכולוגית הקלינית הראשית במרכז להתפתחות הילד, החלה לקדם בארץ את יישום גישת המרפאה בטביסטוק לתצפיות בתינוקות. במקביל, למדה אצל פרופ' היינץ פרכטל מגראץ כיצד להעריך תקינות מוחית באמצעות תצפית בעוברים.
כל אלו הקנו לה ידע רב – נוירולוגי, התפתחותי ורגשי, אבל נקודת הקפיצה התודעתית לגבי חשיבות האינטגרציה בין השפות התרחשה דווקא במפגש עם אנשי מקצוע מתחומים מגוונים. כאשר ברזל-רווה ראתה יחד עם הצוות מקרים של ילדים שנחשדו בתסמונות נירולוגיות, הופתעה מהיעדר התייחסות בו-זמנית של הצוות להיבטים רגשיים גופניים והשפעות משפחתיות גנטיות והיסטוריות. לדבריה, "אנשי המקצוע השתמשו באותם המילים, אך כל אחד התכוון לדברים אחרים, ולא נוצר מפגש בין השפות".
ברזל-רווה הבינה שאף שחשוב להסתכל על התופעות שרואים אצל ילדים ממגוון זוויות – גופנית, נוירולוגית, קוגניטיבית, רגשית, התנהגותית, התייחסותית ועוד, כל עוד לא עושים אינטגרציה ביניהן, ולא מבחינים כיצד הגוף מתבטא בנפש, והנפש נוגעת בגוף - זהו פספוס של התמונה המלאה. ההתנסות בתצפית התינוקות והעבודה הרב-צוותית הטביעו חותם בחייה של ברזל-רווה, והיא החלה לחוש אמביציה וחווית שליחות לחבר בין השפות.
הבנה לגבי הצורך בחיבורים היא דבר אחד, אך כיצד בפרקטיקה ניתן לחבר שפות כל כך שונות? ב-1999, לאחר שראתה מודעה המכריזה על הוצאה לאור של הז'ורנל הראשון לנוירופסיכואנליזה, פנתה רווה-ברזל לפרופ' ליונה רוזנפלד – עו"ס, חתן פרס ישראל לתרומה חברתית ולפרופ' דב אלכסנדרוביץ – בעברו ראש המכון האנליטי, ושטחה בפניהם את תגליותיה מתצפיות בתינוקות, והחשיבות בקיום דיאלוג בין התחומים. בסיועם החליטה לגייס אנשי מקצוע ממקצועות שונים, באיגוד לפסיכותרפיה וממקומות נוספים, לפרסם את דבר הקמת הפורום בארץ, ולהתחיל לקיים פגישות ליצירת גשר בין השפות.
הפגישה הראשונה נקבעה בבית חולים אברבנאל, אלא שכל אחד ממשתתפי המפגש הגיע למחלקה אחרת, כי לא היה שילוט מספיק ברור במקום. רווה-ברזל צוחקת משתמשת באפיזודה זו באופן סמלי ואומרת "לא היה שילוט, או תחושה של כיוון - במידה רבה אירוע זה היה ייצוג של המפגשים שלנו באותה תקופה, בה לא ידענו מה יהיה". הייתה תקופה שהפגישות התקיימו רק במתכונת דיאדית – שיח בין ברזל-רווה ואלכסנדרוביץ, ובהמשך הצטרף אליהם פרופ' אלי ורטמן, נוירולוג התנהגותי.
שנת 2000 הייתה ה-שנה עבור הנוירופסיכונאליזה. קבוצות רבות בכל העולם התעניינו בשלב זה בחיבור בין מדעים וחקר המוח לבין פסיכואנליזה, ונערך הכנס הראשון של נוירופסיכואנליזה בלונדון בהובלת פרופ' מרק סולמס. ברזל-רווה מתארת את ההתרגשות הרבה שאחזה בכל המשתתפים בכנס, ואומרת: "כל מי שעוסק בחיבורי גוף נפש הגיע לכנס הזה – אנשי מחקר וטיפול נפלאים". בשלב זה התחום החל רק להתהוות, וכמו בשיחות של ברזל-רווה עם עמיתיה, החיבור בין השפות לא הניב וודאות וביטחון, אבל היה ברור שהוא הכרחי. "הכל היה חדש ומרגש, אנשים עדיין לא הבינו ממש מהי נוירופסיכואנליזה. אוליבר סאקס, שפתח את הכנס, נעמד על הבמה ואמר שהוא לא יודע למה הזמינו אותו להרצות, אבל שאמרו לו שמה שיש לו לומר הוא רלוונטי, אז ירצה לנו. פרופ' יאק פאנקספפ, מי שכתב את ה-Affective Neuroscience, ספר שעמיתים שלו צוחקים עליו כי מדבר על רגשות אצל בעלי חיים".
באותה שנה, ברזל-רווה ועמיתיה החליטו לפתוח את הקבוצה שיצרו למשתתפים נוספים, וכך נוסד הפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה. ברזל-רווה משתפת בהרגשה המשמחת שליוותה את יצירת הפורום, ואת התגובה המדהימה של אנשי מקצוע, שהחלו כמו "לעלות לרגל" לתוך קבוצה. ברזל-רווה מאפיינת את הפורום כקבוצת עבודה, שאין בה היררכיה, המקדמת בברכה את כל מי שבא אליה. לדבריה, "כל אחד בא עם מה שהוא יודע, עם השפה שהוא מדבר. זו לא חוכמה לדבר עם אנשים מאותו תחום כי לכאורה הם ישר מבינים אותך ולרוב נשארים באזור הנוחות שלהם. הקושי הוא לדבר עם אנשי מקצוע שלא מבינים ישר, ששואלים, שמכריחים אותך לצאת מעצמך ולהסביר שוב, שכדי לשוחח איתם אתה חייב לשאול וללמוד על דברים שלא היה לך מושג שלא ידעת. שום תורה היא לא תורה משמיים אלא נוצרת כל הזמן, והתחלנו ליצור יחד. אנשי מקצוע מדסיפלינות שונות נוטים להשתמש באותן מילים לתאר מושגים שונים. בתהליך הבירור של המושגים נפתח עולם חדש ובו ניתן לגלות משמעויות נוספות של מושגים שנראים כאילו הם מובנים מאליהם, והם לא".
הפורום, בהובלתה של ברזל-רווה, מונה 76 אנשי מקצוע, ונחשב לאחת הקבוצות החדשניות בעולם הנוירופסיכואנליזה. הפורום מקיים פגישות אחת לחודש בביה"ח איכילוב בתל-אביב ובבית אבות בירושלים לסירוגין, והרכב המשתתפים משתנה מפגישה לפגישה. הפגישה כוללת עבודה בקבוצה הכללית ובקבוצות קטנות, ובהן יש מקום להרצאה מובנית, דיון והדהוד. באופן זה, מתאפשר למשתתפים לשמוע את האחרים, להתדיין עימם, וכן לשתף אחרים באסוציאציות ובמחשבות שעולות בהם מהלמידה. ממש אינטגרציה במיטבה. התוכנית השנתית של הפורום נוצרת מתוך התייחסות "לאיווי" של חברי הפורום, בלשונו של לאקאן. בעבר, התקיימו קבוצות בנושא זיכרון, מצבי הכרה, העצמי, ומנגנוני הגנה והפיזיולוגיה שלהם. כעת ישנה קבוצה שעוסקת בילדים ובהתפתחות, ועומדת להיפתח גם קבוצה שמטרתה ליישר קו בביולוגיה. בנוסף, מתקיימת קבוצה שקוראת את אחד הכתבים הראשונים והחשובים של פרויד - "על אפאזיה" (On Aphasia, 1891).
השנה (2017) נערך הכנס החמישי של הפורום, ופרופ' אוליבר טרנבול, מבכירי החוקרים בתחום של נוירופסיכואנליזה הוזמן לתת את הרצאה הפתיחה. במהלך הכנס, חוקרים ישראלים הרצו על נושאי המחקר שלהם, ביניהם: אסוציאציות חופשיות, התיאוריה הפולי-וגאלית, טיפול בחמצן וטראומה, חדרי לחץ והשפעתם על פיברומיאלגיה, אקולליה. נושאי המחקר של הקבוצה מעוררים עניין רב בעולם הנוירופסיכואנליזה, וקיבלו במה בכנס הבינלאומי בלונדון. ברזל-רווה מספרת בגאווה: "יש נוכחות שלנו בתוך העולם, יש הערכה עצומה, רואים אותנו כאנשים מבריקים, הקבוצה שלנו מקדימה קבוצות אחרות בעולם- הפכנו להיות אבן שואבת". הצעד הבא, כך נשמע, הוא הגעה של בכירי הנוירופסיכואנליזה לישראל. במרץ 2018 מארק סולמס יגיע לארץ לתת סדנא קלינית למטפלים וחוקרים, וביוני 2018 אוליבר טרנבול מתעתד להצטרף לאחת מקבוצות המחקר של הפורום הישראלי.
ברזל-רווה מתארת את רצון חברי הפורום להנגיש את הידע שלהם לעמיתים נוספים, ולסייע למטפלים ולחוקרים ללמוד את הנושא וליישמו בטיפול. במרכז הבינתחומי בהרצליה התנהל בשנתיים האחרונות קורס על נוירופסיכואנליזה, שמרצים בו מספר חברי פורום אודות תחומי המחקר שלהם. השנה יערכו חברי הפורום יום למידה מקדים לפני הכנסים של פרופ' מארק סולמס במרץ ושל פרופ' אוליבר טורנבול ביוני.
נוירופסיכואנליזה היא תנועה מחקרית, אך היישומים הקליניים שלה רבים ומשמעותיים. ברזל-רווה נותנת מספר דוגמאות כיצד נוירופסיכואנליזה יכולה להבין את המתרחש בטיפול ברזולוציות חדות יותר, ולשמש כמצפן בחיפוש אחר כיוונים מסקרנים ויצירתיים לריפוי.
עבודה עם חולים דמנטיים: ברזל-רווה מתייחסת כיצד הבנות בתחום של מצבי הכרה וגרעיני-עצמי יכולות לסייע בעבודה טיפולית עם מטופלים במצבי הכרה משתנים. היא נותנת דוגמא אישית – כאשר הייתה הולכת לבקר את אביה, חולה האלצהיימר, היא הייתה מדברת אליו תוך שהיא מחזיקה אותו. למרות שלא הגיב כמעט לסביבה, אליה הוא הגיב. ההבנה כי למרות מצבו, חולה דמנטי יכלו לזהות קרוב משפחה, ולהגיב למגעו, היא בעלת ערך בעבודה עם מטופלים אלו ובני משפחותיהם.
עבודה עם מטופלים וגטטיביים: כחלק מעבודתה, ברזל-רווה הייתה מעורבת בהקמת קבוצת תצפיות במטופלים במצב וגטטיבי. במהלך עבודה זו, למרבית הפלא, כל שמונת המטופלים שהיו בתצפית, התעוררו. התצפית בצוות רב-מקצועי, לדברי ברזל-רווה, אפשרה לאנשי הצוות השונים ללמוד על היבטים רגשיים של המצב הרפואי של המטופלים, ולתת להם מענה מותאם יותר. לדוגמא, אנשי צוות למדו לעטוף בשמיכה מטופלים בקומה בעת שמעבירים אותם ממיטה למיטה, ולדבר אליהם ברוך ולומר שחושבים עליהם – דבר שנמצא, בדומה לטיפול בתינוקות, כמסייע לרווחה הנפשית של המטופלים; אנשי צוות החלו לכסות שקית שתן של המטופלים כדי לשמור על הפרטיות שלהם; אנשי הצוות החלו לפרש אחרת את עליית לחץ הדם של המטופל בנוכחות בני משפחתו - לא כמצוקה שמצריכה להפסיק את הביקור, אלא כדרך גופנית שהמטופל הווגטטיבי מגיב לקרוביו, ואשר יכולה לתרום להחלמתו. ברזל-רווה מוסיפה "בעבודה עם מטופלים וגטטיביים חשוב לזכור כי צריך לסייע לחלקים התת-קורטיקליים במוחו של המטופל להתחבר לחלקים הקורטיקליים. עצם הנוכחות עם המטופל הווגטטיבי, ההתבוננות עליו, הדיבור אליו והמגע בו – כל אלו מסייעים לו בתהליך ההחלמה. אם אתה נוכח עם מישהו הוא בסוף יהיה נוכח".
הדגשת ויסות עצמי: מהמחקר הנוירופסיכואנליטי עולה החשיבות של איזון רגשי-גופני, ולכן בעבודה עם מטופלים מומלץ שתהיה התייחסות קשובה לוויסות העצמי של המטופל. העבודה הטיפולית יכולה לכלול היבטים פסיכודינימים כמו שיח על ההיסטוריה המשפחתית, יחסים עם ההורים, פנטזיות, משאלות ואסוציאציות, ועם זאת, איש טיפול שמכיר את המחקר הנוירופסיכואנליטי ידבר עם מטופליו גם על הצורך בוויסות, יבין את משמעות צליל קולו של המטפל וחשיבותו לעיכול האינטרפרטציה, ייתן פסיכואדוקציה על התיאוריה הפולי-וגאלית, יבדוק איתם גורמים מווסתים בתוך חייהם, יוכל ללמד אותם טכניקות מווסתות בהתאם, ואף יוכל לעשות שינויים בסביבת הקליניקה ובהתאמת נוכחותו לצרכי המטופל (למשל לשנות מיקום המטופל או המטפל בחדר, התאמת צליל הדיבור למטופל).
חשיבות עבודה גופנית: המחקר בתחום הנוירופסיכואנליזה מלמד על החשיבות של טיפול בגוף. לכן, ברזל-רווה מאמינה שכל מטפל צריך לעשות עבודה גופנית עם עצמו, כפי שהוא עושה עבודה נפשית בהכשרתו כמטפל. רווה-ברזל מספרת כי היא עושה תרגול גופני מגוון לאורך שנים – פילאטיס, פלדנקרייז, אומנויות לחימה, אימון כושר. כמו כן, היא לא מהססת לשלוח את מטופליה לעשות עבודה גופנית כמו יוגה כחלק מהמלצות הטיפול הפסיכולוגי.
המפגש עם ברזל-רווה היה מעניין וקולח, ובו הצליחה לשרטט את דרכה המקצועית והיווצרות הפורום הישראלי ולשזרם בתוך הסיפור הרחב יותר של התנועה הנוירופסיכואנליטית.
ומה צופן העתיד לנוירופסיכואנליזה? נשמע שגדולות, או במילותיה של ברזל-רווה: "בזמנו מישהו שאל את סולמס "איך נוירופסיכואנליזה נראית בפרקטיקה?" סולמס ענה לו- "תנו לנו כמה שנים". אנחנו נמצאים עכשיו אחרי אותן שנים, וההרגשה היא שהעבודה מתרגמת לפרקטיקה מעניינת ומגוונת, ושעוד רב הנסתר על הגלוי".
אירית ברזל-רווה היא פסיכולוגית קלינית, המייסדת והיו"ר של הפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה, חברה מיסדת וחברת הנהלה של החברה הבינלאומית.
עדי כהן, פסיכולוגית רפואית, בעלת הכשרה בתרפיה מוכוונת-התמקדות, ולאחר סיום התוכנית התלת שנתית לפסיכותרפיה אינטגרטיבית מזרח-מערב. עובדת לפי מודל של טיפול אינטגרטיבי תוך תשומת לב למרחב בין המילים לגוף בטיפול נפשי. מטפלת במרפאה הפסיכולוגית ובקליניקה פרטית בתל-אביב. עורכת מדעית בבטיפולנט.
