צוות בטיפולנט
אחד התיאורטיקנים אשר מזוהים יותר מכל עם הבנת מבנה האישיות הנרקיסיסטי ופיתוח יישומים קליניים של הבנה זו הוא היינץ קוהוט. קוהוט החל את דרכו כאנליטיקאי המזוהה עם זרם פסיכולוגיית האגו אך עבודתו עם מטופלים נרקיסיסטיים הביאה לשינוי רדיקלי בחשיבתו. במאמר גישת פסיכולוגיית העצמי בטיפול בנריקיסיזם של קוהוט (Kohut's self psychology approach to treating pathological narcissism) שהתפרסם בשנת 2013, סוקר ליברמן את העקרונות המרכזיים שקוהוט ניסח להבנת הנרקיסיזם והטיפול בו.
התיאוריה הקלאסית הניחה קו התפתחותי יחיד הנע מנרקיסיזם (השקעה בעצמי) אל אהבת אובייקט (היכולת להשקעה באחרים), כאשר הפרעות נרקיסיסטיות קושרו לחוסר יכולת לנוע על רצף זה. קוהוט הציע תפיסה שונה לגמרי לפיה קיימים שני קווים התפתחותיים. קו אחד הוא הקו ההתפתחותי של יחסי האובייקט שפרויד הציע והשני, אך החשוב לא פחות, הוא הקו הנרקיסיסטי. קוהוט תפס נרקיסיזם כצורת ערך עצמי בלתי בשלה או שטרם התפתחה, כאשר הנרקיסיסט "תקוע" וצריך לחדש את ההתפתחות לעבר ערך עצמי בוגר ותחושת עצמי עמידה. בגישה זו, קוהוט צמצם את הסטיגמה הפתולוגית של הנרקיסיזם ואת האמונה בחוסר יכולתם של נרקיסיסטים לפתח העברה- ולכן גם להיתרם מטיפול אנליטי. בעוד שבתחילת דרכו קוהוט הקפיד להתאים את רעיונותיו לרוח רעיונותיו של פרויד, לקראת סוף חייו נעשה ברור כי הוא מפריד את רעיונותיו מהפסיכואנליזה הקלאסית, ומחליף את התפיסה המדגישה את ההתנגשות בן מבנים נפשיים בתפיסה המדגישה את חווית העצמי.
קוהוט ראה באמפתיה היבט חיוני בהתפתחות הפסיכולוגית, והתייחס אליה כאל "חמצן" העצמי שבלעדיו לא תתאפשר התפתחות עצמית. כישלונות אמפתיים של ההורים יפגמו בהתפתחות העצמי ויותירו אותו פגיע להתמוטטות ופרגמנטציה. קוהוט סימן שני תנאים בסיסיים להתפתחות העצמי: התכווננות (intuneness) בסיסית או קשר אמפתי בין הילד להורה, והיווצרות מבנה פסיכולוגי על בסיס תסכולים אופטימליים- כישלונות בלתי טראומטיים בשטף האמפתי המאפשרים לילד להתאכזב אך לא להיוותר המום מול החמצת צרכיו.
לפי קוהוט, הילד הבריא מגיע לעולם במצב קיומי של היעדר מתח בו הוא אינו מודע לעולם הפנימי או החיצוני. עם הזמן, הילד הופך למודע יותר ויותר לכך שהעולם אינו מושלם דרך כישלונות הסביבה בסיפוק מוחלט של צרכיו. מתוך ניסיון לחזור למצב הראשוני, הילד מפתח אמונה במושלמותו ובאומניפוטנטיות שלו ובכך שכל הטוב מצוי בו, כאשר קוהוט כינה מצב זה "העצמי הנרקיסיסטי". תחושת ה"נהדרות" והמושלמות של הילד משתקפים אליו דרך תשומת הלב והקשב התמידיים של הוריו לצרכיו.
ο היינץ קוהוט ופסיכולוגיית העצמי: סקירת מערכת
ο לשוב אל שאלות הבסיס אודות פסיכולוגיית העצמי ומעשה הטיפול
ο זעם ללא תוכן: תקציר מאמרו של Marohn משנת 1993
כתוצאה מתסכולים אופטימליים מתמשכים, הילד מפתח מודעות לכך שיש משהו "שם בחוץ" אך חווה את האחרים כחלק ממנו ולא כאובייקטים נפרדים. תחילה קוהוט כינה את "האחרים" "אובייקטים נרקיסיסטיים" ולאחר מכן זולתעצמי, כדי להעביר את תחושת הילד כי מדובר בחלקים ממנו, בדומה לאופן בו אדם בוגר יחווה את זרועו או רגלו. הילד הופך מודע לכך שהזולתעצמי מגיב לרמת המתח שלו ומרגיש מאוחד באופן אמפתי עם הוריו- חוויה שמאפשרת לו לחוות את יכולת ויסות המתח של הוריו כחלק ממנו. מיזוג זה מוביל להתפתחות העצמי הגרנדיוזי כך שהילד חש שהוא מסוגל לווסת מתח ולשכך אותו, וחש חוזק והנאה.
במקביל, הילד הופך מודע יותר לכך שהאחרים מספקים גם כן תחושות רגיעה, ביטחון וכוח במצבי לחץ וחוסר ביטחון. הילד מאדיר אחרים אלו וחווה אותם כיודעי כל ועוצמתיים, וקוהוט כינה את ההורים בשלב זה "דימויים הוריים מואדרים" (Idealized parents Imagoes) ההופכים להיות ייצוגים חיצוניים של תחושת האומניפוטנטיות הקודמת של הילד. הילד המתפתח מתמזג עם דמות ההורה האידיאלי וחש כי הרוגע, הכוח והתבונה של ההורה הם חלק ממנו.
עקב התסכול האופטימלי המתמשך, הפונקציות המשקפות והמאדירות של ההורה מומרות בסופו של דבר למבנה נפשי דרך תהליך של הפנמה מתמירה: התמרה בה האידיאליזציה הגולמית מומרת להערכה ריאלית יותר ומשוחררת ממקורותיה המכאיבים, והפנמה המתייחסת לכך שהמבנה הופך להיות חלק מהמבנה הנפשי של הילד. כלומר, אכזבות מתונות ונורמטיביות מההורה מביאות לכך שהילד לוקח בסופו של דבר על עצמו תפקודים שונים שעד כה היו מופקדים אצל ההורה בלבד.
מוטיבציה נובעת מהסינתיזה בין העצמי הגרנדיוזי ודימוי ההורה האידילי אל מה שקוהוט כינה העצמי הביפולרי. העצמי הביפולרי הוא היורש של שני דימויים מוקדמים אלו. השיקוף של האובייקט האימהי אשר מקבל ומתקף את האקסהיביציוניזם והפרפקציוניזם של הילד הופך לעצמי הגרנדיוזי של הילד, אשר מאפשר בסוף את התעוררות האמביציות של הילד. האידיאליזציה של הילד והמיזוג עם ההורה האידיאלי המתפתחים לדימוי הורי אידיאלי אשר מבנה את ערכי הילד. קוהוט ראה את שני הקטבים של האידיאלים והאמביציות כמחוברים על ידי "קשת המתחים" tension) arc) שהוא האזור המיומנויות והכישורים של האינדיווידואל, אשר מאפשרים לאדם לפעול להשגת מטרותיו. קוהוט תיאר את העצמי כ"נדחף" על ידי האמביציות הנובעות מהעצמי הגרנדיוזי ו"נמשך" על ידי האידיאלים שהובלעו דרך דימוי ההורה המואדר.
קוהוט ראה את ההפרעות הנרקיסיסטיות כנובעות מפגיעה מוקדמת במבנה העצמי המביאה לעצמי פגום. קוהוט אינו מתייחס לתוכנו של אירוע טראומטי ספציפי אלא לעוצמתו. עצמי פגום הוא עצמי הפגיע יותר לחולשה, פרגמנטציה וחוסר הרמוניה. זוהי תוצאתה של הפרעה בתהליכי הזולתעצמי המוקדמים. נזק יכול להיגרם במקרים בהם ההקלה על מתח היתה בלתי צפויה או שזמן ההמתנה להקלה מהמתח היה ממושך מכפי שהילד יכל לשאת. קוהוט זיהה שני דפוסי סימפטומים שאפיינו את ההפרעות הנרקיסיסטיות והתבטאו בהערכה עצמית לבילית ובפגיעות גבוהה לכישלונות ואכזבות.
קוהוט המשיג ארבע קטגוריות פסיכופתולוגיות:
- פסיכוזות בהן לאדם אין תחושת עצמי או שתחושת העצמי שלו פרגמנטרית באופן חמור כמו בסכיזופרניה.- המצב הגבולי בו מתקיים מסווה הגנתי לעצמי הפסיכוטי או הפרגמנטרי.- הפרעות נרקיסיסטיות- הפרעות נוירוטיות או אדיפליות, בהן העצמי שלם אך חי במצב מסוים של פשרה
קוהוט תיאר שני סוגים מרכזיים של הפרעות נרקיסיסטיות: הפרעת אישיות נרקיסיסטית והפרעת התנהגות נרקיסיסטית. בהפרעת האישיות הנרקיסיסטית בה הסימפטומים אחידים ומלווים לעיתים בתחושת ניתוק או ריקנות, והמטופל יחפש בדרך כלל טיפול מאחר והוא מרגיש רע אך לא מבין מדוע. בהפרעת ההתנהגות הנרקיסיסטית הסימפטומים הם מגוונים- המטופל פונה להתנהגויות של אקטינג אאוט כגניבות מחנויות, פעילות מינית קומפולסיבית או התמכרות לחומרים כדי להרגיע את עצמו.
בעיות נרקיסיסטיות עשויות להתבטא בדרכים רבות. פחדו של הנרקיסיסט מהתמוטטות העצמי מביאה לפחד מפרגמנטציה או חרדת דיסאינטגרציה. תוצאה נוספת שקוהוט זיהה היא הפיצול האנכי בו שני רעיונות סותרים לגמרי מתקיימים במודעות מבלי שהאדם יהיה מודע לסתירה (זאת, בניגוד לפיצול האופקי הקלאסי העוסק בהפרדה בין מודע ללא מודע). כמו כן, ייתכנו התקפי זעם נרקיסיסטי המהווים תגובה של מבנה עצמי מוחלש לגורם המאיים על אינטגרציית העצמי השברירית ממילא קוהוט תיאר כי כעס מסוג זה הופנה כלפיו פעמים רבות על ידי מטופלים נרקיסיסטיים שחשו כי לא הבין אותם כהלכה. קוהוט זיהה כי בניגוד לאגרסיה בריאה, הגורמים לזעם זה הם תחושת נקמה על חוסר צדק שיש להשיב על כנו.
פסיכולוגים מזרם פסיכולוגיית העצמי הניחו כי הפרעות נרקיסיסטיות נובעות מכישלונות בחוויות עצמי חיוניות סביב היעדר השיקוף החיוני לפיתוח העצמי הגרנדיוזי, או בהפרעות בתהליך האידיאליזציה בין הילד לדימוי ההורה האידיאלי. כשלים בשיקוף מביאים לכך שהעצמי הגרנדיוזי ימשיך להשתוקק לסיפוק מטרותיו הארכאיות. לדוגמה, מטופל שאמו אמרה לו שיוכל לעשות כל דבר כולל להיות נשיא ארה"ב המשיך לכמוה לכך, כאשר כל הישג פחות מכך היה חסר משמעות עבורו. כשלים באידיאליזציה מביאים לתחושת חוסר אונים ולחיפוש מתמיד אחר מישהו שניתן להאדירו ולהתמזג עמו.
תהליך הטיפול הפסיכולוגי שמציעה פסיכולוגיית העצמי דומה לסוגים אחרים של פסיכואנליזה מבחינת הזמנת המטופל לדיבור חופשי, כאשר המטפל מקשיב, מפרש ושם דגש מיוחד על ההעברה. קוהוט ראה טיפול מוצלח כטיפול בו המטופל מסוגל לחוות את המטפל כזולתעצמי, והאמין כי חיוני שהמטפל יוכל לקבל באופן כנה את הדרישות תואמות השלב של המטופל לשיקוף או אידיאליזציה ולא יבקר אותן. כאשר המטפל מסוגל לפרש למטופל את תביעותיו כתואמות לשלב מסוים, המטופל מסוגל בסופו של דבר ובהדרגה להתאים ולערוך אינטגרציה שלהן, ולנוע לעבר לכידות של העצמי.
קוהוט הציע פרספקטיבה ספציפית להעברת זולתעצמי. במקום לראות את ההעברה כביטוי לדחפים מודחקים או התקת חוויות עבר לסיטואציה בהווה, הוא ראה בה כחוויות חיוניות מסוגים שונים. הילד זקוק לזולתעצמי, ל"הורה" שנהנה מהנאת הילד ומכוחו. כך, למעשה, קוהוט הציע לראות את ההעברה לא כעיוות שמקורו בעבר אלא כאלמנט חיוני להווה.
קוהוט המשיג את הטיפול כתהליך בן שלושה שלבים. הטיפול מתחיל בניתוח דפוס ההגנות של המטופל. לאחר מכן נחשפת ההעברה ולבסוף נפתח "מעבר" (path) אמפתי בין העצמי לזולתעצמי ברמת תפקוד בוגרת. הניוד של העברת זולתעצמי קריטית מאחר והיא מאפשרת למטופל לפתח יחסים הכרחיים עם המטפל וכך מתאפשרת חשיפה של צרכי זולתעצמי בלתי מסופקים. חשיפה זו מאפשרת למטופל לחוות, להבין ועם הזמן להתמודד עם הרגשות לגרמו במקור לחסכים סביב צרכים אלו. האמפתיה שמציע המטפל בגישת פסיכולוגיית העצמי מהווה אלמנט חשוב ביותר להתפתחות העצמי. בנוסף לתגובה האמפתית, השיקוף שהמטפל מציע ונכונותו להיתפס כאובייקט המואדר לו המטופל זקוק מספקים חוויות חיוניות לאדם הפגוע נרקיסיסטית.
פסיכולוגיית העצמי מתבססת על ביסוס ההעברה הנרקיסיסטית: עיבוד ההעברה וגרימת תסכול אופטימלי כך שגדילת המטופל תוכל להמשיך. האמפתיה של המטפל ומעורבותו הרגשית משמרים את המתח הנרקיסיסטי מלעלות לרמות גבוהות מדי. המטופל חש חופשי לחקור את דרישותיו האקסהיביציוניסטיות ואת הפנטזיות הגרנדיוזיות שלו מאחר והמטפל אינו הודף אותן אלא מהדהד ומשקף אותן. לפי גישה זו, התנגדות להעברה נגרמת מפחדים מחשיפת פנטזיות ודחפים של העצמי הגרנדיוזי ולא מפחד מפני חשיפה של קונפליקטים.
קוהוט תיאר שני סוגי העברה מרכזיים: העברת מראה במובנה הרחב והעברת אידיאליזציה. קוהוט זיהה שלושה סוגי העברות מראה:העברת מיזוג (merger transference) הנובעת מכישלונות מוקדמים בשיקוף: ההורים אינם מותאמים דיים לסיפוק לצרכי הילד ומותירים אותו רעב למיזוג ומחפש תמידית אחר אדם אחר איתו יוכל לפתח קשר אינטנסיבי שיאפשרו לו לווסת תחושה כרונית של מתח וריקנות.
העברת אלטר אגו או תאומות (twinship transference) היא העברה בה האדם הנרקיסיסטי זקוק לאדם אחר איתו הוא חולק את ערכיו ורעיונותיו. מטופלים עם העברה מסוג זה יניחו, למשל, כי טעם המטפל במוסיקה, ספרות ופוליטיקה זהה לזה שלהם. בשלב מאוחר יותר של עבודתו קוהוט החליט שלא מדובר בסוג נוסף של העברת מראה אלא בקטגוריית העברה נפרדת המשקפת את הצורך של המטופל באדם איתו שחולק איתו את תכונותיו בקשת המתחים של העצמי הביפולרי. תפקיד המטפל בהעברת תאומות היא לאפשר לעצמו להיכלל בגרנדיוזיות והאקסהיביציוניזם של המטופל כחלק אנונימי ממנה.
העברת מראה (mirroring transference) במובנה הצר נובעת מבעיות מאוחרות יותר בתהליך השיקוף. בסוג העברה זה האדם פגיע להתפרצויות פתאומיות של תחושת חוסר ערך, ייאוש או חוסר חיבור. תפקיד המטפל בהעברת מראה מסוג זה היא לשקף ולהוות הד ידידותי לגרנדיוזיות והאקסהיביציוניזם של המטופל. מטרת הטיפול בשלב של העברה מסוג זה היא התמרת העצמי הגרנדיוזי, חיזוק הפוטנציאל של האגו לפעולה על ידי חיזוק תחושת היכולת וחיזוק הערך העצמי המציאותי.
סוג ההעברה השני שקוהוט תיאר, העברת אידיאליזציה, מתייחס למצב הקשור באכזבה בלתי נסבלת מההורה המואדר אשר מותירה את הילד מפוחד וחשדן. הילד נותר בחיפוש תמידי אחר אדם אשר ימלא את הצורך שלו לחוש בטוח ומוגן, ואחרי אדם שיוכל לראות בו גיבור. דפוס זה שכיח מאוד בטיפול, כאשר פעמים רבות המטופל מייחס למטפל כוח, תבונה, הצלחה ואטרקטיביות עד לנקודה בה המטפל חש שלא בנוח ומרגיש צורך לעורר את מודעותו של המטופל למגבלותיו המציאותיות. קוהוט הבחין גם בין השלכותיהן השונות של הפרעות בשלבים מוקדמים ומאוחרים של תהליך האידיאליזציה. הפרעות בשלב הפרה-אדיפלי המוקדם בו המטופל עדיין לא מסוגל לווסת מתח מתבטאות בתנודות בערך העצמי, כאשר המטופל חש מרוקן וחסר כוחות כאשר הוא מופרד מהזולתעצמי המואדר. מטופלים אלו עשויים לחוות תחושות קשות של חוסר ערך, חוסר אונים וריקנות בחופשות בטיפול וכאשר המרווח בין המפגשים הטיפוליים גדול מדי עבורם. במידה ומתקיימות הפרעות בשלב הפרה אדיפלי המאוחר, הסופר אגו של המטופל עדיין לא מואדר דיו בכדי לכוון את המטופל בהתאם לעקרונות שלמד ובכדי להעלות את ערכו העצמי בסיטואציות של לחץ. אכזבות בלתי נסבלות מהדימוי ההורי האידיאלי מותיר את האדם ללא יכולת לפיתוח מטרות וערכים, או במצב של ספקנות לגבי האפשרות לחתור להשגתן. במצב של העברת האדרה מטרות הטיפול הן חיזוק המבנה הנפשי הבסיסי וחיזוק האידיאלים של המטופל.
קוהוט הציע ראייה שונה של התנגדות מזו שהציעה התיאוריה הקלאסית. הוא הציע כי מטופלים מנסים לצמצם את ההעברה המתגברת שלהם על ידי אמירות שונות למטפל שביניהן התייחסות לכך שהיחסים איתו אינם אמיתיים ושהדבר היחיד ממנו אכפת לו הוא כספם. אמירות אלו מפורשות בפסיכולוגיית העצמי כביטוי לפחד המטופל לחוות שוב כשלים אמפתיים ואכזבות. דרך הבנת ופירוש פחדים אלו, המטפל מסייע למטופל להתגבר על ההתנגדות ומעמיק הן את ההעברה והן את הבנת המטופל את עצמו. נתיב נוסף של התנגדות קשור במצב בו המטפל אינו מכוונן למטופל- מצב שגורם למצוקה לגיטימית סביב האפשרות של חוסר הבנת המטפל את חווית או התקדמות המטופל. כישלונות אלו מכונים כשלים אמפתיים.
קוהוט זיהה כי התנודות הרגרסיביות המתרחשות בטיפול בנרקיסיסטיים יכולות להיות מטרידות ודרמטיות, לעיתים עד כדי כך שהמטופל ישמע דלוזיוני. רגרסיה עמוקה זו מקדימה לעיתים את ההכרה בנסיבות המכאיבות אשר גרמו לקשיים הנרקיסיסטיים. גם כשלים אמפתיים של המטפל יכולים לגרום לרגרסיה דרמטית. במידה ומטפל מזהה טעות שעשה, הסבר זהיר ולא ביקורתי של מה שקרה והגורמים לו יכול לא רק לתקן את המשבר אלא גם לחזק את התפתחות העצמי של המטופל.
ניהול ההעברה הנגדית ממלא תפקיד מרכזי במיוחד בטיפול בנרקיסיסטים, וקוהוט זיהה שתי תגובות העברה נגדית מרכזיות היכולות לפגום בהתפתחות הטיפול. בהתמודדות עם העברת מראה, המטפל עשוי לחוש נדחק או מצומצם בהתמדה על ידי המטופל התלוי בהעברת המראה, ולהרגיש כי הוא לא רלוונטי, חסר תועלת או מומת.
העברת אידיאליזציה יכולה לגרום למטפלים לחוש כל כך שלא בנוח עד שהוא ממש מפגין את מגבלותיו כדי לגרום למטופל לפתח תפיסה ריאלית יותר שלהם. לחלופין, אופייני למטופלים המחפשים אחר דימוי הורי אידיאלי שמטפליהם יחושו מיוחדים עבור המטופל או שגם הם וגם המטופלים מיוחדים ויוצאי דופן.
הגישה האנליטית הקלאסית לריפוי היתה כי פתרון הנוירוזה האדיפלית מביאה לפתרון הקונפליקט בין איד, אגו וסופר אגו. קוהוט ראה את מטרות הטיפול באופן שונה, והתייחס לא לפתרון הקונפליקט אלא להתפתחות עמידות. הוא הבחין בין "האדם האשם" של התיאוריה הקלאסית ל"אדם הטראגי" שאינו מסוגל לחוש חי ולשאוף למימוש התוכנית הגרעינית של יכולותיו המולדות. כחלק מכך, קוהוט הבחין בין מה שכינה מבנים מפצים (compensatory structures) המפצים באמת על מגבלה ומהווים חלק חיוני בהתפתחות הבריאה לבין מבנים הגנתיים (defensive structures) המכסים על פגם בעצמי כאוננות כפייתית, או חלימה אין סופית בהקיץ. דוגמה להבדל בין מבנים אלו יכולה להתבטא בהבדל בין פנייה אל כתיבה יצירתית כדי לשקם תחושת ערך עצמי פגועה (מבנה מפצה) לבין פנייה אל בגידות חסרות ערך רגשי בבת הזוג במקרים של פגיעה או כעס (מבנה הגנתי).
קוהוט הניח כי מטרת הטיפול היא השגת תחושת חיות ומטרה. האדם הפגוע נרקיסיסטית סובל מהיחלשות של מבנה העצמי, כאשר חולשה זו מתבטאת בקושי בויסות של המצוקה והערך העצמי ובמיעוט אמביציה ויכולת להשיג מטרות. קוהוט ראה את האדם ה חסין-נרקיסיסטית כאדם המרגיש חי וחיוני, ומסוגל לחוש ולווסת מתח ללא תחושת התמוטטות או שימוש בחומרים. האדם הבריא נרקיסיסטית מחזיק ערכים ומטרות המכוונים אותו. אנשים אלו ריאליים לגבי כישוריהם ויכולותיהם ומשתמשים בהם בהצלחה למימוש שאיפותיהם. לבסוף, הם נעים מעמדה המרוכזת בעצמם לעמדה של מודעות לאחרים ודאגה להם. במילים אחרות, הם מסוגלים להיות אמפתיים. זהו, לפי קוהוט, סיום מוצלח וריאלי לטיפול בנרקיסיזם פתולוגי.
Kohut's self psychology approach to treating pathological narcissism. Liberman, M. David. Ogrodniczuk, John S. (Ed), (2013). Understanding and treating pathological narcissism. , (pp. 253-268). Washington, DC, US: American Psychological Association, xi, 337 pp.
