רועי אלוני
בחודש מרץ 2018 התקיימה ביוזמת הבינתחומי הרצליה (IDC) סדנא אינטנסיבית למטפלים בנושא טיפול בהורות בהנחייתה של פרופ' אסתר כהן, מחלוצות הפסיכולוגיה ההתפתחותית והטיפול המשפחתי בישראל. הסדנא, אשר נערכה לאורך שלושה ימים מלאים, התמקדה בהיכרות עם מודלים תיאורטיים עדכניים ויישומיהם הקליניים לשם יצירת תהליכי צמיחה בחוויה ההורית, שינוי בדפוסי ההורות ובאיכות האינטראקציה עם הילד. הסדנא התבססה ברובה על ספר בעריכתה של פרופ' כהן "טיפול בהורות – גישה אינטגרטיבית לטיפול בבעיות ילדים באמצעות הוריהם" (2017 בהוצאת אח), כמו גם על צפייה בקטעי טיפול של ד"ר דן יוז (Dan Hughes). זאת ועוד, התקיימו במהלך הסדנא שתי הרצאות אורח מאת עדי שריג ושרון טל, פסיכולוגיות התפתחותיות אשר שהציגו מקרים קליניים על-בסיס הלמידה התיאורטית בקורס. קצרה היריעה בסקירה זו לשקף הידע העשיר שניתן בסדנא זו, אך מטרתה לאגד את הרעיונות המרכזיים, התיאורטיים והקליניים של טיפול בהורות.
פרופ' כהן הדגישה כבר בפתח הקורס שניים מהמסרים המרכזיים שברצונה להעביר בסדנא זו:
ראשית, הציעה כהן כי הדרך הטובה ביותר להתמודדות עם בעיות שונות של ילדים הינה לעבוד עם הוריהם. אמירה זו מגובה בעדויות מחקריות רבות ובדיווחים קליניים, המצביעים כולם על הטיפול ההורי כתורם ומשפר את הטיפול בהפרעות רבות אצל ילדים (למשל, בעיות התנהגות, הפרעות חרדה, דכאון ואובדנות, הפרעה פוסט טראומטית והפרעות אכילה). הרציונל העומד בבסיס הדגש על מעורבות ההורים בטיפול בילדיהם נשען על מספר נקודות עיקריות. ראשית, מדובר בתיקון עוול היסטורי הנוגע להתייחסות כלפי ההורים בפרקטיקה הפסיכולוגית, או יותר נכון – להיעדרה. כך למשל, קידמה מלאני קליין הדרה מקסימלית של ההורים מן הטיפול כאשר עבדה עם ילדיהם, וראתה אותם כלא רלוונטיים לחלוטין לתהליך הטיפולי. גם האצבע המאשימה שהופנתה כלפי אימהות בראשית חקר האוטיזם היא דוגמא ליחס שגוי כלפי התפקיד ההורי, תוך ייחוס אופיין הקר והתוקפני להתפתחות ההפרעה אצל ילדיהן. בהמשך, גם כאשר החלו לשלב הדרכות הורים, אלה היו מאופיינות בגישה שיפוטית-סמכותית למדי. נוסף לכך, הרציונל העומד בבסיס הרצון לערב הורים בטיפול מעוגן בצורך להתקומם נגד "מודל המוסך"; למרות שמפתה להאמין כי ההורים הם מי ש"קילקלו" את הילד, ואילו המטפל אמור להחזירו "מתוקן", יש לזכור כי ילד איננו מכונית וחדר הפסיכולוג אינו מוסך לתיקוני רכב. עמדה מסוג זה מחזקת את הפיצול בין ההורה הרע למטפל הטוב, ועשוי בטווח הרחוק להביא לנזק בתהליכי הפנמה והזדהות עם הדמות ההורית ובבניית עצמי קוהסיבי אצל הילד, מאחר שהוא מדגיש למעשה את הפגימות של הילד והוריו.
זאת ועוד, הדגישה כהן כי טיפול בהפרעות של ילדים מצריך גישה טיפולית אינטגרטיבית, מבוססת תיאוריה ומחקר. באופן ספציפי, מעורבות ההורה בתהליך הטיפול בילד נשען על ידע מחקרי עצום, המצביע על האימפקט המשמעותי של יחסי ההורים עם הילד לאורך החיים, ובפרט על איכות ההתפתחות וההסתגלות של הילד. כך למשל, מחקרי מטא-אנליזה שבחנו את היעילות של התערבויות טיפוליות בילדים מראים שיפור משמעותי של תוצאות הטיפול כאשר ההורים היו מעורבים במידה רבה בתהליך (Palmer, Nascimento & Fonagy, 2013; Dowell & Ogles, 2010). כמו-כן, נמצא כי קיימת פחות נשירה מטיפולים מסוג זה, בייחוד כאשר ההורים חשים נתמכים על-ידי המטפל ואינם מרגישים שהטיפול מאיים על יחסי המשפחה (Midgley & Navridi, 2007). יותר מכך, אי-שיתוף ההורים עשוי להוביל לפגיעה של ממש ביחסי המשפחה (Midgley & Kennedy, 2011). השינוי שהושג בדפוסי ההורות בטיפולים אלה הוא עוצמתי ומתמשך לאין שיעור מההשפעה של מטפל (אשר בהכרח זמני) על הילד. זאת ועוד, השינוי אינו מוגבל רק להקלה על בעיותיו של הילד, כי אם תורם גם לילדים הנוספים במשפחה וכן ליחסים בניהם. למעשה, ההורה מפיק מכך חוויה של צמיחה התפתחותית רגשית רחבה, בדומה לטיפול אינדיווידואלי, כך שהטיפול בהורות מהווה הזדמנות לתיקון ביחס לעבר האישי שלהם.
ο טיפול בהורות: מהחוץ פנימה ומהפנים החוצה
ο הפרקטיקה של הטפול בהורות: עקרונות, משימות ותהליכים בגישה אינטגרטיבית
ο טיפול בהורות - זרקור על וויסות רגשי של ההורה בטיפול בילדים
טיפול בהורות הוא טיפול המתמקד בהפרעות של ילדים ו/או בקשיים של הורים עם ילדיהם, וזאת על-ידי קישור בין מטרות ההורה, חווית ההורות שלו ועולמו הפנימי, לבין התנהגותו במפגש עם מאפייני ילדו, עולמו הפנימי והתנהגותו. בטיפול בהורות נתפס ההורה כסוכן השינוי העיקרי בתהליך, כשותף חשוב והכרחי, והוא מגויס לתפקיד תוך דגש על חשיבות הקשר שלו עם הילד, ותוך כיבוד האכפתיות והאחריות שלו. ישנה חשיבות רבה במיצובם של ההורים כדמות ההתקשרות הבטוחה של הילד, כמטפלים (care-givers) רגישים, יעילים ומספקים. בשונה מהדרכת הורים, אשר לעיתים מסתפקת במתן הסברים והמלצות שמצליחים לעבור הפנמה ויישום רק אצל חלק מההורים, טיפול בהורות עונה על הצורך של רבים בתהליך מורכב יותר, שיאפשר להם לקבל, להפנים ולשנות תפיסות, רגשות והתנהגות בקשר שלהם עם ילדיהם. זאת ועוד, טיפול בהורות שונה מטיפול פרטני להורה, בכך שמצומצם ומכוון לבעיה הספציפית הקשורה בילד, ובכך, העבודה הטיפולית נוגעת בקונפליקטים המתכתבים עם תמות אלה. בשונה מטיפול משפחתי מסורתי, ישנה בשנים האחרונות מגמה לעבור לטיפול ממוקד יותר בהורה (במקום במבנה המשפחה). למשל, עבור ילדים הסובלים מהפרעות אכילה, טיפול בהורות נמצא יעיל ביותר, וזאת משום שהוא מאפשר להורים לדבר גם על תכנים אישיים, לבטא רגשות שהם נמנעים לבטא בנוכחות ילדיהם, וכן מונע את טרפוד הפגישות ע"י המתבגר/ת שאיננה מעוניינת לשתף פעולה בטיפול (Hughes, Sawyer, Loeb & Le Grange, 2015).
טיפול בהורות מבוסס על מודל טיפולי אינטגרטיבי המדגיש אינטר-סובייקטיביות וממוקד התקשרות (attachment) ורגש (emotion-focused). העבודה האינטגרטיבית הינה עבודה עם מיקוד כפול – מוקד התנהגותי ומוקד דינאמי, המאפשר לעבוד לפי הצרכים של ההורה ולנוע בגמישות בין המוקדים בתקופות שונות בטיפול. המוקד הכפול מסייע לעבוד עם מטופלים המתקשים בהתחלה לגייס מוטיבציה לשינוי ההתנהגותי, תוך התמקדות זמנית במוקד הדינאמית. מודל זה מקל גם על המטפל, משום שפותח אפשרויות התערבות רבות שיש ביניהן רציונל מקשר. על אף שרוב המטפלים עובדים בחיבור של גישות באופן אינטגרטיבי, טענה פרופ' כהן, רבים מתקשים להבין כיצד ומתי לחבר בין הגישות השונות (התנהגותית, הדינאמית והמשפחתית). לפיכך, האתגר העיקרי בגישה אינטגרטיבית טיפולית היא שילוב בין רפלקטיביות לאקטיבציה, בין התמקדות בחשיבה, ברגש ובהתנהגות. הדבר נהיה מסובך במיוחד כשמדובר בהתאמה לכל אחד מההורים וגם לילד.
מוקד הטיפול בהורות הינו התערבות מבוססת קשר דיאלוגי, אשר נענית בגמישות לצרכי ההורה ותוך כדי התאמה לנסיבות הפנייה. דגש מרכזי הינו בקידום הוויסות העצמי של ההורה, וזאת מתוך האמונה שברגע שההורה ירגיש בטוח ומוגן, אז נוכל לעזור לילד; ממש כמו בטיסה – יש להנגיש את מסכת החמצן קודם כל להורה ורק אחר כך לילד. בהשאלה, הטיפול בהורות מניח שהמרחב הטיפולי שנוצר על-ידי החזקת צרכי ההורה והייצוגים הפנימיים שלו הוא תהליך שישתקף בהמשך גם בבית, בקשר עם הילד. בכדי לעשות זאת, על המטפל להיות גם מומחה לתוכן וגם מומחה לתהליך, כך שאינו עוזר להורה רק עם התכנים הקשורים לילדו, אלא עובד כל העת גם על יחסיו עם ההורה ועל התהליך הטיפולי, אשר מיועדים ליצור שינוי בייצוגיים הפנימיים ולשמש מודל ליחסי הורה-ילד. כך, מתקיימים בטיפול ובבית תהליכים מקבילים.
אחת הנחות היסוד של הטיפול בהורות הינה ששינוי בהתנהגות אינטראקטיבית מביאה לשינוי בייצוגים הפנימיים של ההורה, אשר בתורם משנים את ההתנהגות העתידית באינטראקציה (Bruschweiler Stern & Stern, 1989). הנחה זו מאפשרת "פתחי כניסה" שונים להתערבות הטיפולית, וזאת בתנאי שמחזיקים בראש את ההשפעות ההדדיות והדו-כיווניות בין ההתנהגות ושינוי הייצוגים הפנימיים. התפיסה אודות הקשר בין התנהגות לייצוגים פנימיים נטועה היטב גם בתוך הפסיכואנליזה ההתייחסותית, כפי שמתבטאת בעיקר בעבודותיו של הפסיכולוג האמריקאי פול וכטל, אשר מדבר על פסיכותרפיה מעגלית (Cyclical psychodynamics; Wachtel, 2014) לפיה המבנה הנפשי הפסיכודינמי ודפוסי קשר-התנהגות מושפעים מעגלית והדדית ולאורך זמן. בתהליך זה, האדם משליך על המציאות את התכנים ואת הדפוסים של עולמו הפנימי ובכך מעצב את העולם שאותו הוא חווה. דפוסים ותכנים פנימיים אלו משתמרים או משתנים באמצעות התנסויות שונות בעולם.
פרופ' כהן הדגישה כי על המטפל להיזהר מהלחץ שעשויים להפעיל ההורים בדרישתם לכלים ולפתרונות מהירים, שכן אלה לא יעבדו בהיעדר בסיס של קשר טוב. לדידה, מתן כלים עלול להיות חרב פיפיות, המלבה לא פעם את ההתנגדות של ההורים, באומרם שניסו זאת וזה "לא עבד". על המטפל להחזיק בראש שהכוונות והמוטיבציה להיות הורים טובים הן חזקות גם אם כרגע חסומות, מתוך אמונה שלהורים ישנו פוטנציאל להצליח בהתמודדות עם בעיות ילדיהם כאשר החסמים יזוהו ויוסרו. לשם כך, המטפל מבטא חוסר שיפוטיות ואמפתיה לגבי תחושות ומחשבות ביחסיהם עם הילדים, כמו גם קבלה של הצורך בהגנה רגשית כדי להפחית חרדה, בושה, ייאוש וכאב.
תיאוריית ההתקשרות, אשר במקור נבנתה כתאוריה התפתחותית, מאפשרת לנו לנווט במפת הדרכים לעבודה טיפולית אינטגרטיבית עם הורים באמצעות חיבור בין התנסויות בינאישיות ממשיות שהתרחשו בין האם לתינוק לבין ייצוגים פנימיים. כלומר, מודלים פנימיים של עבודה (סכמות) נוצרים על סמך התנסויות חוזרות, אשר לפיהם אנו מפרשים, מצפים, נותנים משמעות ומתנהגים בעולם. המודל הפנימי מאפיין את האדם ואיכות ההתקשרות הם מבנים בעלי אופי מתמשך, אך גם פתוחים לשינויים. זאת ועוד, תיאוריית ההתקשרות מאפשרת שימוש במושגים טרנס-תיאורטיים הרלוונטיים לכל הגישות הטיפוליות, כדוגמת מושג הוויסות רגשי, לפיו האם מווסתת את החרדה ילדה באמצעות היותה זמינה ורגישה, ובכך הופכת לדמות בטוחה עבור הילד. כאשר ישנה תחושת בטחון מספקת, יכול הילד לצאת לחקור את העולם תוך ידיעה שיש לו מקום בטוח בתוכו. כמו-כן, מספקת האם (ובהמשך ייצוגה הפנימי) כחוף מבטחים, המאפשר לשוב בעת מצוקה, כמו גם לצאת לחקירה מחודשת מתוך תחושת בטחון.
"אנשים ישכחו מה אמרת, ישכחו מה עשית אבל אנשים לעולם לא ישכחו כיצד גרמת להם להרגיש" (מאיה אנג'לו).מודל הטיפול בהורות אינו מבוסס על תיאורית ההתקשרות רק כמודל תיאורטי לקשר הורה-ילד, אלא שואף ליישמו גם בקשר שבין ההורה למטפל. בדומה לטיפול הפרטני המוכר לנו, מהות העניין היא לא התוכן של הדברים – כי אם אופי היחסים בין המטפל למטופל, בייחוד ברגעים עמוסים רגשית. כמו בתהליך ההתקשרות הראשוני בילדות, האם משמעותית בעיקר ברגעים שלילד לא טוב, ומתבססת אצלו לאור תגובותיה אליו. תהליך מקביל מתפתח בין המטפל למטופל, ואינו מוגבל רק לשדה המילולי והקוגניטיבי, כי אם מתרחש גם בשדה האינטרסובייקטיבי, הכולל רמזים א-מילוליים הרלוונטיים להתקשרות. כפי שמלמד אותנו הניסיון הקליני וכן מחקר ארוך שנים בתחום, אלו הם הרגעים שעושים את השינויים המשמעותיים ביותר בטיפול. לכן בעבודה הטיפולית עם ההורים מושם דגש על מודעות המטפל לתשדורת הלא-מילולית והדו-משמעית. כך למשל, בטיפול הממוקד ברגש (emotion-focused therapy), אחת מהמודלים החדשניים לטיפול משפחתי, מבצע המטפל ניטור צמוד של חוויית המטופל ברגע הנוכחי, כולל תגובות גופניות ולא-מילוליות, וזאת לשם זיהוי התמודדויות הגנתיות והפיכת החוויה המרומזת למפורשת. כך, השתהות ברגע מאפשרת הבנה טובה יותר של המתרחש והעצמת מורכבות. בהמשך, השתהות זו תיושם גם בקשר עם הילד. כך לדוגמא, הורים המתארים כי הם יודעים שהילד צריך לשירותים, אך מילולית הילד מכחיש זאת; הדגש יהיה להתייחס להיבטים הלא-מילוליים, ולומר משהו כמו "לפי איך שאתה מחזיק את הבטן, נראה שאתה צריך ללכת לשירותים".
בהקשר ליישום של פרקטיקה מבוססת התקשרות, חשוב לזכור שאמפתיה נמדדת לפי המקבל – ולא לפי השולח. דיאנה פושה (Diana Fosha) מציעה למטפלים (ובהשאלה, להורים) לבדוק את האמפתיה באמצעות שאלות כגון "איך אתה מרגיש איתי?", "האם אתה מרגיש כמה אני איתך בעצב שלך?" או "איך זה בשבילך לספר לי את הדבר הזה כרגע?". כלומר, על המטפל לבדוק מול המטופל האם חווה את האמפתיה שהאמין כי הפנה כלפיו, ולסיים כל פגישה או אינטייק טיפולי עם אמירה – "התרשמתי, רשמתי לפניי, נגע ללבי, עניין אותי מאוד וארצה להבין את זה יותר". מעבר לפידבק מצד המטפל, עליו גם לעודד זאת מצד ההורים: "איך זה מרגיש לכם, על מה חשבתם, מה לא הספקנו והייתם רוצים שנשתהה עליו יותר?". דינמיקה זו של בדיקת האמפתיה מוכללת בהמשך גם ליחסי ההורה-ילד, בלומדו לשאול "האם אתה מרגיש כמה אני אוהבת אותך? כמה אני גאה בך?".
תיאוריית ההתקשרות מאפשרת להתייחס לאחד המוקדים המרכזיים בטיפול בהורות – וויסות רגשי, בכך שהטיפול מאפשר לשפר את הוויסות הרגשי של כל אחד מההורים, דבר שיוכלל בהמשך גם לקשר שלהם עם הילד. רכישת יכולות ויסות עצמי היא מטלה התפתחותית מרכזית, אשר נמצאה קשורה לחוסן, או לחילופין, לפסיכופתולוגיה בילדות ובבגרות, והרי שהיא מהווה מרכיב משמעותי השזור במגוון הפרעות נפשיות. מעבר לחשיבותו ביחס ליכולת של הילד והוריו להסתגלות מטיבה, קל להורים לקבל ולמקד את הטיפול במושג זה, כאשר הדגש של הטיפול הוא לימוד כישורי ויסות רגשי, מעבר לאבחנה הספציפית.
דפוסי הוויסות הרגשי של האדם קשורים באופן הדוק למערכת ההתקשרות. מערכת אבולוציונית זו, כפי שהמשיג אותה בולבי, היא מערכת דיאדית שמטרתה השגת תחושת של ביטחון עצמי והגנה, המהווה פונקציה של ויסות רגשי (במיוחד של חרדה) ומתבטאת בצורת ייצוגים ויכולות ויסות פנימיות. סכמות ההתקשרות מובילות לאסטרטגיות התמודדות טיפוסיות ודומיננטיות, המאפיינות את החוויה של העצמי בעולם. כאשר מערכת ההתקשרות יוצרת תחושה של ביטחון, היא מאפשרת לילד לצאת לחקור את העולם וללמוד על סביבתו, כמו גם לחוש כי יש "חוף מבטחים" אליו ניתן לחזור בעתות מצוקה. כך, דפוסי הוויסות הרגשי של חרדה מעוצבים ומופנמים לאורם של ייצוגי מערכת ההתקשרות הבטוחה, המאפשרים לנוע בשני הצדדים של הרצף ההתקשורתי – נפרדות וקרבה, תלות ועצמאות. לעומת זאת, ילדים שבמהלך שנתם הראשונה חוו דחייה הורית וצרכיהם בביטחון ובהרגעה לא סופקו על ידי המבוגר, לומדים לפתח אסטרטגיות מפצות של ויסות רגשי, המיועדות להימנע מחוויה של רגשות תלות ודחייה. חלק יפתחו אסטרטגיה של דה-אקטיבציה, דהיינו הימנעות מרגשות שליליים, המאופיינת בשליטת-יתר בעולם הרגשי והפחתה של הצורך באחר. זוהי, למעשה, ההתקשרות נמנעת. אסטרטגיה נוספת מאפיינת ילדים עם התקשרות חרדה-אמביוולנטית, אשר נוקטים בהיפר-אקטיבציה של צורכי הזדקקות ותלות באחר, כלומר, הם מוצפים מהרגשות אך אינם מצליחים לספק צורך זה.
המפגש בין מערכת ההתקשרות של ההורה לבין אלה של הילד הוא כמובן מורכב. לא פעם, מתקיימת תחרותיות בין מערכת ה-caregiving של ההורה (היכולת לספק הגנה וטיפול רגיש עבור האחר, לאורם של ייצוגים שליליים וחיוביים של טיפול בתוך העצמי) לבין צרכי ההתקשרות של המבוגר. בספרה של פרייברג "רוחות רפאים בחדר הילדים", ניתנת דוגמא מצוינת לכך, אודות ילדה המועמדת להוצאה מהבית בשל הזנחה מצד האם. בעוד שהמטפלת שמה לב שהתינוקת בוכה, האם נראית כאילו אינה שומעת כלל את בכייה. ניתן לשער כי הפעילות של מערכת ה-caregiving של האם האמורה חסומה, ולא מאפשרת לה להגיב אליה ברגישות הראויה. פעמים רבות הטיפול בילד מגרה ומגלה פצעים ישנים שהמבוגר הצליח להתמודד עמם בצורה מספקת עד כה, אך כעת המפגש האינטימי עם צורכי ה-caregiving מעורר מחדש אלה ומייצר קונפליקטואליות המתבטאת בדפוסי ההורות. כאשר הילד מגרה פצע התקשרותי של ההורה, ההורה מגיב באופן הגנתי באופן שמוביל לדינמיקה שלילית מעגלית, הן בין ההורים לבין עצמם והן בין ההורים והילד.
ניתן לראות את הקשר בין אסטרטגיות ההתקשרות ההגנתיות לוויסות רגשי ברגעים בהם מתעוררת אי-הלימה בין צרכי ה-caregiving של ההורה לבין צרכי ההתקשרות שלו עצמו. הורה עם התקשרות חרדה יתמודד על-ידי חיפוש קרבה, יגביר דרישות תובעניות לתשומת לב ויחצין גילויים אינטנסיביים של צורך לקבל מאחרים הרגעה והבטחות להגנה. לעתים, אסטרטגיות אלו יופעלו גם כלפי ילדיו, בעודו מבקש אישור תדיר כי הילדים אוהבים ומעריכים אותו. הורים עם התקשרות חרדה יהיו מוצפים רגשית ויתקשו לווסת את רגשותיהם גם בטיפול ("יהיה לזה פתרון?"), ועל-כן זקוקים לעזרה ולהרגעה. באמצעות אמפתיה ננסה להרגיע, לסדר ולארגן, תוך ניסיון לזהות את ההבדל בין ריגשיות אמוציונליות כתגובה מוכללת לבין חוויה רגשית אחת נוכחת. כלומר, ננסה למתן את הסערה הרגשית הגדולה שההורים מביאים לחדר באמצעות שאלות כגון "האם זאת החוויה שלך כעת? האם אחרים הרגישו כך?", או "אני מבין שעברו עליך הרבה דברים, בוא ננסה להתמקד בדבר אחד. מה הייתה החוויה הכי משמעותית שאתה מספר לי עליה עכשיו?".
לעומת זאת, הורה עם התקשורת נמנעת ייעשה שימוש באסטרטגיות של דה-אקטיבציה, תוך הענשה של האנשים הנתפסים מאיימים באמצעות התרחקות, וכן ביטויי כעס כלפיהם בכדי להתגונן מחרדה ומכאב. אסטרטגיות אלו יכולות לבוא לידי ביטוי בהורות המאופיינת בהתרחקות ואף בניתוק קשר, כמו גם בנטייה לשימוש בעונשים והעלבות כלפי הילד. במרחב הטיפולי, יציגו הורים אלה חוסר אמון בטיפול, למשל, באמצעות תגובות קורקטיות והגנתיות וכן זלזול וציניות לשאלות אודות עולמם הרגשי. במקרים אלו, על המטפל לתאר בעצמו את מחשבותיו של ההורה או מה שנראה כי קורה בסיטואציה, תוך הקפדה על ניסוח ניטרלי יחסית והתייחסות עדינה לרגש ("רוב ההורים היו..."). בשלבים התחלתיים, נשמור על מינונים רגשיים נמוכים, נרכך את זה עם פתגם, עם חצי בדיחה, ונזהה חלון כניסה שיאפשר מגע עם העולם הרגשי. כאשר המטופל משדר ביטחון בקשר ומעורר רושם שהוא מוכן להגמיש את הצורך ההתקשרותי שלו בוויסות יתר של רגש, נעלה את המינונים הרגשיים דרך אזכור תגובה אישית של המטפל במצב דומה, שימוש בטון משחקי או במטאפורה, כל זאת במטרה לאפשר התקרבות לחוויה הרגשית של ההורה עם התקשרות נמנעת.
כפי שנאמר קודם, על המסגרת התיאורטית של טיפול בהורות אינה מכתיבה רק את התוכן של הטיפול, כי אם גם את מסגרתו. לכן, ולאורה של תיאוריית ההתקשרות, יש לזכור כי ביטחון מהווה תנאי מקדים לחקירה. על-כן המשימה הראשונה בטיפול הינה ביסוס הברית הטיפולית ויצירת ביטחון בקשר בין המטפל ובין ההורה, תוך סיפוק חוויות של קבלה, אמון, בטחון ואמפתיה. ביסוס הקשר מאפשר במקביל לעבוד על ויסות רגשי של תחושות החרדה והשימוש באסטרטגיות ההגנתיות המופעלות על ידה. בדומה להורה, תפקיד המטפל הינו להוות בסיס בטוח ולא רק "חוף מבטחים"; תפקיד זה יאפשר להורה לצאת לחקירה פנימית של רגשותיו, השלכותיו והמוטיבציות שלו, ובהמשך התבוננות בביטויים של אלה אצל ילדו וביחסים עמו, כמו גם ביחס לשעה הטיפולית. חקירה זו כרוכה בזיהוי "פתחי כניסה" והתאמה לדפוסי ההתקשרות ולדפוסי החשיבה המופנמים של ההורה (רמת המודעות ההורית). העבודה על הוויסות הרגשי, חיזוק המוטיבציות ההוריות וזיהוי אבני הנגף הרגשיות ומקורות הלחץ, מאפשרים להקטין את האימפקט שלהם ולעבדים, ולצד זה, לחפש מקורות חוסן, דרכי התמודדות חדשות, ושיפור מיומנויות תוך דגש על התאמת פתרונות, התנסויות ולמידה מהן.
ויסות רגשי מתייחס ליכולת לעצב רגשות שליליים ולחוות רגשות חיוביים. הוא כרוך בניטור, תחזוקה ועיצוב של תגובות רגשיות באמצעים פנימיים וחיצוניים. אין משמעות הדבר שליטה או איפוק רגשי, אלא רכישה של מגוון אסטרטגיות, בחלקן כאלו המגבירות עוררות ולאו דווקא מפחיתות אותה, במקביל ליכולת הפעלה סלקטיבית ומתאימה שלהן בסיטואציות שונות, בהתאם למטרות הפרט. כך למשל, הורה המתפרץ בבכי כאשר הילד במצוקה אינו דבר אדפטיבי, ומערער את התחושה הבטוחה שלו. בסיטואציה אחרת, בכי יהווה דרך מצוינת לפריקת רגשות קשים, ויאפשר להשיב את המערכת הסימפטית לאיזון. כלומר, העיתוי והיכולת להביע את הרגש הם קריטיים.
פרופ' כהן הדגישה כי לפי הנחת המוצא של הטיפול בהורות, ויסות עצמי הוא תנאי מקדים ליכולת לעזור לאחר לווסת. הדבר קריטי במיוחד בתחום ההורות, הן משום שהילד לומד את יכולות הויסות מהוריו ולאורן של אינטראקציות עמו, והן משום שחוויית ההורות טומנת בחובה מורכבויות רבות, המצריכות יכולת טובה לויסות רגשי. חוסר ויסות הינו תהליך "מדבק" – התנהגות לא מווסתת של הילד עלולה להוביל בקלות את ההורה למצב רוח דומה, ולהגביר בתורה התנהגות לא מווסתת של הילד (ואף של המטפל).
קשיים בוויסות רגשי באים לידי ביטוי בחוסר קבלה של תגובות רגשיות (למשל, תחושת אשמה על כך שאני עצוב), בקושי להתחייב למטרה מכוונת (כשאני עצוב, אני מתקשה לחשוב על דברים אחרים חוץ מהדבר שגרם לי לעצב), בקושי לשלוט על דחפים (לא יכול לשלוט במה שיוצא לי מהפה כשאני עצוב), בחוסר מודעות רגשית וחוסר בהירות רגשית (אינני מרגיש כלום, או שאין לי מושג מה אני מרגיש), וכן בזמינות מוגבלת של אסטרטגיות לוויסות רגשי (אני מוצף מרגשותיי וחש חוסר שליטה). אם כן, כיצד ניתן לסייע להורים לשפר את יכולת הוויסות הרגשי שלהם?
קידום חמלה עצמית – מדובר בנדיבות כלפי עצמנו, קבלת האנושיות שלנו וההבנה שאנו טועים לפעמים. ככל שהמטפל יראה יותר חמלה ויזמין את ההורה לחמלה כלפי עצמו, כך הביקורתיות של ההורה כלפי עצמו וכלפי הילד תפחת, דבר שבתורו ישפר את יכולת הוויסות של הילד.
עידוד רגשות חיוביים – נוכחותם של רגשות חיוביים תורמת ליכולת ארגון עצמי מורכבת ויעילה יותר (Schore, 2003). פסיכו-אדיוקציה של ההורים אודות ה"הטיה השלילית של המוח" (the negative bias of the brain; Hanson, 2013) אשר גורסת שהמוח האנושי מאורגן כך שהוא מתרשם יותר מדברים שליליים ומסוכנים, לא נעימים וכואבים, ואף מצפין זאת במהירות יתרה מאשר זיכרונות חיוביים. כלומר, אנו נוטים ללמידת-יתר מחוויות שליליות, לעומת למידה מחוויות חיוביות. לכן, בשעת הטיפול, נכון יהיה להאט את הקצב כאשר עולה חוויה חיובית בשיח עם ההורים, כשאנו דואגים להשתהות ברגע, מדגישים את החיובי בדיווחיהם ובהתנהגותם של ההורים. למשל, אם אמא חוזרת אחרי שבוע למטפל ומציינת שלהפתעתה "ההצעה לשוחח עם הילד עזרה, אבל...", נעצור ונדגיש את העובדה כי משהו הצליח! מומלץ מאוד לקשר ולהרחיב זאת גם למערכות זיכרון נוספות, באמצעות השאלה "איך מרגישה בגוף התחושה הטובה הזאת". ההשתהות ברגעי ההצלחה מייצרת עוגן חיובי שיהיה ניתן להתייחס אליו בהמשך הטיפול, כמעין "קוד" בין המטפל וההורים.
שימוש במשחקיות – משחקיות מקדמת את מערכת ההתקרבות והתגמול ההורית (Hughes & Baylin, 2012), כך שהיכולת לשחק עם הילד מחזקת את יכולת ההורה להתמודד עם אספקטים לא משחקיים בקשר הדורשים מההורה הרבה שליטה-עצמית וסובלנות. כמו כן, משחק פותח אפשרויות, מעורר תקווה ומאפשר להכיר את הילד מזוויות אחרת, בדומה למיינדפולנס. בנוסף, נמצא כי יכולת המשחקית בבגרות מסייעת להסתגלות במצבי לחץ (Fredrickson, 2000). לכן, נעודד את ההורים למשחקיות, אשר יכולה להתבטא בכל התנהגות פיזית, קוגניטיבית וחברתית ספונטנית המביעה שמחה, הומור, סקרנות, דמיון ויצירתיות.
קידום יכולת מנטליזציה – מנטליזציה היא יכולת מטה-קוגניטיבית המאפשרת לאדם להרהר בהתנהגותו, כמו גם בהתנהגותם של אחרים במונחים של רגשות, מוטיבציות, תפיסות וסיבות סובייקטיביות. יכולת זו נותנת משמעות ותחושת מובנות טובה יותר של העולם, ההופך לניתן לניבוי ומאפשר התמודדות אדפטיבית. יכולת זו נרכשת באמצעות יחסי הורה-ילד מוקדמים שבהם ההורה מסוגל להיות אמפתי, מארגן ותגובתי לרגשות וחוויות התינוק, ובו-זמנית מסומן כ"אחר". הצעד הראשון לקידום יכולות המנטליזציה של ההורים נקרא Joining and challenging – הצטרפות ואתגור. ההצטרפות הינה הניסיון לשדר להורים שאנו מתמקמים בעמדה אמפתית ומקבלה, תוך רצון להבין את החוויה שלהם לעומקה, אשר מתבטאת בברית הטיפולית להשגת מטרות אלו יחדיו. נוסף על כך, משימת האתגור מזכירה לנו כי עלינו להישאר נפרדים מן המטופל, תוך ניסיון אמפתי וסקרן להתבונן ולתהות ביחד איתו אודות צדדים שונים של עצמו, זאת באמצעות קונפרונטציות עדינות ולא וכחניות. למשל, ניתן לומר "אני לא מבין איך מה שאמרת קודם, אני מבולבל בנוגע לזה, בואי ננסה להבין יותר טוב מה מדאיג ומה פחות מדאיג". אתגור צריך להיות במסגרת "חלון הסובלנות הרגשי" (Siegel, 1999), כך שהמטופל ירגיש פיזית ורגשית שהוא מסוגל לעסוק במשימה שלשמה אנו נפגשים. גם כאן ניתן להישען על ידע מתחום המוח, הגורס כי המיינד האנושי נוטה להטיית האימות (confirmation bias), לפיה כאשר מציגים למוח אינפורמציה חדשה אשר לא מתיישבת עם מידע קיים, המוח מבטל או "מזיז" את המידע הזה הצידה, וזאת לעומת הטמעת מידע התואם למידע קיים. לפיכך, כאשר אנו עושים הצטרפות ואתגור, עלינו לנסות להתחבר לחוויות והתחושות של ההורה ברגע נתון, ומשם להתחיל ולהרחיב אותם.
רמות המודעות ההורית (Parental level of awareness; Cohen, 2006) הוא מושג המתייחס למורכבות המערכת של שיקולי הדעת שמפעיל ההורה, ומספק אינפורמציה למטפל בנוגע להבנות ולהחלטות של ההורה. ככל שרמת המודעות מורכבת יותר, כפי שיפורט בהמשך, אזי ישנה גמישות רבה יותר בהבנה של בעיות הילד ובמציאות פתרונות יצירתיים ומגוונים יותר. כלומר, חשיבה מורכבת יותר הכוללת רפלקציה והסתכלות ממספר פרספקטיביות מאפשרת ויסות רגשי, ובעקבותיו יותר קבלה, גמישות ויצירתיות בפתרון בעיות בינאישיות. רמת המודעות נקבעת על-ידי שאלות מכווינות מצד המטפל, ושיוך כל תגובה לאחת מ-4 רמות מודעות הורית, כאשר כל רמה מכילה את הרמות הקודמות אך מוסיפה פרספקטיבה שונה מהן איכותית. זיהוי רמת המודעות של ההורה מאפשר להתחבר אל המטופל ברמת המודעות בה הוא נמצא, כאשר המטרה הטיפולית היא לקדמו לרמה אחת מעל (אך לא כמה רמות). הדבר מאפשר להבין את מורכבות החשיבה של ההורה לא רק ברמת התוכן, ולאפשר לו לנוע לרמת מודעות טובה יותר ומורכבת יותר.
דוגמאות לשאלות היכולות לעזור לאבחון רמת מודעות הורית:
"תארי לי את הילד שלך, איזה מין ילד הוא?""ממה את נהנית ממנו במיוחד, ומדוע?" "מה סדר היום של הילד, כיצד הוא נקבע, מדוע?""מה מידת וצורת ההתערבות שלך בחיי החברה של ילדכם? מדוע?""מה הכוחות שאתם מביאים אתכם להתמודדות עם בעיית הילד, ולאילו רגישויות ונקודות תורפה יש לשים לב ולהביא בחשבון?"
בסוף כל שאלה חשוב לשאול מדוע, לבקש דוגמאות, לבקש פירוט, ובאופן כללי לשאוף להבין את הכוונה שמאחורי המעשה או ההחלטה של ההורים מתוך מקום סקרן ולא ביקורתי. ממענה ההורה על השאלות השונות, המטפל יכול לסווג את רמות המודעות של ההורה, לפי הרמות הבאות –
רמה 1 – רמה אגוצנטרית: ברמת מודעות זו, ההורה מבין את הילד כהשלכה של הניסיון האישי שלו, והתפקיד ההורי מאורגן סביב צרכיו ורצונותיו של ההורה בלבד. הילד נחווה כנפלא כאשר הוא עונה על צרכי ההורה. כלומר, הילד מובן דרך ההשפעה של ההתנהגות שלו על ההורה. אפשרות נוספת היא שהילד מובן רק באמצעות החוויה של ההורה כילד (למשל, הורה הדוחף את הילד ללכת לצופים כי כשההורה היה ילד, הצופים היו מרכיב משמעותי מאוד בחייו). לעתים זה מבלבל, אך חשוב לזכור שהורים אגוצנטריים עשויים להיות אכפתיים מאוד כלפי הילד, לעתים עד כדי הזדהות עוצמתית וחוסר הפרדה, כך שהילד כאדם נפרד אינו מתקיים. ישנה מסירות רבה לילד, אך זו נוצרת מתוך צרכי ההורה. בהתאמה, הקשיים נוצרים כאשר צרכי ההורה אינם תואמים לצרכיו של הילד, ואז ישנה אי-הלימה.
רמה 2 – רמה נורמטיבית-קונבנציונאלית: ברמת מודעות זו, ההורה מפרש ומבין את הילד לפי הגדרות, ידע, מסורות תרבותיות ומשפחתיות וכן אמונות מקובלות. אלה הן הגדרות "נורמטיביות" עבור מה צריך ונכון לעשות כהורה, לצד הסברים מקובלים אודות האופן בו ילדים מתנהגים כפי שהם מתנהגים. עבור הורים אלה, קשיים מתעוררים כאשר הטמפרמנט של הילד הוא בעל אפיונים יוצאי דופן, או כשהנורמות של המשפחה והתרבות שאליה הם משתייכים אינם תואמים לילד. אז, הכלל שמתאים ל"ילד הממוצע" אינו תקף עוד. ניתן לזהות זאת כאשר ההורה מרבה לדבר על מה שנורמלי או לא נורמלי, מקובל או לא מקובל, נכון לא נכון, מתאים או לא מתאים.
רמה 3 – רמה ממוקדת בילד: ברמת מודעות זו נמצאים הורים שאכפת להם מצרכי הילד, שמעוניינים להבין אותו ולמלא את צרכיו טוב יותר. את ההורים הללו נזהה לפי רמת המורכבות של ההתייחסות שלהם לכל שאלה שנשאל אותם, או לפי התיאור שלהם את חוויית הילד; הם יבינו את המורכבות שלו, המוטיבציות וההיבטים השונים בעולמו הפנימי. התפקיד ההורי מאורגן סביב זיהוי וסיפוק הצרכים של הילד יותר מאשר חובות תפקיד מקובלות ומוגדרות מראש. לכאורה מדובר בהורות אידיאלית, המוכוונת לצרכי הילד, אך היא חסרה את ההבנה אודות האינטראקציה; ההורה רואה רק את הילד וצרכיו, ולא מתבונן באינטראקציה, לא רואה את המשמעות שלה עבור הילד או את ההשפעות המשפחתיות הרחבות. לכן, אחד הקשיים ברמה זו הינו שסיפוק הצורך של הילד הופך להיות "כאן ועכשיו", אך במציאות הדבר לא תמיד אפשרי. לפיכך, הסיכון הינו הגנת יתר של ההורה ואינפנטיליזציה של הילד, שחיקה הורית ומחיר כבד למערכת המשפחתית. ההורה מוותר על הצרכים שלו ומבטל את עצמו, בעוד שהילד עשוי לחוות קשיים בספרציה, בהחזקת תסכול ובהכלת קשיים. אחד הדברים שמבחין בין הורים ברמה האגוצנטרית לבין אלה הנמצאים ברמה הממוקדת בילד, הינה ההיענות לאתגור המטפל המציע לאפשר התערבויות שלא יהיו נעימות להורה; ברמה האגוצנטרית ההורה יתקשה מאוד לשתף פעולה, בעוד שברמה ממוקדת ילד ההורה ינסה (ואף יצליח) ליישם זאת.
רמה 4 – רמה ממוקדת ביחסים: ברמה זו, ההורה מבין את הילד כמערכת עצמי פסיכולוגית מורכבת ומשתנה, לצד מודעות להתפתחות ולשינוי בתפקיד ההורי, הכולל מציאת דרכים לאיזון בין צרכי הילד, צרכיו האישיים וצרכים מערכתיים נוספים. פרספקטיבה זו כוללת ממד של זמן ושל איזונים בין צרכי הפרטים השונים במערכת המשפחתית. כלומר, ישנה הבנה בנוגע לצורך בפשרה, ולכך שלא תמיד המענה לצרכי הילד יהיה אידיאלי. הסיכון ברמה זו הינה המורכבות והקושי לשמר רמת מודעות זו לאורך זמן.
ברמה אגוצנטרית, הקושי המשמעותי הוא בהיבטים של הצטרפות (joining) – כינון הברית סביב מטרות הטיפול המשותפות, שכן אלו הורים שמתקשים לראות את צרכי הילד. לכן, המאמץ הטיפולי מכוון לקבלה ולתיקוף של הצרכים ההוריים. לעומת זאת, ברמה הנורמטיבית, לצד כיבוד הנורמות שמביאים ההורים, נרצה לאתגר אותן בטיפול על-ידי הוספת אינפורמציה חדשה, הרחבה והגמשה של תפיסות מקובלות אלו באמצעות השוואות או פרושים חדשים, זאת מתוך עולם התרבות של ההורה או מתוך עולם התרבות הדומיננטי. כלומר, אנחנו מחדדים ומספקים נורמות מקובלות אבל ספציפיות לאפיוני הילד. הרבה פעמים, ההורה אינו מבין מדוע ילדו אינו "כמו כולם", ולכן, תפקידנו יהיה לעודד את ההורה הזה להתבוננות ולתצפיות על המתרחש אצל ילדו ולתרום להבנה שהוא אמנם לא כמו כולם אבל כן כמו קבוצה של ילדים עם אפיונים דומים. ברמה הממוקדת ילד, העבודה הטיפולית תתמקד בחידוד ההבנה שהיחסים של ההורה עם הילד הינם מעבדה ליחסים שלו בעולם. כלומר, עוסקים באופן בו הילד אמנם הפנים את זה שהוא אהוב ועוזרים לו, אך לצד זה, עולה השאלה איך הוא לומד במעבדה הזאת להתמודד עם תסכול ומגוון אתגרים נוספים. לבסוף, ברמה הממוקדת ביחסים, חשוב להדגיש להורים את תפקודם הטוב, וכיצד ההשקעה בילדיהם תרמה להתמודדותם בתקופות קשות, תוך הבנה שישנן תקופות מורכבות יותר. העבודה ברמה זו הינה על גיוס ותמיכה, חיזוק מה שהיה ואמונה בזה, במקביל להתאמה מחדש אם צריך לחשב מסלול מחדש.
הטיפול בהורות מורכב ממספר משימות, אך כמובן שאינו לינארי וקיימת ניעות בין השלבים:
המשימה הראשונה מתחילה ביצירה של הברית הטיפולית ושל ויסות רגשי, כולל זיהוי המטרות ההוריות, הכוחות ואזורי הפגיעות שלהם. שלב זה נעשה באמצעות שיום של הדברים, קבלה והכלה מצד המטפל. תפקיד המטפל לשיים או לנסות לנחש את רגשות ההורים (ו/או הילד), במטרה לעודד גילוי רגשות אישי וניחושים לגבי איך אחרים מרגישים במצב זה. הדבר יוכלל בהמשך גם אל מחוץ לחדר הטיפולים, ויסייע לילד לתת מילים גם לרגשות שלו, מה שיבאר את החוויה שלו גם עבור הוריו. המשימה השנייה מתמקדת בחקירה ועיבוד של מטרות הטיפול, וכן עיסוק במשמעות התנהגותם של ההורים ושל הילד, וכן השלכות הדינמיקה של מערכת היחסים בניהם. למשל, נשאל מה המשמעות של מה שהילד עושה? מדוע לא עזר מה שעשית עד כה כהורה? שאלות אלה מאפשרות להבין לעומק את תפיסות ההורה, ובכך להצטרף (joining) אליו.
המשימה השלישית הינה הנעת תהליך שינוי באמצעות אתגור (challenging) מצד המטפל, וזאת באמצעות מספר צעדים. ראשית, האתגור נעשה דרך ריפריימינג (מסגור מחדש), טכניקה טיפולית המסייעת לפרט להסתכל מצב, אדם אחר או קשר על ידי שינוי המשמעות שלו (למשל – אדם עקשן הופך לאדם בעל יכולת התמדה; חרדתי כזהיר ומחושב). מסגור מחדש התייחסותי הינו הגדרה מחודשת של הבעיה המערכת יחסים בין מספר אנשים, כאשר ההגדרה כוללת הבנה לא מאשימה, המשרה תקווה ופותחת אפשרויות. לצד האתגור, נדגיש שיח אפקטיבי רפלקטיבי, המהווה מרחב בטוח לשיתוף ברגשות וכוונות ההורה, ועיסוק אקטיבי בהבנה של ההורה את עצמו, את רגשותיו ומחשבותיו העומדים מאחורי התנהגות. כלומר, נתרגל יחד עם ההורים כיצד עוברים מרגש למחשבה (מנטליזציה). אמפתיה רבה מצד המטפל מאפשרת חקירה, שבתורה מגדילה את האמפתיה של ההורים. השאלות מכוונות את ההורה להתבוננות שלו בעצמו, ובהמשך, המטפל מכוון את ההורה לחקירה דומה של התנהגות הילד והקשר עמו. ההנחה היא שבהמשך יוכל ההורה לנהל דיאלוגים מסוג זה עם ילדו. כך, המטפל עושה מודלינג של עמדה רפלקטיבית ביחס להורה וביחס לילד, באמצעות קידום תהייה וסקרנות לגבי חוויות העומדות מאחורי התנהגויות הן של ההורה והן של הילד באינטראקציה ההדדית (למשל, "כיצד את מרגישה כש...?, מה את עושה כשאת חושבת ש...?, האם יש מצבים אחרים שאת מרגישה כך?, איך את מרגישה לדבר על זה עמי?"...). בכך מקנה המטפל עקרונות תקשורת רגישה ויעילה, וזאת כמובן בהתאם לרמת המודעות ההורית. המשימה הרביעית הינה היישום של הדברים, ובניהם הטמעת דפוסי יחסים חדשים, תהליכי פתרון בעיות, התנסויות ותיקון.
לסיכום, הסדנא נחוותה על-ידי כעשירה ומלמדת, הן בשל הידע התיאורטי הרחב והאינטגרטיבי אך גם ובעיקר בשל הענווה הטיפולית, הביסוס המחקרי והשילוב האנושי בדמותה של פרופ' כהן. התכנים שעלו במהלך הסדנא נגעו בי במספר זהויות שונות שטמונות בי, החל מזהותי כמטפל והבנה מעמיקה של תהליכי טיפול, ועד לזהותי כהורה ומחשבות על רמות המודעות ההורית שלי; מצאתי עצמי תוהה כיצד זהויות אלו מתמזגות אך גם לעיתים מתנגשות, היכן מתחיל ונגמר המטפל שבי אל מול ההורה שאני, וכיצד ההיכרות וההבנה של דינמיקה זו תורמת לתפקודי בשני תפקידים אלה.
במילותיה של המשוררת אגי משעול, סיכמה פרופ' כהן את הסדנא –
והחמלההנשימה החמימה הנושבת ביקוםמרככת את בשרנו הבהול תמיד קדימהומעלה את הבכי הכמוס, הפנימיכשמשהו מחרך הראייה שכבר נפער בנומשהו משם תמיד רואהרחום על היותנו אנשים,חנון על השכמות שכה מתגעגעות למעוף.
רועי אלוני הוא פסיכולוג שיקומי מתמחה, דוקטורנט וחוקר באוניברסיטת תל אביב. מטפל וחוקר נושאים של טראומה ואובדן, העברה בין-דורית והתמודדות עם מחלות כרוניות.
Cohen, E. (2006). Parental level of awareness: An organizing scheme of parents’ belief systems as a guide in parent therapy. Parent-focused child therapy, 39-64.
Dowell, K. A., & Ogles, B. M. (2010). The effects of parent participation on child psychotherapy outcome: A meta-analytic review. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 39(2), 151-162.Fredrickson, B. L. (2000). Cultivating positive emotions to optimize health and well-being. Prevention & treatment, 3(1), 1-25.
Hanson, R. (2013). Hardwiring happiness: The new brain science of contentment, calm, and confidence. Harmony.
Hughes, D. A., & Baylin, J. (2012). Brain-Based Parenting: The Neuroscience of Caregiving for Healthy Attachment (Norton Series on Interpersonal Neurobiology). WW Norton & Company.
Hughes, E. K., Sawyer, S. M., Loeb, K. L., & Le Grange, D. (2015). Parent-focused treatment. Family therapy for adolescent eating and weight disorders: New applications, 59-71.Midgley, N., & Kennedy, E. (2011). Psychodynamic psychotherapy for children and adolescents: a critical review of the evidence base. Journal of Child Psychotherapy, 37(3), 232-260.
Midgley, N., & Navridi, E. (2007). An exploratory study of premature termination in child analysis. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 5(4), 437-458.
Palmer, R., Nascimento, L. N., & Fonagy, P. (2013). The state of the evidence base for psychodynamic psychotherapy for children and adolescents. Child and Adolescent Psychiatric Clinics, 22(2), 149-214.
Schore, A. N. (2003). Affect Dysregulation and Disorders of the Self (Norton Series on Interpersonal Neurobiology). WW Norton & Company.
Shirk, S. R. (1999). Integrated Child Psychotherapy. In Handbook of psychotherapies with children and families (pp. 369-384). Springer, Boston, MA.
Siegel, D. J. (1999). The developing mind (Vol. 296). New York: Guilford Press.
Stern?Bruschweiler, N., & Stern, D. N. (1989). A model for conceptualizing the role of the mother's representational world in various mother?infant therapies. Infant mental health journal, 10(3), 142-156.
Wachtel, P. L. (2014). Cyclical psychodynamics and the contextual self: The inner world, the intimate world, and the world of culture and society. Routledge.
