ג'ני גוטמן
בתאריך ה-21.12.16 התקיים כנס בנושא "סוגיות באבחון ובטיפול של הפרעות קשב מזוויות רפואיות שונות" בבית סוראסקי במרכז הרפואי שיבא, תל השומר. ההרצאה "הפרעת קשב: אבחנה מבדלת, תחלואה נלווית והטיפול בה מן הפן הפסיכיאטרי" ניתנה בכנס על ידי פרופ' דורון גוטהלף - פסיכיאטר ומנהל היחידה לפסיכיאטריה של הילד במרכז הרפואי שיבא, והביאה מידע החיוני לכל מטפל/ת שלו/ה נגיעה באבחון ו/או טיפול בילדים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) או הפרעות דומות אשר דורשות אבחנה מבדלת ל-ADHD.
בדבריו במהלך ההרצאה, סיפר פרופ' גוטהלף סיפר כי הרעיון לכנס הנוכחי עלה בעקבות ריבוי ההפניות להתמחויות הרפואיות השונות לשם אבחון הפרעת קשב וריכוז (פסיכיאטריה, נוירולוגיה וכו'). מתוך כך, עלתה לדבריו השאלה "מה עושה כל דיסציפלינה באופן ייחודי?", כלומר במה מותר הפסיכיאטר מן הרופאים המתמחים בההתמחויות האחרות? ואילו אינפוטים שונים ישנם לאנשי המקצוע המגוונים העוסקים באבחון וטיפול ב-ADHD.
פרופ' גוטהלף פתח את דבריו בהצעה כי אחת ההגדרות האפשריות להפרעת קשב וריכוז היא מצב בו "אין לך די קשב על מנת לבצע את המטלות העומדות בפניך". כלומר, מצב בו ישנו פער בין מידת הקשב לה האדם זקוק, לזו המצויה בידיו. לדבריו, הגדרה זו שופכת אור גם על הסיבה לכך שפעמים רבות אנו שומעים על מבוגרים "שזה עבר להם". להבנתו של פרופ' גוטהלף, המצב לא בהכרח "עבר" אלא פשוט אותו הילד התבגר ובחר בתחום עיסוק בו אין לו את הצורך באותה מידת קשב לה נדרש בימי ביה"ס.
בהמשך דבריו, מנה פרופ' גוטהלף שלושה תתי סוגים מרכזיים של הפרעת קשב וריכוז: (1) הסוג המאופיין בעיקר בקשיי קשב (Predominantly inattentive presentation - IA); (2) הסוג המאופיין בהיפראקטיביות ואימפולסיביות (Predominantly hyperactive/impulsive presentation - HI); והסוג המשולב (Combined presentation). הוא הסביר כי במהלך ההרצאה המונח הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ישמש אותו על מנת להתייחס לכל שלושת תתי הסוגים.
בהמשך דבריו עבר פרופ' גוטהלף לתיאור תהליך אבחון הפרעות קשב וריכוז והבדיקות שעושים הנוירולוג והפסיכיאטר על מנת לבחון האם הילד עונה לקריטריונים של ADHD. ראשית, ציין כי יש להתחיל בקבלת אנמנזה של המטופל, והתייחס למקור האנמנזה השונה בין ילדים למתבגרים. לדידו, בילדים צעירים יש להתבסס בעיקר על דיווחיהם של הורים ומורים, משום שדיווחי הילד אינם מהימנים מספיק. כדוגמה לבעיית מהימנות זו, תיאר מקרים בהם מורים והורים דיווחו על שיפור משמעותי במצבו של הילד בעקבות התחלת הטיפול בריטלין, בזמן שהילד עצמו לא ממש ידע לדווח אם לקח את התרופה או שם לב לשינוי כלשהו בהתנהגותו. במקרה של מתבגרים לעומת זאת, יש מקום להתייחס לדיווחיהם של המתבגרים בנוסף לאלו של הוריהם ומוריהם לדברי פרופ' גוטהלף.
בשלב זה בהרצאה הזכיר פרופ' גוטהלף ממצאים מעניינים אשר עלו מסקר שנערך במרפאתו. בסקר, אשר נערך בקרב 50 מורים והורים לילדים בכיתות ג'-ד' שהופנו לאבחון בשל חשד להפרעת קשב, שאלו את ההורים והמורים מה הוא הזמן המינימלי הרצוף שהם מצפים מילד להתמיד בסוגים שונים של פעילויות. הממצאים הראו כי הורים נטו לדרוש זמן גבוה יותר מאשר המורים, וכן כי גם המורים וגם ההורים דרשו ריכוז גבוה יותר מבנות מאשר מבנים. בנוסף, סטיית התקן של דרישות המורים הייתה נמוכה יותר, כנראה משום שמדגם הילדים אליו נחשף מורה גבוה מזה של הורה, ועל כן הם נוטים לדייק יותר בתצפיותיהם. כלומר, הדגיש פרופ' גוטהלף, ניתן לראות כי בכל זאת הורים לא תמיד יודעים למה יש לצפות מן הילד, ולעיתים קרובות ציפיותיהם גבוהות ואינן מותאמות ליכולות הנורמטיביות של ילדים בגילו של ילדם. לעומתם, מרבית המורים יודעים לדייק בציפיותיהם ולכן התייחסות לתצפית שלהם על הילד הינה קריטית.
מעבר לאנמנזה הנאספת מן הילד, ההורה והמורה, פרופ' גוטהלף תיאר כי בתהליך האבחון של ADHD נהוג להשתמש גם בשאלוני סריקה (כמו ADHD Rating Scale ו-Conners Rating Scale) ובבדיקות עזר [כמו מבחני חיפוש חזותי (מבחן יהלום או מבחן 592), מבחני Digit Span ומבחנים ממוחשבים (TOVA, MOXO, ו-BRC)]. בנוסף, פרופ' גוטהלף ציין כי בתהליך האבחון הוא נוהג להתרשם מן הקריאה והכתיבה של המאובחן. לדבריו ילדים עם הפרעת קשב וריכוז נוהגים שלא לשים לב לפרטים בתהליכי קריאה וכתיבה ולכן לפספס לעיתים קרובות את המסר העיקרי במשפט, אלמנט שיכול להיות אינדיקטיבי לקיומה של הפרעת קשב כלשהי.
בכל הנוגע לאבחון הפרעות קשב וריכוז לפני גיל בית הספר, פרופ' גוטהלף טען כי מידת היציבות של אבחנה אשר מתבצעת בגיל הגן היא לא מאוד גבוהה וב-50% מן המקרים היא חולפת. זאת ועוד, פעמים רבות ילדים עם אוטיזם בתפקוד גבוה מאובחנים בטעות בגיל הגן ב-ADHD ואז בגיל בית הספר עוברים לאבחנה של ASD. לפיכך, גם אם התקיים תהליך אבחון בשלבי הגן, כדאי ונכון ולבסס את האבחנה בגילאי בית הספר המאוחרים יותר.
ο המודל התלת שלבי לאבחון והפניה לטפול בהפרעות חרדה ודכאון בילדים עם סרטן
ο פסיכותרפיה בילדים עם לקויות למידה: שני כדורים וקלף אחד מנצח
IPT ο: התערבות טיפולית לילדים עם ADHD חרדה ודיכאון
לדברי פרופ' גוטהלף, האבחנה המבדלת של הפרעת קשב וריכוז נחלקת ל-4 תחומים עיקריים והם התחום הפסיכיאטרי, התחום הנוירו-פסיכו-התפתחותי, התחום הנוירולוגי והתחום הרפואי כללי.
נתוני הקומורבידיות בגילאי 3.5 עד 5.5 מראים כי כ-70% מהמאובחנים בהפרעות קשב וריכוז סובלים מהפרעה פסיכיאטרית נוספת: 52% מציגים גם הפרעת התרסה והתנגדות ו-15% מתאפיינים גם בהפרעת חרדה. למעשה, מחקרים מראים כי רק 31% מהמאובחנים מציגים ADHD "טהור", כך שכאשר מגיע ילד עם חשד ל-ADHD, ברוב המקרים יש צורך לאבחן גם הפרעות נוספות. בקרב מתבגרים, ההפרעות הנלוות השכיחות הן הפרעות חרדה, הפרעת התנהגות, שימוש בסמים, אלכוהול ועישון, דיכאון, ניסיונות אובדניים ובנוסף לכך נשירה מבית הספר.
פרופ' גוטהלף ציין כי חשוב לטפל בהפרעות הפסיכיאטריות הנלוות להפרעת קשב וריכוז, משום שהן פוגעות באיכות חייו ותפקודו של הילד, לעיתים אף יותר מהפרעת הקשב עצמה. מלבד זאת, הן גם מנבאות המשך של הפרעת הקשב לחיים הבוגרים ופגיעה תפקודית בבגרות. גורמים נוספים שנמצאו כקשורים להמשך ההפרעה לבגרות הם מידת החומרה של ההפרעה, IQ נמוך, ביצועים לימודיים וחברתיים ירודים בביה"ס, פסיכופתולוגיה של ההורים, וסכסוכים ועימותים בין ההורים.
בשלב זה עבר פרופ' גוטהלף להרחיב על תחלואה כפולה של הפרעת התרסה והתנגדות (ODD) והפרעת קשב וריכוז (ADHD), וכן על האבחנה המבדלת ביניהן. הוא ציין כי ישנם שני תתי סוגים של ODD. הסוג הראשון הוא הסוג ההתנגדותי, הקשור להיסטוריה של הפרעת ADHD אצל האימהות ומתאפיין בשיעורים גבוהים יותר של ADHD ועבריינות עתידית. הסוג השני הוא הסוג העצבני (Irritable), והוא לעומת זאת מתקשר לעבר של דיכאון ואובדנות בקרב האימהות ושיעורי דיכאון גבוהים יותר גם אצל הילד. לגבי אבחנה מבדלת בין שתי האבחנות, פרופ' גוטהלף ציין ב-ODD לא נצפה לראות קשיי התארגנות, שכחנות או פיזור, קושי להתמיד בפעילות שקטה או מוסחות כמו ב-ADHD. כמו כן, בעיות המשמעת יתבטאו בהתחצפות וקללות ב-ODD, לעומת פטפוטים ויציאה מהשיעור ב-ADHD. אי קבלת הסמכות ב-ODD יתבטא בכל תחומי החיים ולא רק בענייני למידה ומטלות, כמו ב-ADHD. עם זאת, למרות ההבדלים, חשוב להזכיר כי ב-50% מהמקרים, ילדים מאובחנים עם שתי ההפרעות.
הטיפול התרופתי ב-ADHD מתחלק לכמה קבוצות: (1) תרופות סטימולנטיות הכוללות מתילפנידאט (שמות מסחריים: ריטלין, קונצרטה, פוקלין), (2) אמפתמינים (שמות מסחריים: ויוואנז, אטנט), (3) תרופות מעכבות ספיגה של נוראפינפרין (שם מסחרי: סטרטרה), (4) תרופות נוגדות דיכאון (שמות מסחריים: וולבוטרין, אימיפרמין, נורטריפטילין), (5) תרופות אגוניסטיות לרצפטור האנדרגני אלפא 2 (שמות מסחריים: נורמופרסאן, קלוניריט).
בדבריו, הדגיש פרופ' גוטהלף שתי נקודות החשובות למטפלים פסיכותרפויטיים. הראשונה היא כי בכל הנוגע לטיפול שאינו תרופתי, ניתן לראות כי בקרב ילדים עד גיל 12 הסובלים מ-ADHD בלבד ללא בעיות רגשיות אחרות, הדרכת הורים יעילה לא פחות מהדרכת הורים וטיפול רגשי לילד. כלומר, לעיתים ניתן להסתפק בהדרכת הורים בלבד, ובייחוד במצבים של מגבלה כלכלית של המשפחה הפונה לטיפול. שנית, ילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז וכן מהפרעת חרדה, בדרך כלל מרוויחים פעמיים מהטיפול התרופתי ב-ADHD שכן ככל הנראה השיפור במצב ההתנהגותי והלימודי, כתוצאה מהטיפול התרופתי, מפחית מאוד את רמות החרדה של הילד. עם זאת, בקרב מקרים נדירים מאוד – סטימולנטים עלולים להיות בעלי תופעת לוואי של הגברת החרדה. מתוך כך, בקרב ילדים הסובלים מהפרעת חרדה והפרעות קשב וריכוז יש להתחיל טיפול בסטימיולנטים תוך מעקב אחר רמות החרדה במהלך הטיפוהל התרופתי.
ג'ני גוטמן היא פסיכולוגית מתמחה בפסיכולוגיה שיקומית ונוירופסיכולוגיה, מטפלת במבוגרים המתמודדים עם הפרעות נוירולוגיות וחולי גופני במרכז הרפואי ע"ש שיבא תל השומר. טל': 054-7851988
