אפי נורטוב
בתאריך 27 במאי, 2014, התקיים בתל-אביב יום העיון השנתי השלישי של חטיבת הילדים והנוער באגודה הישראלית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית בנושא "דיון מחודש בשאלות יסוד בפסיכותרפיה בילדים". יו"ר יום העיון הייתה גב' מונה זופניק אשר עקב אילוצים נעדרה מהשתתפות ביום עצמו ואת דברי הפתיחה העביר מר יוסי צוק, יו"ר חטיבת הילדים באגודה.
יום העיון נפתח בהרצאה של ד"ר אילן נילמן אשר עסקה בשינויים פרדיגמטיים מרכזיים בפסיכואנליזה של הילד באמצעות תיאורי המקרה הקלאסיים שלה. לאחר מכן התקיימה עבודה אינטימית בסדנאות אשר עסקו בהיבטים ומודלים שונים של תיאוריה וטכניקה קליניים. להלן פירוט נושאי הסדנאות השונות שהועברו: ד"ר דורית קבילי: להפליג עם פרו; גב' רוני כרמלי: טיפול במרחב הפרדוקסלי: המשחק אצל וויניקוט; גב' יונית שולמן: "לא קלה היא, לא קלה דרכנו" - פסיכותרפיה בילדים ונוער עם אוטיזם; גב' רנה פורת וד"ר גלית בן אמיתי: טיפול במשחק בחול (Sandplay Therapy); ד"ר אילן דיאמנט וגב' שרה עמיאל: מנטליזציה בטיפול בילדים ובהדרכת הורים.
סקירה זו כוללת את הרצאת הפתיחה של ד"ר נילמן וכן פירוט לגבי הסדנא בהנחייתה גב' יונית שולמן בה השתתף המחבר. בדברי הפתיחה של מר יוסי צוק הודגשה העובדה כי בראשית הדרך, לא היה שוני בין הפסיכותרפיה של הילד וזו של המבוגר כאשר הטכניקה עסקה בניסיונות לפתות את הילד להעלאת אסוציאציות חופשיות בדרכים שונות ובניסיונות לעורר בו מוטיבציה לטיפול. סימני ההיכר של הילד המטופל הן העובדה כי אישיותו עודנה נמצאת בתהליכי התפתחות וכי האגו שלו אינו בשל. צוק הציג מאפיינים שונים של מטופלים ילדים הנגזרים מכך, כגון התלות של הילד בהוריו והשליטה של עקרון הפעולה אצל ילדים, וחידד את הצורך בשילוב רעיונות ממסורות שונות בטיפול בילדים.
בפתח דבריו ציין נילמן כי הפסיכואנליזה של הילד נתונה במצב משונה בו מעטים עוסקים בה ותוכניות ההכשרה לעיסוק בה מעטות, ועם זאת התובנות בתחום זה הכשירו את ההבנה הפסיכואנליטית לגבי האדם המבוגר. כאן עבר נילמן לפירוט של מקרים קלאסיים של אנליזות של ילדים שנערכו בידי האבות המייסדים של התחום, תוך שהוא מקפיד לציין את השינויים הפרדיגמטיים, התובנות התיאורטיות והטכניקה הנגזרת מכל מקרה: פרויד (האנליזה של הנס הקטן), קליין (האנליזה בבנה אריק, בריצ'ארד וברות) וויניקוט (הטיפול בילדה פיגי).
המקרה של הנס הקטן הנו הדיווח הראשון על פסיכואנליזה בילד. הטיפול נערך בין ינואר-מאי 1908 והתנהל כהדרכה לאביו של הנס. מקרה זה שימש את פרויד כבסיס לאישוש השערותיו בדבר המיניות האינפנטילית. הוא מצא למעשה אישור להתעניינותו המוגברת של הילד בגופו ובאיבר מינו אשר היווה מקור לעונג ולחרדה. פרויד הופתע מהתפיסה המוטעית של הנס אשר התעלם ממראה עיניו והיה בטוח שגם לאמו יש פין, דבר שסייע לפרויד בהמשגת חרדת הסירוס. איומה של אמו של הנס כי תחתוך את "עושה השתן" שלו הוביל לפיתוח תסביך הסירוס לו היה תפקיד משמעותי ביצירת הנוירוזה. כך הראה פרויד כי גם לגורמים טראומטיים חלק ביצירת נוירוזות. לידת אחותו כשהיה בן שלוש וחצי היוותה אירוע טראומטי נוסף שנחווה על-ידי הנס כגזלת אהבת הוריו.
עד להופעת פוביית הסוסים של הנס, זכה פרויד לאישוש לתיאוריות המיניות שלו מתוך תצפיות האב. כאשר יצא האב לחופשת קיץ, ביטא הנס כעס כלפיו ורצה במותו ופרויד ראה בכך תופעה אוניברסלית המהווה חלק מהקונפליקט האדיפלי הנורמלי הכולל אמביוולנטיות של אהבה/שנאה. כן טען פרויד כי כל הילדים הנם הומוסקסואלים מכיוון שהנס הראה חיבה זהה לגברים ולנשים.
האנליזה של הנס החלה לאחר הופעתה של פוביה אשר התבטאה בסירובו של הנס לצאת מהבית מתוך פחד שסוס ינשוך אותו. פרויד ראה את הסימפטום כתוצאה של פשרה: חרדתו הבלתי-נסבלת מפני סירוס על-ידי אביו הותקה לסוס. מחד ביטא הנס משאלה אינצסטואלית כלפי אמו ומנגד חש אשמה עקב שנאתו כלפי אביו ורצון להיענש על כך. אולם, מה מבדיל בין סיטואציה זו המייצרת סימפטום לבין קונפליקט אדיפלי נורמלי? לפי פרויד ההבדל הוא בראש ובראשונה כמותי, כלומר כאשר מצב פנימי מייצר עודף של חרדה, נוצר סימפטום. מסקנה זו חשובה גם לאנליזה במבוגרים. בעיני פרויד, אין לחפש את הגורם הפתוגני בלידת האחות והשנאה שהפגין הנס כלפיה וזאת משום שזו הייתה גלויה. הסיבה האמתית הייתה השנאה המודחקת לאב והפשרה הסימפטומטית אפשרה להנס להמשיך לאהוב את אביו באופן מודע. בשלב זה הגיע הטיפול למבוי סתום ופרויד החליט לפגוש את הנס בעצמו. הוא הבהיר לו את הסיבה להיווצרות החרדה שלו ולמעשה נתן לו פירוש העברה, דבר שהביא להקלה.
פרויד ראה במקרה זה אישוש לקיום המיניות הילדית ולקיומה של נוירוזה בילדות היוצרת את התשתית לסימפטומים הנוירוטיים בבגרות, וכן זכה להוכחה בדבר אפשרות ההצלחה התרפויטית של פסיכואנליזה גם בקרב ילדים. כמו כן, החומר הקליני הדגים את קיומם של התסביך האדיפלי, חרדת הסירוס וחלקם של גורמים טראומטיים בהיווצרותה וכן את חשיבות הולדת אח בהתפתחות הנפש. עבודה זו היוותה גם הקדמה לעבודה אותה כתב פרויד במקביל, "איש החולדות", בה ניסח במפורש רעיונות שהוצגו באופן מרומז יותר במקרה של הנס.
הטיפול האנליטי הראשון של קליין בילד היה עם בנה אריק והדיווח אודותיו פורסם בשנת 1921. בניגוד להנס, היה אריק נינוח ומשתף פעולה ולא סבל מסימפטומים, אולם קליין האמינה כי הוא סובל מעכבה אינטלקטואלית מכיוון שהיה איטי ונמנע. כתוצאה מכך, היא הציגה תפיסה טיפולית מהפכנית שמטרתה הייתה מניעת היווצרות סימפטומים בעתיד.
במאמרה, בו ניסתה קליין להכליל את מסקנותיה ולנסח ראיה חברתית כוללנית, היא צידדה בהפצת הידע הפסיכואנליטי לציבור ובמתן תשובות כנות על-ידי ההורים לכל שאלות ילדיהם. זאת מתוך אמונה כי בכך יגנו ההורים על ילדיהם מהנטייה להדחקת רגשות אשמה ובושה טבעיים. למרות מבקרים שטענו כי הרחיקה לכת על חשבון בנה, הייתה בפועל קליין זהירה כלפיו והציגה לו פרטי מידע באופן מדוד. אולם להפתעתה, בניגוד להנס הקטן, מתן המידע לאריק לא רק שלא הוביל לחוויית הקלה, אלא עורר בו התנגדות חריפה וסירוב לוותר על עולם הפנטזיה המאגי. כתוצאה מכך נוצר עימות בין אריק שנתלה באמונה באלוהים לבין אמו האתאיסטית. קליין, שהתמודדה עם דילמה, שאבה מפרנצי את הכוח לאתגר דת ומדע ומפרויד את האמונה שהשתנות הקונפליקטים אצל אריק מהווה דפוס המצביע על התקדמות.
קליין האמינה כי סקרנות מינית אינפנטילית מהווה סמן לסקרנות כללית כלפי העולם. הגילויים על המיניות הפחיתו את האומניפוטנטיות של הילד ובכך הכווינו אותו כלפי המציאות. להבנה זו תרומה רבה לעבודה אנליטית עם מבוגרים הסובלים מהפרעות קשות. עם זאת, דעיכת האומניפוטנטיות של אריק הובילה, להפתעתה של קליין, גם לאובדן שמחת החיים שלו והוא הפך לאפתי. קליין החליטה לעבור לפאזה חדשה בטיפול בו ותחילה הגדירה סטינג מוגדר למפגשים. היא החלה להשתמש במשחק עם אריק, דבר ששחרר אותו מעכבותיו, אפשר לו לדבר על מחשבותיו המפחידות ביותר והביא לפרץ פנטזיות ואסוציאציות. קליין חקרה את החומר הרב ומצאה משמעויות לא-מודעות והקשרים אדיפליים. כך היא הגיעה למסקנה על חשיבות גופה של האם כזירה ראשונית לפעילות נפשית.
קליין החליטה כי יש לערוך הפרדה מוחלטת בין פסיכואנליזה של ילדים לבין חינוך מוסרי ובכך לשחרר את הפסיכואנליזה מכל לחץ חינוכי. היא דגלה בהפרדה ברורה בין תפקיד ההורה ותפקיד האנליטיקאי והתרחקה בכך מאופן העבודה של פרויד במקרה של הנס הקטן. היא גילתה שהילדים בחדר הטיפול משתמשים בחופש נטול הלחצים החינוכיים באופן בלתי מרוסן והרסני ביותר. מכך הבינה שההתנהגות ההרסנית אינה מקרית כי אם מהווה דרכים לתקשורת סימבולית מתוך עולמם הפנימי. במצבים אלו היא נתנה פירושים שניתן לומר עליהם כל דבר פרט להיותם מרגיעים, ולמעשה היא פעלה בכיוון מנוגד לאינטואיציה ובמקום לנסות ולספק הקלה, התייחסה דווקא לשנאה כלפי ההורים. הטכניקה הישירה, לה קראה "פירושי עומק", התבססה על פניה ישירה ללא-מודע תוך עקיפת ההשתתפות המודעת של הילד בתהליך והיוותה מעין הסגת גבול אל תוך הלא-מודע שלו.
קליין שמה דגש על ההיבטים הפנימיים בעולמו ובמצוקתו של הילד, דבר שהיווה את אחד ההבדלים המרכזיים בינה לבין אנה פרויד. היא האמינה כי בעוד שלא ניתן לשנות פעמים רבות את סביבתו החיצונית של הילד, ניתן עדיין לעבוד עם עולמו הפנימי ולשחררו מחרדות לא-מודעות. הבדל נוסף בין קלין לבין אנה פרויד היה פקפוקה של אנה פרויד ביכולת הילד לפתח העברה מכיוון שטרם פיתח נפרדות מהוריו למול תפיסתה של קליין כי לילד עולם עשיר של פנטזיה ושל ייצוגים פנימיים (אובייקטים) אשר יקבלו ביטוי מחודש בקשר עם הדמות המטפלת.
בדוגמא קלינית אחרת, זו של רות, טענה קליין כי החרדה הרבה של רות מפניה מהווה גרסה סובייקטיבית שלה לגבי דמות האנליטיקאית שלה הנובעת מההעברה. היא האמינה כי רות מפנה את החרדה שלה כלפי האני העליון המחמיר שלה וכי תוקפנות הילד היא שקובעת את טיב האני-העליון, ובכך נפרדה באופן חד מתפיסתו של פרויד. היא הסכימה שקיים קשר בין הסיטואציה האדיפלית להיווצרות האני-העליון אך טענה שתהליכי היווצרות אלו מתחילים מוקדם הרבה יותר. בכך עיצבה קליין את הרעיון של תהליכים מנטליים פרימיטיביים המעצבים את התסביך האדיפלי המוקדם ומייצרים הבנה ילדית ייחודית של העולם.
בשנת 1941, כששהתה במקלט מחוץ ללונדון בעת הבליץ, טיפלה קליין בילד ריצ'ארד אשר סבל מהימנעות פובית מבית-הספר, פחד מילדים אחרים ופחד מהמלחמה. ריצ'ארד צייר ושיחק בהזזת כוחות צבאיים וביטא חרדות עזות מהמלחמה אולם קליין, במקום לראות זאת כתגובה אדקווטית למצב המלחמתי ששרר סביב, ראתה בחומר התקה של קונפליקט אדיפלי וסדיזם אינדיבידואלי שייצג את התקפותיו של ריצ'ארד על אמו- ומר אשר הושלך על רקע היסטורי קולקטיבי. בהמשך טענה קליין כי ריצ'ארד, כמו רות, לא הצליח להתמודד עם מצב דפרסיבי מאחר ולא ביסס אובייקט חיובי הולם ולכן לא הצליח להתגבר על חרדה דיכאונית והיטלטל בין רגשות חיוביים כלפי אמו לבין חרדה גדולה. ריצ'ארד חשש שלא יוכל להגן על האובייקט הפנימי מההרס והמוות שיגרמו לו התקפותיו. היא האמינה כי הטיפול העניק לו את הביטחון שיוכל לתקן אובייקט זה ולהתמודד בכך טוב יותר עם תוקפנותו.
לסיכום, קליין נעה בעבדותה מתיאוריית הליבידו של פרויד לכיוון תיאוריית יחסי האובייקט שהחלה אצל פרנצי. התובנות אליהם הגיעה הביאו לתרומה משמעותית לתיאוריה ולטכניקה הפסיכואנליטיים: טכניקה קפדנית ושימוש בצעצועים בטיפול בילדים, אפשרות לטיפול כבר מגיל שנתיים וחצי, ניסוח הפנטזיה הלא-מודעת, חשיבות ההשלכה וההפנמה כתהליכים נפשיים מרכזיים, דגש על כוחות הרסניים ביחסי אובייקט, השפעת עולם הפנטזיה הפנימי מעבר לזו של התנאים הסביבתיים על הפסיכולוגיה של התינוק ושל המבוגר, ההמשגות של הפוזיציות הנפשיות וההגנות שהן מעוררות, התיאוריה של התפתחות היכולת לדאוג לזולת בעמדה הדיכאונית, הבנת הכחשת הדיכאון באמצעות ההגנות המאניות, פחדי נקם ופיצול באובייקט הקודמים להשגת אמביוולנטיות והקנאה הראשונית.
וויניקוט התבקש לטפל בילדה בשם גבריאל שכינויה היה פיגי, אשר הייתה במצוקה לאחר לידת אחותה. הוא טיפל בה במשך 16 מפגשים שנפרשו בין גיל שנתיים וארבעה חודשים לגיל חמש וחודשיים.
לפי דיווחי האם, עד גיל 21 חודשים, עת נולדה אחותה, הייתה התפתחותה של פיגי תקינה. אז הפכה להיות "לא עצמה" והופיעו הפרעות שינה וסיוטים קשים אודות אימא שחורה ופיגי שחורה. אלו היוו אספקטים רעים באם ובעצמי. כן עסקה פיגי ב"באבאקאר" שייצג גרסאות שונות של האם. וויניקוט פירש לפיגי כי הדבר מהווה את הפנים של אימה שהוליד את האחות, דבר שהרס עבורה את אשליית האחדות עם האם. הולדת האחות היוותה אירוע טראומטי שהוחרף עקב אשמת האם ובעיני פיגי, הוחמר אף יותר עקב שמחתה של האם מהלידה. במפגשים עם וויניקוט, החלה פיגי להפגין יכולת חדשה לשחק וניסתה בכך לעבד אפשרויות לקשר חדש עם האם אולם חוסר הצלחתה הוביל אותה לניסיונות לפתור את בעיותיה באמצעות רגרסיה זמנית לתפקיד של תינוקת.
הטיפול התקדם כשוויניקוט שיחק את תפקיד התינוקת וחקר יחד עם פיגי חלקים שונים של ה"שחור" ושל האובייקטים בעולמה. חוויית היותה מובנת על-ידי וויניקוט אפשרה לפיגי להחליף תפקידים בכדי להבין את האחר ובכך להגיע לשינוי נפשי שאפשר משחק מהנה והתפתחות יכולת לאכפתיות. בשלב מסוים בטיפול החלה פיגי לעסוק במות הוריה והעבירה את פחדיה אל וויניקוט בכך שאיחלה לו למות.
למרות התקדמות ניכרת בטיפול, המשיכה פיגי להגיע אל וויניקוט לפרקים במשך שנתיים וחצי נוספות כשהיא מראה יכולת לשאת אובדן ולייצר תקשורת אינטימית עמו. היה זה ביטוי ליכולת גוברת להכלה של אמביוולנטיות של רגשות סותרים והתפתחות של קביעות אובייקט אשר סימנו את המעבר מחולי לבריאות. הדבר הומחש לקראת סיום הטיפול כשפיגי אמרה שהיא יכולה להיות "מתקנת" ווויניקוט אמר שאולי היא אינה צריכה אותו עוד כמתקן. לשאלתו אם תרצה להיות מתוקנת או רק לבוא לשם הנאתה אמרה שתרצה לבוא בשביל ההנאה וכך תוכל לשחק יותר.
מקרה זה מדגים את ערכו של המשחק בתהליך הריפוי, גם מבחינת יכולת המטפל להשתתף בו באופן אמתי ויצירתי וכך להפוך לחלק בעולמו הפנימי של הילד. וויניקוט הדגים באופן מרשים מעבר בין מצבים בהם היה אובייקט, לבין מצבים בהם שיחק היבט דחוי בפיגי עצמה, ובאמצעות טכניקה זו היה מסוגל להכיל את השלכותיה, דבר שאפשר לה להתקדם ממשחק של מצבה לפשוט להיות בו. המקרה מדגים גם את קביעתו של וויניקוט כי מאחורי מבנה אופי פתולוגי נמצאת אי-יכולת לשחק.
בחלק זה של דבריו, הציג נילמן נקודות בתיאוריה של וויניקוט אותן הציב מול אלה של פרויד ושל קליין. ראשית, משחק הגומלין שבין מציאות פנימית וחיצונית העסיק תמיד את וויניקוט אשר חלק על העמדה הקלאסית הרואה באירועים שבין סובייקט ואובייקט כמעוגנים רק בעולמו הפנימי של הסובייקט. הוא ראה בפסיכואנליזה פסיכולוגיה של שני אנשים. וויניקוט רצה לבחון כיצד הפעילות הנפשית שמועברת על-ידי הסביבה, כמו פתולוגיה של אמו, מעצבת את עולמו הפנימי של הילד, דבר המוביל בין היתר להתפתחות של עצמי כוזב שנועד לתמוך באם תוך הקרבת האותנטיות של העצמי. אחרי הדגש של פרויד וקליין על האובייקט הפנימי וזה של אנה פרויד על האובייקט החיצוני, התעניין וויניקוט בקטגוריה שלישית של אובייקט והיא האובייקט המעברי.
בניגוד לפרויד שטען ש"הכל איד" בראשית החיים, טען וויניקוט כי קיים מלכתחילה מבנה בסיסי של אני המאפשר התמודדות נפשית ראשונית. בניגוד לקליין שטענה כי האובייקט קיים מלכתחילה, הציג וויניקוט תפיסה התפתחותית בה קיים אובייקט סובייקטיבי הנחווה כנברא על-ידי הסובייקט מתוך האומניפוטנטיות המולדת, שרק לאחריו נוצר אובייקט הנתפס אובייקטיבית עקב תחילת הנפרדות מהאם. וויניקוט הפחית את הדגש של פרויד על מרכזיות הקונפליקט המיני המוקדם. הוא התנגד לדגש של קליין על חשיבות העמדה הסכיזו-פרנואידית והסתייג מהשימוש המופרז במושג ההזדהות ההשלכתית. לגבי התוקפנות, דחה וויניקוט את מושג דחף המוות שהיה מרכזי אצל פרויד ובייחוד אצל קליין, וטען כי לתוקפנות פונקציה חשובה בתהליך האינדיבידואציה. הוא דיבר על הרסנות אותה ראה באור חיובי כמושג השונה מאוד מהתוקפנות של פרויד וקליין, החיוני בתהליך ההיפרדות ויצירת המציאות. בעיני נילמן, גלום בכך קושי של וויניקוט לשאת בעצמו ובמטופליו חלקים תוקפניים, דבר המודגם במקרה ניפוץ הכד על-ידי מרגרט ליטל.
וויניקוט ראה את המשחק כדבר רציני דרכו ניתן ללמוד לחוות ולשלוט על מציאות קשה וזאת מכיוון שהוא עוסק בעומקים הנפשיים המצויים בתפר שבין מציאות תוך-נפשית לשליטה על אובייקטים חיצוניים. המשחק שלוב ביצירתיות, היפוכה של ההרסנות. מהותו טמונה בחופש שלו אולם באופן פרדוקסלי, החופש יכול להתקיים רק בתוך גבולות. כך קשר וויניקוט בין גבולות ה-setting האנליטי לבין תהליכים המתרחשים בתהליך הריפוי האנליטי. תיאוריית המשחק של וויניקוט ניתנת ליישום בפירוש החלום כאשר החלום נתפס כיצירה משותפת של המטופל והמטפל. בתהליך הדדי הדומה לזה המתרחש במשחק הסקוויגל, מתחוללת יצירה של דבר חדש בעולמו הפנימי של המטופל על-ידי שני השותפים בתהליך.
השקפתו של וויניקוט על הפסיכואנליזה, כתהליך שמטרתו להרחיב את גבולות האני, דמתה לזו של פרויד. ההבדל הנו באמצעים להשגת היעד. וויניקוט שם דגש לא רק על הפיכת לא-מודע למודע אלא על אספקת סביבה מאפשרת בה יוכל לצמוח הפוטנציאל היצירתי של המטופל. תפקידו של המשחק מכריע בתהליך זה כפי שבא לידי ביטוי בציטוט המפורסם של וויניקוט מספרו "משחק ומציאות" (1971): "פסיכותרפיה עניינה שני בני אדם המשחקים יחד. מכאן נובע, שבמקום שמשחק אינו אפשרי, עבודתו של המטפל מכוונת להביא את המטופל ממצב של אי-יכולת לשחק אל מצב של יכולת לשחק".
בתום ההרצאה, בעקבות שאלה שנשאל, חידד נילמן את ההבדל בין מושג הכרת התודה (gratitude) הקלייניאני למושג האכפתיות (concern) הוויניקוטיאני. בעמדה הדיכאונית יכול הסובייקט להכיר באובדן תוך וויתור על האומניפוטנטיות. הסובייקט מבין כי הוא אינו לבד בעולם וכי יש לו צורך באובייקט ומכאן מגיעה הכרת תודה לאובייקט עקב היכולת להיפרד ממנו ולרסן דחפים תוקפנים כלפיו במטרה שלא להרסו לחלוטין. נילמן הציג עמדה לפיה הגישות האינטרסובייקטיביות וההתייחסותיות שמות דגש מופחת יותר על הלא-מודע ולכן מושג האכפתיות של וויניקוט נחשב לשטחי יותר.
לסיכום, הרצאת הפתיחה היוותה הצגה מקיפה ושיטתית של השינויים המהותיים בטכניקה ובתיאוריה הפסיכואנליטיים בטיפול בילדים ובמבוגרים בין פרויד, קליין ווויניקוט. היה משהו מעט מפתיע בסקירת העבר ובסיום הסקירה בהצגת רעיונותיו של וויניקוט, שחי ופעל לפני עשרות שנים, בכנס שעניינו "דיון מחודש בשאלות ייסוד בפסיכותרפיה של ילדים". אכן, צירוף התרומות המצטברות וההתפתחות שבין תיאורטיקנים אלו מהווים את התשתית לחשיבה ולטכניקה הקליניים בתחום הטיפול בילדים ובמבוגרים עד לימינו. ייתכן והדבר מצביע על סטגנציה חשיבתית מסוימת בתחום. עם זאת, המשך הכנס נועד להשלים את דברי הפתיחה ולמלא את החלל בכך שהציג בסדנאות האינטימיות התפתחויות מאוחרות וחדשניות יותר בתחום הפסיכותרפיה של הילד.
מטרתה המוצהרת של סדנא זו הייתה לאפשר מגע עם שאלות נוקבות הנוגעות לעצם המשמעות והערך של טיפול פסיכואנליטי בבעלי הפרעה שבסיסה אורגני, כפי שמוכח מחקרית. מהו הערך של חשיבה על העברה והעברת-נגד, של פרשנויות סימבוליות, של תיאוריות פסיכואנליטיות על בנייה של מבנים נפשיים ושל משמעות כשאנו עוסקים בבני אדם בעלי מבנה נפשי כה שונה? הסדנא התבססה על קריאה מוקדמת של מאמר ביקורת נוקב, Open exchange: An autistic perspective on Live Company אשר פורסם בשנת 1999 ב - JOURNAL OF CHILD PSYCHOTHERAPY שנכתב על-ידי שתי מחברות הסובלות מאוטיזם (Clare Sainsbury הבריטית ו-Gunilla Gerland השבדית). המאמר מאתגר את שאלות היסוד של הטיפול הפסיכואנליטי ואת עצם הרלוונטיות שלו לאנשים על הספקטרום האוטיסטי. המאמר מתמקד בהפניית חיצי ביקורת חדים כלפי ספרה של אן אלוורז (1992), נוכחות חיה.
המנחה, יונית שולמן, פסיכולוגית קלינית המטפלת בילדים, נוער ומבוגרים, עובדת למעלה מעשרים שנים עם אנשים הסובלים מהפרעות תקשורת. הסדנא הייתה אינטימית וכללה כעשרה משתתפים מקשת מגוונת של תחומי טיפול שונים. בסבב ההיכרות הקצר עלה כי מרבית המשתתפים היו בעלי היכרות כזו או אחרת עם תחום הטיפול באוטיזם וכולם מצאו חיבור לנושא, בין היתר באמצעות שאלות קשות המלוות אותם, להן קיוו לקבל מענה בסדנא. שאלות אלה יצאו מהפריזמה של טיפול באוטיזם לעבר תחום הטיפול בילדים והטיפול בכלל. אופי הסדנא כלל מעבר של שולמן על נקודות מרכזיות במאמר תוך הדגשת היבטים תיאורטיים וטכניים שונים ובחינת דוגמאות קליניות רבות. במקביל ניתן מקום רב למשתתפים להערות, לשאלות ולהצגת דוגמאות משלהם. באופן זה נוצר דיון פורה ונשמרה תחושה מקצועית, נעימה ואינטימית לכל אורך הסדנא.
בתחילת הסדנא ציינה שולמן את העובדה כי המאמר כולל אמירות חריפות ביותר ומעוררות חשיבה ובחינה עצמית שהנן יומיומיות וחיוניות בכל עבודה טיפולית, בייחוד בעבודה עם ילדים: עד כמה אנו משמעותיים? מה תפקידנו? עד כמה להכניס פרשנויות סימבוליות? האם מספיק רק לשחק עם הילד? שולמן סיפרה על מטופל בו טיפלה שנים רבות, מילדות ועד בגרות, המוסיף לכתוב אליה ולספר את קורותיו. בדיון שנערך דובר על כך שמחד קיימים מדדים חיוביים כמו העובדה שהמטופל זוכר את הקשר הטיפולי וחווה אותו כחשוב והוא ללא ספק עובד ומתפקד. אולם מאידך, ניכרים חוסר הכרה במטפלת וחזרתיות כפייתית בולטת. אלו מעלים שאלות לגבי משמעות הטיפול וחשיבותו. עד כמה תרם למטופל? עד כמה אפשר תנועה והתקדמות? האם, ועד כמה נשאה פרי ההשקעה האדירה בטיפול, של המטופל, של משפחתו ושל המטפלת עצמה?
לדברי שולמן, חשוב להעלות את השאלות הללו שוב ושוב במהלך עבודתנו הטיפולית ולהיות מוכנים לענות עליהן בכנות ובאומץ. הטענה המרכזית שהועלתה היא כי הכלים הפסיכואנליטיים- שבבסיסם ההקשבה המדויקת והשימוש המושכל בהעברת הנגד, מאפשרים לבנות תקשורת, הבנה הדדית וגשר לעולמו של המטופל עם האוטיזם. בנוסף, הטיפול הפסיכואנליטי מאפשר ומעודד צמיחה של מוטיבציה ונכונות לשינוי. זאת בהפרעה שההתנגדות לשינוי וההתעקשות על sameness הם ממאפייני הבסיס שלה, ומהגורמים המרכזיים לתקיעות ולקושי האדיר להתקדם, ללמוד ולהתפתח ממנו סובלים רבים מהאנשים על הספקטרום. הפתיחות הגוברת של המטופל לשינוי ולטרנספורמציה, התקווה והאמונה באפשרות ובנחיצות של גדילה והתפתחות הנבנים בהדרגה בנפשו, מאפשרים למעשה בנייה של מצע נפשי, שבאמצעותו האדם יכול ללמוד, להתפתח, ואף לשאוב יותר תועלת מכלים טיפוליים נוספים, חינוכיים, קוגניטיביים ואחרים. באופן זה מאפשר ופותח הטיפול הפסיכואנליטי דרך לצמיחה, לשינוי, ולאיכות חיים טובה יותר לאדם ולמשפחתו ומתייחס למעשה לשני ההיבטים המרכזיים של ההפרעה האוטיסטית: הפגיעה בתקשורת והקושי להתמודד עם שינויים.
דגש רב ניתן לאופנים השונים בהם חווים, חשים וחושבים אנשים עם אוטיזם ואנשים ללא אוטיזם את העולם. כפי שמצינות מחברות המאמר, לאוטיסטים כאמור, מוח ומבנים קוגניטיביים שונים מאלו של האדם הרגיל וכדי להדגיש זאת ציינה שולמן כי בעוד שמרבית בני האדם שולפים זיכרונות לפי רשת של אסוציאציות, הזיכרון אצל אוטיסטים הוא באמצעות קטגוריות נפרדות והשליפה דומה לפתיחה של מגירה מתאימה מבין רבות. עקב כך, חשוב לראות עצמנו, כשאנו מטפלים באוכלוסייה זו, כמי שקוראים שפה ולומדים אותה, גם אם לעולם לא נהיה בקיאים בשפה זו באופן מלא. גם אם לא נחשוב לעולם כמותם, אין לוותר על המאמץ. היכולת לתקשר ולהכיר את האחר הנה בעלת ערך רב עבור כל אחד אך נקודת המוצא של מטופל אוטיסטי היא אחרת. שולמן נותנת דוגמא לטיפול בילדה בו חל מאמץ הדדי גדול כדי שהיא והמטופלת יבינו אחת את השנייה.
דגש נוסף הוא חשיבות ההקשבה המדויקת והבדיקה העצמית המתמדת ממקום צנוע בו עלינו לשאול את עצמנו באופן מתמיד לגבי משמעות הדבר שאנו עושים בכל רגע עבור המטופל. בנוסף, יש לעשות שימוש מושכל בהעברה הנגדית וזאת מכיוון שהחשיבה שלנו ושל המטופל הן שונות מאוד ולכן קיימת סכנה למידה רבה של השלכות מצד עולמו הפנימי ורגשותיו של המטפל השונים מאלו של המטופל. הדבר נכון כאמור בכל טיפול, אך במיוחד בטיפול באוטיסטים. זוהי נקודה מרכזית המודגשת במאמר הביקורת על "נוכחות חיה" כשהמחברות טוענות שמטופלים אוטיסטים הופכים למסך ריק עליו מושלכים החומרים מעולמו הפנימי של המטפל. הן מאששות זאת דרך העובדה שבתיאורי מקרים רבים אנו זוכים לגלות יותר על רגשות המטפל מאשר על אלו של המטופל. לדברי שולמן, הקפדה על עקרונות אלו יכולה לסייע לבניית תקשורת, הבנה הדדית וגשר לאדם עם אוטיזם המאפשר לו להבין את עצמו ולהבנות את עולמו. היא מדגימה באמצעות מקרה של טיפול שלה בילד אשר סייע לו בהבנת עצמו והאחר ואפשר לו, באחת הפגישות, להסביר את צרכיו לאביו. המטופל ישב באותה פגישה על כיסא המטפלת, ביקש שאביו ייכנס לחדר ואז תקשר עצמו באופן שהפתיע את שולמן, כשהסביר לאב אילו תגובות שלו אפקטיביות מולו ומסייעות לו להשתנות ואילו אינן אפקטיביות. הוא נעזר במרחב הטיפולי להעברת מסר משמעותי לאביו. כיצד קרה השינוי? באמצעות מאמץ להקשיב ולהבין את הילד, מאמץ שכלל טעויות רבות בהן הכירה שולמן בפני הילד. בהדרגה סייע בידיו הדבר להבין אילו דברים עשויים להיות נעימים ומובנים לו אך פחות נעימים או מובנים לאחרים. ההקשבה האקטיבית, הכוללת מאמץ להבין והעברה של המטפל למטופל את המקומות המובנים ואת אלו שלא הובנו, יכולה לסייע למטופל בהבנת האחר וכן לבנות אצלו אמונה בדבר יכולתו להשתנות.
נושא המוטיבציה הנו קריטי בטיפול באוטיסטים. דוגמא לכך היא טיפולי CBT אשר מחייבים מוטיבציה של המטופל בכדי שיהיו יעילים. כאשר הטיפול מסייע בבניית אמונה ביכולת לקשר עם אחרים ובשינוי, נבנית במקביל המוטיבציה לעבודה טיפולית. בטיפול, תחילה מקדישה שולמן זמן בכדי להבין במה זקוק הילד לעזרה ולנסות לגבש עמו ברית טיפולית, תוך ניסיון להתחבר לחלקים בנפשו שמכירים בסבל, שמעוניינים בעזרה ושמאמינים שניתן לקבלה, דבר שהנו חשוב ואפשרי לטענתה גם בעבודה עם ילדים קטנים.
חשיבות גדולה ישנה להבנת משמעות התנהגויות או סימפטומים עבור המטופל. כאשר ניסיונות לשנות את ההתנהגות או למתנה אינם צולחים עלינו לשאול - מה משמעות ההתנהגות עבור הילד? מדוע הוא נצמד אליה גם נוכח תגובות חריפות של הסביבה אליה?
הדרך לתקשר עם המטופל ולעזור לו להכניס מילים לתחושות הקשות בנפשו אותן הוא מבטא כיום בשפה אוטיסטית חזרתית, היא באמצעות ניסיון להבין שפה זו תחילה. מה בעצם מנסה המטופל לומר באמצעות הסימפטום החזרתי? המטופל חווה את ההקשבה של המטפל, את הניסיון להבינו- רגעים של תקשורת בהם הוא חש מובן. אלו מחזקים את האמונה והתקווה של המטופל באפשרות לתקשר עם האחר ולשאוב ממנו עזרה ונחמה, וכן ביכולתו שלו להיות בקשר. כל אלו בונים את המוטיבציה שלו ואת האמונה באפשרות ובתועלת של שינוי.
בסדנא הושם דגש על הצורך בהתאמה של ההתערבויות הטיפוליות לצרכים ההתפתחותיים ולאופני החשיבה של המטופל. למשל הודגשה ההצעה של אן אלוורז להשתמש בהתערבויות המנוסחות על דרך החיוב כשהרציונל הוא שגם אם המטופל לא יצליח להבין את כולן, ייתכן ויקלוט ויפנים מסר חיובי. למשל: במקום "אתה פוחד שאימא איננה" לומר - "קשה לך להאמין שאימא תחזור". תוכן ההתערבות זהה אך הדגש שונה ומותאם לקונקרטיות המאפיינת את החשיבה של הילד עם האוטיזם, שישמע "אימא איננה" כחיזוק של חרדתו ולעומת זאת "אימא תחזור" כאישוש לתקווה.
מכיוון שטיפול בילדים מאופיין ב"קבלת החלטות תחת אש", יש חשיבות רבה לגמישות בעבודה עימם. מודגש הצורך למצוא את הדרך הייחודית אל כל ילד, "להמציא את הגלגל" בכל פעם מחדש. למשל ילד מיואש ששוקע בהתפרצויות אלימות ללא מעצור נעזר בדיבור רב של שולמן על אהבה ("קשה לך להאמין שאוהבים אותך, אתה שוכח שבעצם שיחקנו ונהנינו, אתה פתאום לא בטוח שאוהבים"), התערבויות מסוג זה אפשרו רגיעה של המטופל שלא הצליח להגיע אליה בדרך אחרת. בעבודה עם ההורים, עם המשלבת בבית הספר, עם המורה ועם הילד עצמו, קול מסוג זה שמזכיר את הטוב, בנה בהדרגה יכולת להרגעה ולוויסות עצמי אצל הילד. העבודה נעשית תמיד תוך ניסיון להקשיב ולהגיע אל המטופל תוך בדיקה עצמית ששואלת אם ההתערבויות אכן עובדות. בהקשר זה, ציינה המנחה בציטוט של ד"ר אביגיל גולומב כי, "שינוי יש לראות בעיניים ולא לחפש במיקרוסקופ".
נקודה מרכזית במאמר הנה האפשרות שטיפול פסיכואנליטי עשוי לגרום נזק למטופל. פוטנציאל לנזק קיים בכל טיפול ועל אחת כמה וכמה בטיפול באוטיסטים, וזאת גם כשהטיפול מצליח לכאורה בפרמטרים שונים. אין תחליף לבחינה העצמית המתמדת של המטפל ולהעלאת שאלות קשות. יש לזכור כי עם אוטיסטים נדרשת עבודה רבה עד שהמטופל יהיה מסוגל לתקשר את תחושותיו כהלכה ולהכיר תודה ולעיתים לא נצליח להגיע ליעד זה.
שולמן התייחסה שוב ושוב לחשיבות של בניית השיח עם המטופל. כמטפלת היא מקפידה להיות תקשורתית, כנה ואמתית עם המטופל אך זאת מבלי לאבד את העמדה האנליטית. היא נותנת דוגמא למפגש ראשון עם מטופל שהפגין חשדנות כלפיה וחשב שהיא בוחנת אותו בשאלותיה והתערבויותיה השונות. בשלב מסוים כשהציעה לו לצייר הוא סירב מאחר והוא משתמש רק במותג מסוים של צבעים שלא היה בקליניקה ושולמן הגיבה לכך בהפתעה. המטופל היה בטוח שההצעה לצייר שהובילה אותו לסרב הייתה גם היא בחינה ואמר זאת למטפלת. בתגובה היא ענתה לו שבמקרים רבים היא אכן "בוחנת" אותו כדי להבינו יותר (למשל כשהיא שואלת אותו אם הוא שומע קולות) אולם במקרים אחרים, כמו בתגובתה לעניין הצבעים, היא הגיבה בהפתעה פשוט מכיוון שמעולם לא נתקלה בדבר מסוג זה. התערבות זו נתנה מחד תיקוף לתפיסת המציאות של המטופל ולתחושות שלו שאכן הוא מצוי תחת בחינה אך גם הבהירה לו שהוא יושב מול אדם שאינו רק בוחן אותו ושמשתדל להיות כנה עמו, דבר שמסייע בבניית אמון. תיקוף תפיסת המציאות של המטופל הנו חשוב ואינו דבר מובן מאליו כלל עם מטופלים אוטיסטים שחיבורם למציאות הסובבת אותם הנו לרוב רופף ושנוטים להבין דברים באופן קונקרטי. בהקשר זה ציינה שולמן כי היא שואלת עצמה תמיד האם להתערב ברמת ההעברה או לקבל דברים כפשוטם. בדוגמא שהציגה, אם הייתה שואלת את המטופל: "אתה חושב שאני כל הזמן בוחנת אותך?", הוא עשוי היה להבין את דבריה כפשוטם - קרי, שהיא אכן בוחנת אותו. תחת זאת היא מעדיפה כאמור לנסח התערבויות ברוח חיובית ולומר משהו בסגנון של "אתה חושב שאני לא תמיד מקשיבה/אוהבת אותך". כך, גם הבנה חלקית של המסר יכולה להיחוות באופן חיובי על-ידי המטופל. קל מאוד להיכנס ל"שיח של חרשים" עם מטופלים אוטיסטים ועם ילדים בכלל וחשובה מאוד התקשורת האותנטית מצד הדמות המטפלת.
טענה נוספת במאמר הנה שמטפלים פסיכואנליטיים נוטים להתעלם ממחקרים ומרגשות אמתיים של מטופלים אוטיסטים. לדברי שולמן הדבר אכן נכון במקרים רבים וחשוב מאוד להכיר ולהתעדכן בידע המחקרי בתחום כמו ההבנה שלעיתים חלים שינויים פתאומיים בגיל מאוחר יותר, למשל בגיל שנה, ולא תמיד יופיעו הסימנים לאוטיזם כבר מן הלידה.
ביקורת נוספת המופיעה במאמר היא שקיימת נטייה לתקף תיאוריה או גישה טיפולית על סמך מקרה בודד בו מטופל מסוים הראה התקדמות מסוימת אחרי טיפול שנמשך 24 שנים (הכוונה היא לדוגמא המרכזית בספר "נוכחות חיה" של הטיפול ברובי). ביקורת זו מתכתבת ישירות עם הרצאת הפתיחה של ד"ר נילמן אשר הציג את התובנות התיאורטיות והטכניות מרחיקות הלכת של פרויד ושל קליין אשר התבססו על תיאורי מקרה בודדים. לפי שולמן, כאן חשובה העמדה הטיפולית הצנועה שמכירה בחלקיות העזרה שלנו כמטפלים ושמוכנה להשליך הצידה את התיאוריות וההשערות שלנו. יש לזכור שאנו פועלים במרחב של אי-ידיעה רבה ובמסגרת המגבלות האנושיות שלנו. בשלב זה נשאלה השאלה, כיצד לזהות שינוי במטופל שהנו מזויף, על-פני השטח? שולמן הדגישה שוב את האחריות שלנו לבחינה עצמית ולספקנות. היא אמרה שכשהשינוי אמתי, נרגיש זאת לרוב מבפנים.
עוד טוענות מחברות המאמר כי הכלים הטיפוליים והתיאורטיים אודות העברה, העברת-נגד ופרשנויות סימבוליות אינם מתאימים לעבודה עם אוטיסטיים אולם המטפלים אינם מאומנים לזהות מצבים בהם ארגז הכלים שלהם אינו מתאים. שולמן מסכימה עם קביעה זו אך טוענת כי ניתן לזהות מצבים אלו של חוסר התאמה. היא דוגלת בטכניקה גלויה ובפתיחות לדיאלוג עם נכונות לראות את חוויית הצד השני בה בודק המטפל ישירות עם המטופל אם התערבותו סייעה לו. כך, היא מציעה לומר לפעמים דברים בסגנון, "אני לא בטוחה שעזרתי לך עכשיו במה שאמרתי" או, "אני לא בטוחה שקלטת את מה שאמרתי עכשיו". דובר גם על כך שמטופלים רבים מתרגזים ובצדק כשהם אומרים דבר וזוכים לפירוש ש"בעצם" התכוונו לדבר אחר.
נקודה חשובה נוספת הנה שאלת האבחנה, השאלות "מי אני?" או "מה יש לי?". שאלות אלו שעולות אצל מטופלים הנן חשובות גם אם כואבות מאוד. שולמן דוגלת במתן תשובה פשוטה וכנה ככל האפשר שמתייחסת לשני ההיבטים המרכזיים של האבחנה על הספקטרום האוטיסטי לפי ה-DSM-5: קשיי התקשורת וההתנהגויות החזרתיות. מודעותו של אדם לאבחנה שלו הנה חלק מן המסע שהוא עובר. לפעמים מהווה הצורך לספר לילד "מה יש לו" את נקודת הפניה הראשונה של הורים לטיפול. אין ספק כי הכאב והפגיעה בדימוי העצמי כתוצאה ממתן האבחנה הנם חלק מהעניין, חלק שלעיתים אינו פתיר, אולם עדיף שיהיה שם לבעיה למול האפשרות להשאיר אותה כדבר עמום ובלתי מוגדר.
מחברות המאמר מתארות חוויה אישית של טיפול פסיכואנליטי כדבר פוגעני וחשוב מאוד להקשיב לכך, במיוחד כאשר מגיע המסר ממחברות הסובלות מאוטיזם שחוו זאת על בשרן. פירושים סימבוליים נחווים פעמים רבות באופן קונקרטי שיכול להיות מכאיב ומבלבל מאוד לכל אדם ולאדם הסובל מאוטיזם בפרט. קיימת טענה שחלק מהנזק יכול לנבוע מכך שהימצאות בטיפול אחד מונע טיפול אחר ומותאם יותר. בהקשר זה ציינה שולמן כי היא תומכת בטיפולים מערכתיים ומדגישה גם את חשיבות שיתוף הפעולה בין גורמים טיפוליים שונים שלכולם תרומה ייחודית ומצטברת. היא נתנה דוגמא של מטופל שנתרם מהמסר שהעבירה לגורמים החינוכיים ששיוועו לכלים להתמודדות עם התפרצויות הזעם שלו- מסר שהתייחס לכך שכאשר הוא מתפרץ, הוא נוטה לשכוח את הדברים הטובים וחשוב להזכיר לו אותם.
לסיכום, יונית שולמן, כמי שמטפלת באופן פסיכואנליטי באוטיסטים, הציגה באומץ רב ביקורת נוקבת על הטכניקה הטיפולית בה היא עצמה דוגלת. מעניין היה כי היא קיבלה באופן כמעט מוחלט את דברי הביקורת אך זאת מבלי לשפוך את התינוק עם המים ותוך שמירה על ראיית הגישה בתור כזו שיכולה לעבוד באופן יעיל ולסייע. למעשה, השתמשה שולמן בדברי הביקורת בכדי לחדד ולהבין את הקיים ולהציג עמדה טיפולית וטכניקה מתאימים ויעילים יותר. הסדנא חידדה באופן חי ומעמיק מספר מסרים חשובים הרלוונטיים לפסיכותרפיה בכלל ולטיפול באוטיסטים בפרט: עמדה צנועה הכוללת הכרה בחוסר הידע שלנו, התעדכנות ושימוש בידע ממקורות שונים ומגוונים, הקשבה מכבדת של שני אנשים אחד לשני ושיח שמנסה להישמר בגובה העיניים ולכבד את המטופל. לא קל ליישם תובנות אלו אך כוונותינו לרוב עוברות למטופל ושולמן מאמינה כי המקומות בהם אנו טועים הנם פחות חשובים. חשוב להרשות לעצמנו להיות מופתעים ולקבל דבר חדש מן המטופל. שולמן יישמה עמדה זו בקבוצה האינטימית בסדנא בה ניתנו מקום וכבוד לקולות שונים ולדוגמאות הקליניות הספונטניות של המשתתפים אליהם התייחסה שולמן באופן מקצועי וניכר כי היא מאפשרת לעצמה ללמוד מהן.
בעיני, לסדנא מסוג זה חשיבות רבה במספר מישורים: ראשית, עצם מתן המקום לשאלות ביקורתיות כפי שבא לידי ביטוי בשימוש במאמר הנוקב כבסיס לדיון. דבר זה הנו חיוני מאין כמותו בתחום הפסיכותרפיה העושה מאמצים רבים לשמור על צביון מדעי אך אינו מהווה מדע מדויק, מתבסס הרבה על הגורם האנושי וכולל טכניקות התערבות רבות ושונות בעלות בסיסים תיאורטיים ופילוסופיים שונים ולעיתים אף מנוגדים. אני מאמין כי עצם העמדה הטיפולית הצנועה הכוללת בחינה עצמית מתמדת היא-היא החשובה באופן שלעיתים מהווה ערובה הן למניעת נזקים והן לשיפור הטיפולים שלנו; שנית, הסדנא היוותה כר מעשיר ללמידת טכניקות התערבות שונות ומרשימות באמצעות הדוגמאות שהוצגו ועובדו בה.
הכנס הותיר אותי עם חומר רב למחשבה. שאלות שנשארו אצלי פתוחות נוגעות לשימוש שנוטים לעשות במסגרת גוף החשיבה הפסיכואנליטית, בתיאוריות השונות המתפתחות באופן דיאלקטי וספירלי, האחת כתגובה לאחרות. הערך החיובי והמפרה שבהתפתחות מסוג זה הנו ברור. אולם, עד כמה קיים באמת האומץ לאמץ נקודות מבט אחרות? האם באמת מתקיים שיח אמתי בין הפסיכואנליזה לבין דיסיפלינות אחרות המסייע לשפר את הטיפולים לאוכלוסיות שונות? והאם אין אנו לעיתים מטמיעים ומשתמשים בצידוקים ובביקורות תיאורטיים רק כעלה תאנה בכדי להצדיק את הקיים?
פסיכולוג קליני (.M.A)
