נוגה אריאל-גלור
העולם הפצוע שהוצג על הפודיום בכנס 'הפסיכואנליטיקאי בעולם פצוע' שנערך ב-25.4.13 מטעם מסלול "פסיכולוגיית העצמי והמעשה הטיפולי" של התכנית לפסיכותרפיה בפקולטה לרפואה על שם סאקלר באוניברסיטת תל-אביב הוא עולם מוכה מלחמות, טרור, שכול, התעללות, כפייה של הנורמות החברתיות על היחיד ויחסי כוחות מעמדיים. אלה חלק מהפצעים של העולם בו אנו חיים בהם התמקד הכנס, תוך הסטת דגש ייחודית מהעיסוק הקלאסי של הפסיכואנליזה בעיקר בפצע שבעולם הפנימי, התוך-נפשי, לעיסוקה העכשווי בעולם חיצוני פצוע. במובן זה, הנחת המוצא היא כיהפרט שמגיע לטיפול הוא תבנית נוף מולדתו ונשלט על ידי האקלים הסוציו-פוליטי שלתוכו נולד, ולא רק על ידי יצרים מולדים שמאיימים להתפרץ מהלא-מודע.
למרות שהכנס לא עסק בכך באופן ישיר, לדעתי שינוי תפישתי זה יכול להיות מוסבר דרך כמה תפניות מרכזיות ששינו את פניה של הפסיכואנליזה בעשורים האחרונים. ראשונה הייתה התפנית ההתייחסותית (The Relational turn) של מיטשל, ששחררה את האנליטיקאי מעיסוק אך ורק בתוך נפשי אל מערכות היחסים שמנהל האדם עם סביבתו. תפנית נוספת היא התפנית האתית (The Ethical turn) שהתרחשה במדעי החברה בשנות השמונים והגיעה גם לפסיכואנליזה, כמשתקף בעבודתם של האינטרסובייקטיבים ובעיקר דונה אורנג' שמפתחת את התפנית האתית בפסיכואנליזה (ראו למשל Orange, 2010) וג'ורג' אטווד (2012 ,Attwood) שהמושג שלו מעורבות רדיקלית (Radical engagement), מעודד את המטפל לקחת חלק אקטיבי בכל מה שמתרחש בתוך הדיאדה הטיפולית. מושגים אלה ודומיהם נכחו בדברי המציגים בעוצמה רבה. הם מציגים לא רק את המגמה להרחבת המעגלים ההתייחסותיים של המטופל, אלא גם מהווים קריאה לאקטיביות רבה יותר מצד המטפל ולהרחבה של תחומי האחריות שלו. בעוד שמגמה זו אינה היחידה או העיקרית כיום, היא מרחיבה את שדה השיח האנליטי וממשיכה להעמיד למבחן כמה מהנחות היסוד עליהן נשענה המסורת הפסיכואנליטית, מבלי לחתור תחתיה.
בחזרה לכנס. כאזרחים במדינת ישראל פצעים חיצוניים ופנימיים אינם זרים לנו. ואכן, פותחי הכנס- אילן אמיר ושלומית הבר-מושיוב, שהנחתה את המושב הראשון, הזכירו את מיקומו של הכנס בחודש אפריל, חודש ימי הזיכרון, ואת האקלים הפוליטי המתוח שמצמיח ומבקש עיסוק בהשפעות הפוליטיקה על חדר הטיפולים. יחד עם זאת, כמובן, השפעת הפוליטיקה אינה ייחודית למדינת ישראל בלבד. באילו אופנים משפיעים הפצעים החיצוניים על עולמנו הפנימי? ראשונה דיברה ד"ר דוריס ברד'רס (ניו-יורק), פסיכואנליטיקאית מייסדת המכון להכשרה ומחקר בפסיכולוגיית העצמי (TRISP), וחברת מועצת האיגוד הבינלאומי של הפסיכולוגיה הפסיכואנליטית של העצמי (IAPSP). ברד'רס פרסמה שלושה ספרים ומאמרים מקצועיים רבים, העוסקים בסוגיות של טראומה, ונוגעים בסוגיות חברתיות, פוליטיות ומגדריות למצב האנליטי והשפעותיהן עליו. ברד'רס מתארת כיצד האנליטיקאית שבה צמחה מתוך העולם הפצוע. היא נולדה לתוך מלחמת העולם השנייה והייתה תינוקת כשארעה ההפצצה היפנית על פרל הרבור. החרדה של הוריה הייתה קשה מנשוא, מפחד שאביה יגויס ושארצות הברית תותקף. כשהייתה אישה צעירה, גויס אחיה למלחמת ויאטנם, וחזר משם כאשר הוא סובל ממצב פוסט טראומטי. ואם לא די בכך, ברד'רס גדלה עם פחדיה של סביה, אפילו שנותרו ללא מילים, אשר חוו את הפוגרומים במזרח אירופה ואת פחד האנטישמיות. ברד'רס לא הכירה בהשפעה העצומה של המלחמות על חייה, עד שפגשה בעבודתם של דאוואן וגודלייר, שטענו כי רבים מהמטפלים שפונים לעסוק באנליזה חוו טראומות מלחמה.
ברד'רס הציגה את המושג "היקשרויות טראומתיות", המתבסס על היבטים של תיאוריית ההתקשרות במטרה לחקור את ההעברה הבין-דורית של טראומות. בנד'רס מתארת את סגנון ההתקשרות הטראומטי של משפחתה כמתבטא במיאון קיצוני לתת ביטוי מילולי לכל זיכרון או מחשבה שעלולים לעורר כאב ולהחיות מחדש את העבר שלא ניתן לשאתו. דפוס התקשרות אחר הוא הנטייה "ללכת על בטוח", ולמקם את צרכי המשפחה מעל לצרכיה של הקהילה. ברד'רס רואה את הטראומה כחוויה קיצונית של אובדן אמון, ולכן היא מעניקה להבטחת הבטחות (במושגיה של חנה ארנדט, הבטחת הבטחות היא דרך להפוך אי ודאות קיומית לדבר מה נסבל, ליצירת "איים של ביטחון באוקיינוס האי-וודאות", מתוך הכנס), מפורשות ומרומזות, משקל גדול ביחסים הטיפוליים במטופלים פוסט טראומטיים. תיאור המקרה שהציגה תמקד בשנת 2001, במטופלת טראומתית בעקבות מתקפת הטרור על מרכז הסחר העולמי ב-11/9. בעוד שבשנתיים הראשונות לטיפול המטופלת הפגינה חזות מתפקדת ומרוחקת מעט, לאחר שגילתה שברד'רס השתתפה בהפגנה המתנגדת להתקפה בעירק, דעה שהייתה שותפה לה, חל מפנה במערכת היחסים ביניהן והיא אפשרה לחלקים פגיעים ונזקקים שלה להופיע. בד בבד הופיע גם דיכאון עמוק, ואף מחשבות אובדניות, המקושרות בעיקר לרצונה שגבר נשוי ומבוגר ממנה איתו ניהלה קשר מיני יתגרש מאשתו ויישא אותה לאישה. ברד'רס הפצירה בה להתאשפז, ובמהלך האשפוז, שהיה בליוויה, המטופלת התוודתה בפני הוריה על פגיעותה ונזקקותה ואפשרה להם להכיר בכך ולטפל בה. היא סיימה את הקשר עם הגבר הנשוי והמשיכה בקריירה משגשגת באזור אחר.עבור ברד'ס, המפנה בטיפול התרחש מתוך האקטיביזם שנקטה בו בהפגנה, אקטיביזם ששובר את סגנון ההתקשרות הטראומתי ששם את המשפחה מעל לקהילה, ובכך שבר עבור המטופלת שלה גם את הטאבו על ביטוי מילולי של כאב. כאשר היא עצמה נקטה פעולה במצב הקיצוני בו היו על כף המאזניים חיים מול מוות, היא יצרה אצל המטופלת שלה תחושה שתפעל לטובתה כשחייה שלה יהיו על הכף. בכך שהפגינה נגד הממסד והחלטותיו, הראתה שהיא שונה מהוריה של המטופלת, שתמיד נדמו כמאוחדים עם הנורמות החברתיות המקובלות. ברד'רס גם חרגה מהפרקטיקה האנליטית שלה, כשהייתה אקטיבית ויצאה עם המטופלת מהחדר ואל בית החולים. בכך הוכיחה כי חייה של המטופלים היו חשובים לה יותר מכל. כלומר, ברד'רס הדגימה בתיאור המקרה כיצד פריצת דפוסי ההתקשרות הטראומתיים אצל המטפל מאפשרת להם להיפרץ גם אצל המטופל.
אורח הכנס הנוסף היה ד"ר מקסוול סוחרוב, פסיכיאטר פסיכואנליטיקאי (וונקובר, קנדה) שמתעניין בטראומה ובמימד הסוציו-פוליטי של הסבל הרגשי. הוא חבר במועצת האיגוד הבינלאומי של פסיכולוגיית העצמי הפסיכואנליטית (IAPSP), ומשמש במועצת העורכים של כתב העת הבינלאומי לפסיכולוגיה הפסיכואנליטית של העצמי. מאמרו החשוב של סוחרוב, אותו הקריא בתרגומו לעברית בלהט רב ובמבטא כבד וחינני, ניסה לענות על השאלות המורכבות שמציב בפנינו החיבור בין הפסיכואנליזה, שכאמור עוסקת במקור בתכנים תוך-נפשיים, לאקלים הסוציו פוליטי החיצוני שלתוכו ולאורו התעצב עולם פנימי זה. ליצירת חיבור בין שפות אלו הוא מציע שימוש בגישת מערכות התייחסותיות מורכבות (Complex relational theory approach) בהיבט התיאורטי, ובגישה דיאלוגית ממוקדת טראומה ברמה החווייתית הקלינית. הראשונה עוסקת בהקשרים הרחבים יותר של קיומנו, או בקונטקסטואליזם רדיקלי (Radical contextualism), משום שההקשר הוא לא רק דיאדי או משפחתי, אלא גם חברתי ופוליטי. מבחינתו של סוחרוב, פוליטיקה היא יחסי כוחות. יחסי כוחות אלה באים לידי ביטוי בכל מקום בו אין סימטריה, ולכן גם בטיפול הכוח יכול לשמש לטוב או לרע- לעזר או לרועץ. מתווספת לכך העובדה שרוב המטפלים משתייכים למעמד השליט בחברה, ומכאן שחלק מהמטופלים בהם הם פוגשים משתייכים לקבוצות חלשות מהם. יחסי גזע, דת, לאום ומעמד סוציו אקונומי מעגנים בתוכם יחסי כוחות מורכבים. יחסים טיפוליים הם לדידו אם כן מיני-חברה, בה המטפל צרך להיזהר שלא לנצל לרעה את הכוח שניתן לו. כדי לעשות זאת עליו להיות מודע לכך שגם הוא, ככל האדם, אינו ניטראלי, לא תמיד פתוח בדעותיו ומועד לסבול מגזענות ודעות קדומות. רק המודעות הזו תמנע "נקודות עיוורון" בחדר הטיפולים, ככל שניתן למנוע נקודות אלו. בנוסף, הוא מציע להתייחס לההבדלים אלו בחדר הטיפולים. מעבר לרמה התיאורטית, סוחרוב מציע הנחיות קליניות ליישום גישתו: הרחבת תחום החקירה התרפויטי להשפעת החברתי והפוליטי; שיח גלוי על ההבדלים בינו לבין המטופלת ועל האופן בו כל אחד מהם חווה את הבדלי הכוח בתוך החדר; ושאלה עצמית: כיצד הסבל שלה משקף את מערך הכוחות בתוך החברה? ומהו תפקיד המטפל בשינוי/שמירה על מערך הכוחות האלה שלרוב הוא בעל הפריבילגיה בתוכם? בכך הוא מגיע לתזה הנוספת שלו, על כך שהמטפל צריך לא רק להרחיב את תחום החקירה, אלא גם את תחום ההתערבות: פעולות כמו "צידוד" (advocacy, לרוב "סנגור" בעברית אך סוחרוב ביקש לבחור בתרגום בפעולה שמתארת לקיחת צד), הרחבת מושג ה"ריפוי" לא רק לקליניקה אלא לעולם ככלל, והכרה בכך שגישת הקונטקסטואליזם הרדיקלי היא גישה חתרנית וככזו היא עלולה לפגוש בהתנגדות רחבה.הוא ממשיך ומתאר את הטיפול בבטי, מטופלת שהייתה עסוקה בעיקר באירועים שנסבו סביב פיטוריה מעבודתה 12 שנים לפני כן, אותם תיארה בלהט הרומינציה כאילו התרחשו אתמול. כשביקשה ממנו לכתוב דו"ח שממליץ על העסקתה המחודשת כעורכת דין לקראת השנה השנייה לטיפול, החליט סוחרוב לבחון את הדברים לעומקם, ולקרוא את הפרוטוקולים שתיעדו את נסיבות הפיטורין כדי להבין מה בדיוק התרחש שם. תוך כדי חקירה הוא גילה כיצד בטי, שהגיעה ממעמד חברתי נמוךומרקע של התעללות וטראומות משפחתיות, נפלה קורבן לאטימות המערכת, שפיטרה אותה שלא בצדק ולאחר מכן תייגה אותה כפסיכוטית כשניסתה להגן על עמדתה. למעשה, הוא טוען כי היבטים שליליים רבים בהערכתה הפסיכיאטרית של בטי היו תוצאות היחס של המערכת, שהמשיכה לדרדר את מצבה. הסיפור לא נגמר ב"סוף טוב" ובטי, למרות שחשה שניתן תוקף לתחושותיה וההצפה שאפיינה את המפגשים איתה שככה, לא הועסקה שוב כעורכת דין.
אם כן בעוד שברד'רס דנה באקטיביזם פוליטי ואקטיביות (קימה מהכורסא עבור המטופלת שלה) כאקט של ריפוי שממיר סגנונות התקשרות טראומטיים; סוחרוב תיאר אקטיביזם כהרחבת ההתערבויות הטיפוליות שלנו, ואלו לא יכולות להתרחב ללא ההבנה של המנגנונים שפועלים בבסיס החברה שלנו. הריפוי לא התרחש רק באמצעות הפעולה הטכנית של הצידוד, אלא עצם הבנת המטופלת בהיבטים התרבותיים הרחבים שלה העניקה לה תחושת נראות ותוקף עמוקה.
הדיון עם הקהל, שנערך באווירה חמימה במיוחד (אולי בגלל שמנחה הדיון, רענן קולקה, פנה לרוב המשתתפים בקהל בשמם), עסק בשאלות של ערכים פוליטיים ומוסריים משותפים או שונים בין המטפל למטופל, בשאלות של הבטחה לעומת החזקת התקווה, ובשאלות של חשיפה עצמית של הערכים השונים האלה ומתי. כמו כן עלו שאלות שונות שהביעו התייחסות קלאסית לשאלות של השוני והדמיון, והתייחסו לקונפליקטים שהועלו כקונפליקטים תוך נפשיים: קונפליקט בין חלקים קונפורמיסטיים לנון-קונפורמיסטיים, לצורך בצידוד מצד המטפל כמצביע על היותו זולתעצמי הנתון בהעברת תאומות נגדית, ועוד.
במרכז החלק השלישי עמדה הצגת המקרה המרגשת של מיכל ניובורן, שהציגה מפגש טיפולי עם מטופלת חרדית אשר הפגיש אותה עם רגשות קשים אשר התעוררו סביב סוגיית הדרישה לגיוס חרדים לצה"ל. באחד הרגעים בהם ניובורןחשה מזועזעת מול מה שחוותה כאדישות וקור רוח בהם הגתה המטופלת מילים קשות, הצליחה להתגבר על כך ולהתייחס ישירות לחוויה של המטופלת את עצמה ועולמה, באופן שהעצים את ההבנה האמפתית. כלומר היא הקשיבה לה "מבפנים" ולא "מבחוץ", כדבריה, ועצם זה יצר תחושה עמוקה של הבנה אצל המטופלת שלה, שמעולם לא חשה שהתבוננו בה באמת מבפנים.המקרה של ניובורן השלים את העמדות שהציבו ברד'רס וסוחרוב. ניובורן מייצגת פסיכואנליזה שאמנם מתייחסת להבדלים התרבותיים החיצוניים בין המטפל למטופל אך בעיקר כשער אל הפנים. באופן הזה נוצר פיצול בין הפנים לחוץ- החוץ משדר את הזרות והשונות בעוד שהפנים את הדמיון והחיבור הכלל אנושי, במסגרת השיח האנליטי. לעומתה סוחרוב מציג גישה שאינה יוצרת הפרדות דיכוטומיות בין חוץ לפנים אלא יחסי גומלין עמוקים ורחבי היקף בין המעגלים ההתייחסותיים השונים. גם סוחרוב וגם ניובורן פגשו את האחר, אך ניובורן התמודדה עם אחר שנחווה כעוין, כפי שרבים יגדירו את מערכת היחסים בין חרדים לחילונים, ואף שהרגישה מותקפת הצליחה להתגבר על תחושות אלו וליצור חיבור אמפתי רב עוצמה.
היחס אל העולם הפצוע הופך להיות חלק בלתי נפרד מהפצע של המטפל ופצעו של המטופל. ניתן לחשוב על דרכים רבות נוספות בהן ניתן היה להנכיח את הפוליטיקה בחדר הטיפולים. השיח הפסיכואנליטי העכשווי בהחלט עוסק בכך, ומעניין יהיה לראות כיצד ימשיך להתפתח.
הכותבת היא נוגה אריאל-גלור, מטפלת באמנות, סטודנטית לתואר שלישי במסלול ״פסיכואנליזה ופרשנות״ באוניברסיטת בר-אילן
Atwood, G. (2012). The abyss of madness. New York: Routledge.Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development. Cambridge, MA: Harvard University Press.Orange, D. M. (2010). The suffering stranger: Hermeneutics for everyday clinical practice. New York: Routledge.
