לי ליבר
ב-28.1.2018, נערך כנס ייחודי למטפלים ואנשי חינוך בנושא חרדה חברתית וביישנות, אשר התקיים באוניברסיטת חיפה ביוזמת עמותת 'רקפת' והמעבדה לפסיכופתולוגיה התפתחותית. כנס זה נועד להעלות את המודעות לתופעה הולכת ומתרחבת של קושי חברתי, אותו חווים ילדים ובני נוער, במערכת החינוך, במסגרות בלתי פורמליות ובביתם. קשיים אשר מתעצמים לאור תרבות המקדשת מוחצנות, קולניות ועיסוק בנראות מתמדת ברשתות החברתיות.
חרדה חברתית מוגדרת כפחד לא רציונלי ממצבים חברתיים, המתארת אי התאמה בין היכולות והאיכויות של האדם אל מול תחושת המסוגלות שלו בחברה. הפרעה זו כאבחנה פסיכולוגית הדורשת התייחסות ייחודית הוא מושג חדש יחסית, שנכנס לשיח הקליני רק בשנות השמונים של המאה הקודמת. בקרב הקהילה המקצועית, חלוקות הדעות לגבי הנסיבות להתפתחותה, אך יש לא מעט עדויות התומכות בכך שילדים נולדים עם נטייה המנעותית מולדת, המגבירה את הסיכוי שיהפכו לילדים ובני נוער הסובלים מחרדה חברתית. יחד עם זאת, יש עדויות לכך שדפוס הורי מסוים מגדיל אף הוא את הסיכוי שילד יהיה חרד בסיטואציות חברתיות. כך או אחרת, מדובר באותם הילדים שנמנעים ככל האפשר מאינטראקציה חברתית, מסתגרים לעיתים קרובות בביתם ומקיימים קשרים מעטים ככל האפשר עם סביבתם.
דפני פתח את הכנס בתיאור העבודה של עמותת רקפת (www.rakefet-group.org.il) עם ילדים מופנמים שמתמודדים עם חרדה חברתית. הוא הדגיש כי העמותה לא מספקת מענה טיפולי, אלא מקיימת פעילות חברתית פעם בשבוע אחה"צ. לדידו, כששמים ילד בתוך סיטואציה בה הוא מאמן את ה'שריר החברתי' שלו ומייצרים שיחה, מתחיל תהליך הצמיחה. לכל קבוצה שכזו שני מנחים, רובם מתנדבים בעמותה, האחד מהתחום הייעוצי/טיפולי/חינוכי, והשני הוא אדם שהתמודד בעצמו עם חרדה חברתית בעבר. אלה מהווים מודלינג עבור הילדים הביישנים. מדובר בקבוצות רכבת המורכבות מילדים בגילאי 12-18, הפועלות בכל רחבי הארץ. העבודה של העמותה נעשית בצמוד למערכת החינוך, וכוללת תכניות פסיכו-חינוכיות של 8 מפגשים גם בתוך ביה"ס.
ד"ר אדרקה פתח בדמיון מודרך יחד עם הקהל, בכדי להעביר את החוויה של חרדה חברתית: "דמיינו את המצב הבא: אני צריך לתת הרצאה, ומתחיל לחשוב על ההרצאה ביום שלפני. אז אני מתחיל להיות בלחץ – מה אם אגמגם, מה יחשבו עלי? אולי יחשבו שאני לא מקצועי? אולי לא אדע לענות על השאלות שלהם? הדופק מתחיל לעלות, הידיים מתחילות לרעוד, וקולות פנימיים אומרים לי 'חבל על הזמן, זה יהיה נורא ואיום'...". ואז, שאל במפתיע ד"ר אדרקה – "יש לכם את התמונה בראש? כי זו לא חרדה חברתית". אדרקה ביקש מהקהל לדמיין שכל הדבר הזה קורה לא כאשר הוא עומד ומדבר מול 100 איש, אלא בכל פעם שהוא מדבר עם אדם כלשהוא בעולם, אפילו כאשר מישהו פונה אליו ברחוב ושואל אותו מה השעה. כלומר, אנשים עם חרדה חברתית מרגישים כל הזמן שהם נמצאים מול אולם מלא באנשים. המחשבות נמצאות שם כל הזמן, בכל מפגש חברתי יומיומי.
אנשים הסובלים מחרדה חברתית מאמינים שיש להם פגמים, העדר של יכולת, תפיסה עצמית ש'משהו אצלי לא בסדר'. כך למשל, הם מניחים שאינם יודעים לנהל 'סמול טוק', שהקול שלהם ירעד, שיראו עליהם את החרדה. זאת ועוד, הם גם חוששים שאנשים אחרים יראו את הפגמים והחולשות שלהם. או אז לתפיסתם, הסיטואציה תגמר באסון. דפוסי חשיבה אלה מובילים, כמובן, להימנעות ופגיעה תפקודית במכוון הקשרים: בכיתה בביה"ס, באינטראקציות חבריות בהפסקות, במסיבות, טיולים שנתיים, קשר עם דמויות סמכות ועוד. חרדה חברתית היא ההפרעה עם הזמן הארוך ביותר עד שהסובלים ממנה פונים לטיפול – כ-15 שנים, כלומר, באזור גיל 30. הפנייה לטיפול נובעת מההבנה המתגבשת בגילאים אלה כי האדם מתקשה לעמוד בציפיות החברתיות; כל חבריו התחתנו או התקדמו בעבודה, "ורק הוא" לא בזוגיות". לכן, האיתור והטיפול בגילאי הילדות וההתבגרות כה חשובים, ויכולים למנוע מעל עשור שלם של סבל רב. מעניין לגלות כי יותר נשים סובלות מחרדה חברתית באוכלוסייה, אך יותר גברים פונים לטיפול. פער זה בולט יותר בגילאים צעירים, והולך ומצטמצם עם הגיל. יתכן כי הנטייה של גברים לפנות לטיפול נובעת מסטריאוטיפיים מגדריים, לפיהם גבר צריך להיות חזק, אקטיבי ויוזם, בעוד שאישה ביישנית זה דבר חמוד ומקובל.
באופן כללי, ככל שמדובר בילדים יותר קטנים כך האבחנה יותר התנהגותית (כלומר נסמכת על יותר על ההתנהגות, ופחות על מחשבות או רגשות. לכן, מעטים הילדים שמקבלים אבחנה של חרדה חברתית, לעומת מתבגרים. חלק מהאבחנות שמקבלים ילדים צעירים הן שגויות, ויש חשיבות רבה לעניין, בכדי להכווין את הטיפול הנכון ביותר עבורם. ניתן לזהות קבוצה של הפרעות דומות:
Separation Anxiety – ילד הסובל מחרדה כזו ייצמד להורה, משום שההורה יכול לתווך עבורו את האינטראקציה החברתית. בילדים צעירים אנו מזהים את ההיצמדות להורה, אך לא תמיד יודעים מדוע. בחלק מהמקרים זה יכול לנבוע מחרדה חברתית, ובאחרים לא. לעיתים המניע הוא חשש שיקרה לו משהו, ואז תהיה זו חרדה מסוג אחר לגמרי.
Selective Mutism – ילדים הסובלים מאלימות סלקטיבית לא מדברים עם אנשים אחרים מלבד ההורה ואחים הקרובים להם. האבחנה ניתנת שוב על פי מה שניתן לראות בהתנהגות, והרי שהילד לא מדבר. באבחנה זו, החפיפה לחרדה חברתית היא הרבה יותר גדולה; כשעוקבים אחרי ילדים כאלה לאורך שנים, 80%-90% מהם יקבלו גם אבחנה של חרדה חברתית.
School Refusal/ Phobia – ילדים אלה מסרבים ללכת לביה"ס. לעיתים הסירוב נוגע לחרדה חברתית, בייחוד מהצורך לדבר בשיעורים או להתחבר עם ילדים אחרים בהפסקות.
Autism Spectrum – אבחנה של ילד על הספקטרום האוטיסטי היא הטעות הכי חמורה שעושים בהקשר של חרדה חברתית, לדברי ד"ר אדרקה. בניגוד לילדים אוטיסטיים, ילדים הסובלים מחרדה חברתית מבינים טוב "מדי" סיטואציות חברתיות; הם נותנים יותר מדי משמעות ופרשנות לדברים קטנים, ולכן מתעוררת המון חרדה. כלומר, היכולות החברתיות וההבנה הן בסדר גמור אצלם.
בעיה במיומנויות חברתיות – לילדים הסובלים מחרדה חברתית אין בעיה במיומנויות החברתיות, אלא חוסר ניסיון המוביל להימנעות. כך למשל, ניתן לדמיין בחור בן 25 אשר אף פעם לא יצא לדייט, ועשוי להתנהג בסיטואציה זו באופן מוזר. ברגע שהשלימו את הפער, התנהגותם החברתית תקינה לחלוטין.
תוצאה של טראומה חברתית – ברוב המקרים, חרדה חברתית אינה תוצאה של טראומה. 20% בלבד מהמתבגרים והמבוגרים עם חרדה חברתית יודעים לסמן נקודה ספציפית בעברם שהיא מקור החרדה שלהם (למשל, חרם בביה"ס).
ההורה החרד הוא מי שבדרך כלל עושה במקום הילד, בכדי לסייע לו עם החרדה או מתוך הזדהות עם תחושותיו, ולא דורש ממנו דבר שיכול לאתגר את ההתמודדות שלו. ילדים להורים אלה לא יזמינו חברים אליהם הביתה, ויקבלו מההורה את הפידבק "גם אני הייתי ככה". ילדים אלו עשויים גם לרשת מהוריהם את הקושי להתעמת עם האחר, ולהימנע מכך.
ההורה הביקורתי הוא מי שזורק את הילד למים העמוקים בלי תמיכה. הוא יראה את הילד החרד כחלש, לא מוצלח או מפונק, ויבקר אותו על כל צעד ושעל. בניגוד להורה החרד, ההורה הביקורתי יעביר לילד את המסר לפיו "לי היו המון חברים בגילך והייתי מלך הכיתה".
למרות השוני בניהם, שני סגנונות ההורות הנ"ל מעבירים לילד את המסר שהעולם מסוכן, ולכן עליהם לעשות בשבילו הכל (אם מדובר בהורה חרד), או לחילופין, "להכין" אותו לסכנות האורבות לו באמצעות דחיפה וביקורת.
פרופ' שכנר פתח את דבריו באומרו כי חרדה חברתית היא הפרעה התפתחותית. לדידו, ההופעה של הפרעת החרדה היא בין הגילאים 10 עד 20, אך ניתן להבחין בסימנים מוקדמים שמעלים את הסיכון להתפתחות חרדה חברתית כבר בגיל ארבעה חודשים. אגב, אם אדם לא סבל מחרדה חברתית בגילאים 10-20, ככל הנראה לא יסבול מהפרעת חרדה חברתית בהמשך חייו.
פרופ' שכנר מציע התבוננות התפתחותית בחרדה חברתית, הכוללת שני היבטים:
אחד הגורמים המשמעותיים שמהווים סיכון להתפתחות חרדה חברתית הוא טמפרמנט הילד, ובניהם הבדלים בין-אישיים בוויסות רגשי, שהינם בעלי בסיס ביולוגי מולד. אלה מופיעים מוקדם בהתפתחות ונשארים יחסית יציבים מעבר לזמן ומעבר למצבים שונים. גורמים אלה מבססים את ה'האישיות של הילד', וניתנים לזיהוי מוקדם. כך למשל הוא הטמפרמנט המעוכב – Behavioral Inhibition (BI), הידוע כגורם סיכון לחרדה חברתית. טמפרמנט זה ניתן לזיהוי כבר בתינוקות, כאשר הם מגלים חוסר שקט לנוכח גירויים חדשים או סביבה לא מוכרת. הם גם מראים סימנים פיזיולוגים הקשורים למצוקה במצבים חדשים. בהמשך, ילדים עם BI יציגו חשש ממקומות חדשים ונסיגה במצבים חברתיים.
מאפיינים של ילדים עם טמפרמנט מעוכב:
• ערך עצמי נמוך• קושי ביצירה ושמירה על חברויות• סיכוי להיות קורבנות לבריונות• עוררות פיזיולוגית גבוהה• רמות קורטיזול גבוהות בבוקר• תגובת בהלה מוגברת
פרופ' שכנר הראה ממצאים ממחקרו של ג'רום קייגן, פסיכולוג מאוניברסיטת הרווארד, בנושא הטמפרמנט המעוכב. בניסוי הושיבו תינוקות בני ארבעה חודשים על כסא (כאשר אימהותיהם עמם במשך כל זמן הניסוי) והציגו להם כל מיני גירויים נעימים. כך למשך, בדקו את תגובתו של התינוק למראה מובייל חדש שהוצג על ידי החוקר (כלומר, בסביבה חברתית חדשה). תוצאות הניסוי הראו כי היו תינוקות שהביעו התעניינות רבה למובייל שהציג החוקר, בעוד תינוקות אחרים החלו להראות די מהר סימנים של חוסר שביעות רצון, נעו באי נחת ואף החלו לבכות. מחקרי אורך שהמשיכו לעקוב אחר ילדים אלה, הראו כי הטמפרמנט המעוכב היה המנבא העיקרי של חרדה חברתית בגיל ההתבגרות.
במחקר אודות גילאים מבוגרים יותר, הזמין ילדים בעלי טמפרמנט מעוכב בגיל 11, אחריהם עבו החוקרים מאז גיל שנתיים. התבקשו הילדים לשחק במעבדה עם ילדים מכל העולם באמצעות הרשת, כאשר כל ילד בנה לעצמו אווטר. לאחר שבועיים חזרו הילדים למעבדה, והנסיינים הראו לנבדקים דמויות של שלושה ילדים אחרים, אשר דורגו על ידי משתתפים ממשחקים קודמים. נאמר להם כי דמות אחת נחשבה נחמדה וחברותית על-ידי הילדים האחרים, עם השנייה לא אהבו לשחק איתה, והשלישית דורגה כבעלת תכונות טובות ולא טובות גם יחד. לאחר מכן, התבקשו הנבדקים לשחק בעודם מחוברים למכשיר הסורק את פעילות המוח (fMRI). תוך כדי משחק, הראו החוקרים לנבדקים את דמויות הילדים ש'למדו' עליהן קודם (הנחמדות, הרעות ומעורבות). תוצאות הניסוי הראו כי אצל הילדים שהראו כבר בגיל 4 חודשים טמפרמנט מעוכב, נצפתה פעילות מוחית מוגברת באזורים הקשורים לבולטות של גירויים, וכן לעיבוד רגש. בכך, ממצאים אלה מחזקים את הבסיס הביולוגי-מוחי המולד שמבחין בין ילדים עם BI לבין ילדים ללא BI.
ילדים אלה חזרו לניסוי בפעם השלישית לאחר שנתיים, בגיל 13. הפעם רצו לבדוק החוקרים האם דפוסים אלה שנראו בסריקות המוח שלהם אכן מנבאים חרדה חברתית. תוצאות הניסוי היו חיוביות בקבוצת הטמפרמנט המעוכב; ככל שהיתה יותר פעילות באיזורי המוח הנ"ל בגיל 11, כך רמת החרדה החברתית הייתה גבוהה יותר בגיל 13.
מחקר נוסף בנושא, אשר התפרסם ב-2015, הצביע על הקשר בין דפוסי התקשרות הורית לבין הטמפרמנט של הילד. שילוב של טמפרמנט מעוכב (BI) והורים בעלי סגנון ההורות הנמנע, הניב את הסיכון הגבוה ביותר להתפתחות הפרעת חרדה בעתיד. לעומת זאת, ולמרות נולדו עם טמפרמנט מסוג BI, ילדים שהוריהם היו בעלי סגנון ההורות הבטוח לא פיתחו חרדה חברתית. כלומר, בכוחו של סגנון ההורות למתן ולהשפיע על הסיכון הביולוגי.במחקר אחר נמצא גורם נוסף המסייע להפחתת הסיכוי להופעת הפרעת חרדה חברתית: אינטראקציה של הילדים עם קבוצת השווים. עבור ילדים שנולדו עם טמפרמנט ה-BI אך נמצאו באינטראקציה עם קבוצת השווים ולא נמנעו ממנה, לא עלתה רמת הסיכון להופעה של חרדה חברתית. לעומתם, בעלי הטמפרמנט המעוכב שלא היו באינטראקציה חברתית, היו בעלי סיכון גבוה יותר להופעת סימפטומים של חרדה חברתית. בהקשר זה, נשאלת השאלה גם בהיבט החינוכי. איך עלינו לנהוג עם ילדי BI? שכנר טען כי עדיף להם להיות בקבוצה קטנה ומותאמת של 3-4 ילדים, ולא בקבוצה גדולה מדי. נושא זה עתיד להיבדק השנה במחקר אמפירי שנעשה על העבודה בעמותת רקפת.
לי ליבר הינה מטפלת באומנות ובפסיכודרמה. בעלת M.A. בטיפול באמצעות אמנות ופסיכודרמה.
