ג'ני גוטמן
ב-21.12.2016 התקיים בבית סוראסקי במרכז הרפואי ע"ש שיבא תל השומר כנס בנושא "סוגיות באבחון ובטיפול של הפרעות קשב מזוויות רפואיות שונות".
את יום העיון פתח פרופ' יהודה אדלר, במקום מנהל בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, פרופ' אשר ברזילי, שנבצר ממנו להגיע בשל שהות בחו"ל. הוא התחיל בסקירת נתוני השכיחות של ההפרעה באוכלוסייה:
למרות כל האמור לעיל, הסבירות הינה כי מעגל האנשים הסובלים מהתופעה הינו רחב בהרבה מהמקובל כיום וכי רוב האנשים אינם מאובחנים כראוי.
על מבנה ההפרעה אמר פרופ' אדלר כי הפרעת קשב וריכוז מורכבת מגרעין אורגני, סביבו מתפתחות עם השנים שכבות של תגובות פסיכולוגיות וחברתיות, שהן היוצרות בסופו של דבר את המבנה השלם של ההפרעה. אדלר השווה התפתחות זו להתפתחות של פנינה, כאשר גרגר החול החודר אל צדפת האישיות הוא הבסיס האורגני של ההפרעה, דהיינו הנטייה המולדת. סביב הבסיס האורגני נוצרות אינטראקציות עם חלקי עצמי אחרים ועם הסביבה, עד להיווצרות ה"פנינה" הסופית. מכך ניתן להסיק, כי כפי שאין שתי פנינים זהות, אין שתי הפרעות קשב זהות. הפרעת הקשב, גם אם "עוצמתה האורגנית" תהיה זהה בשני ילדים, תתבטא בשניהם באופן שונה לחלוטין, בהתאם ליתר תכונותיהם ולסביבה המקיפה אותם.
עוד הוסיף פרופ' אדלר, כי ניתן להניח שהפרעת קשב היא בעצם תכונה מוקצנת. התכונה עצמה מבוססת על היכולת לראות בו זמנית גירויים רבים ולהתייחס אליהם באופן שווה. מכך נגזר, כי אין אפשרות לבודד גירוי אחד ולהתייחס אליו בלבד, תוך התעלמות מהגירויים האחרים. תכונה זו מאפשרת אמנם לנושא אותה להיות צייד או לוחם טוב יותר, כפי שטוען למשל הרטמן, אך היא מקשה עליו מאוד לשבת לאורך זמן בכיתה ולהקשיב למורה, תוך מחיקת כל הגירויים האחרים בכיתה. כמו כן, היא מקשה על הנושא אותה בכל פעילות מונוטונית או חד-גירויית, כמו קריאת ספר, ישיבה פאסיבית מול מרצה וכדומה, שכולן דורשות התמקדות בגירוי אחד תוך מחיקת הגירויים הסובבים. בכל מצב בו יש גירויים רבים, גירוי ממקד (כמו טלוויזיה או מסך מחשב), או אפילו עניין רב, עוקף הגירוי את הקושי בקשב ומאפשר ריכוז. יתרה מכך, כל מצב רב גירויי הוא מצב בו לנושא הפרעת הקשב יש יתרון על פני הסובבים אותו, שאינם נושאים תכונה זו.
לפיכך, הציע פרופ' אדלר, הפרעת קשב היא הפרעה הקרובה מאוד לתפקודו הנורמלי של הילד, אך עם זאת עלולה לגרום סבל ניכר לילד עצמו ולסביבה. שילוב זה הוא הוא ההופך הפרעה זו לקשה כל כך, הן לאבחון והן לטיפול.
על מטרת הכנס הסביר פרופ' אדלר כי היום ילדים עם חשד להפרעת קשב מופנים באופן די שרירותי לפסיכיאטר ילדים, נוירולוג ילדים, רופא התפתחותי או רופא ילדים. על כן, בכנס יעשה ניסיון לתת תשובות באשר לאילו ילדים צריכים להיות מופנים לאילו רופאים ומה ההבדל בין ההתמחויות הרפואיות השונות בתהליך האבחון והטיפול בהפרעת קשב. חלקו השני של הכנס יוקדש להרחבת הדיון על בעיות רפואיות שכיחות הנלוות להפרעת קשב ולטיפול בה, כולל בעיות בשינה ובאכילה.
פרופ' אדלר בחר לסיים בנימה אישית וחלק עם הקהל כי במשך שנים ארוכות היה תלמיד גרוע ולא הייתה בחינה שעבר. בכיתה ט', בסיוע של מורה "שבעצם הצילה את חייו", הוא הבין שהוא סובל מהפרעת קשב וריכוז. לבחינות הרפואה למד בהליכה. לדבריו, לא תמיד זכה להבנה וקבלה של הבעיה מצד מוריו ומרציו, והדבר לא היה קל, לכן הוא חושב שההתפתחות שחלה בשנים האחרונות בהבנה ובפתיחות לבעיה היא חשובה מאוד והוא מברך עליה.
פרופ' גוטהלף פתח בתגובה להערתו של פרופ' אדלר על יתרונה של הפרעת קשב בציד, וציין כי אינו בטוח כי בציד, מטלה שכללה בטח גם זמנים ארוכים בהם יש לחכות בסבלנות לטרף בחוסר מעש ולא לזוז, ישנו איזשהו יתרון לאדם הסובל מהפרעת קשב וריכוז.
לאחר מכן התייחס פרופ' גוטהלף בהרחבה, בהרצאה חשובה ומרתקת, לאבחון הפרעות קשב וריכוז, לאופן ביצוע האבחנה המבדלת של הפרעה זו, תוך התייחסות למצבים שעלולים ליצור אבחנה שגויה, לאופן ביצוע האנמנזה (תוך הצעת טיפים ורעיונות חשובים המבוססים על ניסיון עשיר). פרופ' גוטהלף הביא מידע רב בנוגע לקומורבידיות של הפרעות קשב וריכוז ולהשפעה של השילובים השונים בין הקשיים הנפשיים.
זאת ועוד, גוטהלף חלק עם קהל באי הכנס מחקרים שהתקיימו במחלקתו בכל הנוגע לאופן האבחון וקבלת המידע מגורמים שונים (כגון מורים והורים). לאחר מן עסק פרופ' גוטהלף בטיפול בהפרעות קשב וריכוז, העשיר והעמיק את ידע השומעים במידע הנוגע לטיפול התרופתי וכן חלק עצות נוספות בכל הנוגע לטיפול התרופתי.
לקריאת הרצאתו החשובה של פרופ' גוטהלף לחצו כאן
ד"ר אשכנזי עסק בהרצאתו בעיקר באבחון הפרעות קשב וריכוז, תוך שימת דגש על אבחנה מבדלת אל מול קומורבידיות של הפרעות קשב וריכוז עם הפרעות אחרות. אשכנזי הציע כי הגוף שלנו עובד בצורה סינכרונית, כאשר ישנה בעיה באחת מהמערכות הגופניות הדבר עשוי להתבטא גם במערכות אחרות, כמו מערכת הקשב או המערכת הרגשית. בשל כך, על המאבחן להיות בקיא בפסיכיאטריה, רפואת ילדים ונוירולוגיה על מנת לבצע אבחנה מבדלת נכונה.
ד"ר אשכנזי מנה את ההפרעות הקומורבידיות להפרעות קשב וריכוז:
נטילת אנמנזהד"ר אשכנזי הבהיר את חשיבותה של בדיקה רפואית ושאלות לגבי היסטוריה רפואית ונטילת תרופות הן של הילד והן של משפחתו. הוא הציע כי הבהרת חשיבות שיתוף המידע בתחום זה ותשאול איכותי של הורי הילד או המתבגר בנושא זה הנם חשובים מסיבות רבות, אותן הוא מנה:
בנוסף לכל אלו, הציע ד"ר אשכנזי, כי יש לשלול הסברים סביבתיים. אומנם הסביבה לא יכולה לגרום להופעת ADHD, אך נסיבות חיים מסוימות, כגון פסיכופתולוגיה של ההורים, התעללות, הזנחה או משברים משפחתיים כמו גירושים, עשויים להוביל להשפעות המדמות ADHD. בהקשר זה הציע ד"ר אשכנזי כי באבחון חשובה בחינת האינטראקציה הכללית עם הילד וכן בחינת האינטראקציה ילד-הורה. ד"ר אשכנזי סיפר כי הוא נוהג לתת לילד משימות של ציור, כתיבת חיבור ושואל אותו מה היא בירת ישראל. בזמן שהילד עובד על אלו, הוא שואל את ההורה על התסמינים ובודק כיצד הילד מגיב לדיווחי ההורה וכיצד מגיב ההורה לביצועי הילד.
ד"ר אשכנזי הוסיף כי חשוב לזכור שמעבר למילוי הקריטריונים ה-DSMים של הפרעות קשב והיפראקטיביות, בעת האבחון נצפה לראות גם הפרעה תפקודית. אם התסמינים קיימים, אך אינם מפריעים לתפקוד השוטף, אין צורך בטיפול. בהפרעה תפקודית ד"ר אשכנזי הסביר כי הוא לא מתכוון למה שהמורה או ההורה אומר, אלא לילד. כלומר, אם הילד מפגין ירידה בערך ובביטחון העצמי שלו – יש הפרעה תפקודית. אם כולם חושבים שצריך לטפל אבל לילד זה לא מפריע, אז לדידו של אשכנזי, אין צורך בטיפול. אם להפך, כולם מרוצים, אבל הילד מרגיש שמשהו לא בסדר, אז חייבים לטפל בו. ד"ר אשכנזי נימק זאת בכך שביטחון ודימוי עצמי נבנים בגילאים צעירים, ואם אנו דוחים את הטיפול כי מקווים שיעבור או משום שההורים חוששים מטיפול תרופתי, אז אנו חוטאים למטרה. הבחירה שלא לטפל מתרחשת פעמים רבות כאשר אין היפראקטיביות, במיוחד בקרב בנות, או בקרב ילדים עם אינטליגנציה גבוהה שמוצאים דרכים לחפות על הקשיים בשנים הראשונות של היסודי, אבל אז מגיעות הכיתות הגבוהות והקשיים צצים ועולים אל פני השטח.
ד"ר יעירי התחילה את הרצאתה בסקירת אנשי המקצוע הרשאים לאבחן הפרעת קשב. על מנת שרופא מסוים יוכל לאבחן הפרעת קשב וריכוז, עליו להיות מומחה בתחומו, להתמחות ולרכוש ניסיון בטיפול בהפרעת קשב וריכוז. בפרט, מדובר במומחים בנוירולוגיית ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות, מומחים בהתפתחות הילד, רופאי ילדים מומחים שעברו התמחות ורכשו ניסיון בתחום הפרעת קשב וריכוז או מומחים בנוירולוגיה או פסיכיאטריה של המבוגר. מעבר לכך, גם פסיכולוגים מומחים, אשר התמחו ורכשו ניסיון בטיפול בהפרעת קשב וריכוז רשאים לאבחן, ובתנאי שהפנו את המאובחנים לרופא מומחה, מורשה לאבחון הפרעות קשב וריכוז, בכדי לברר תחלואה נלווית ובכדי לברר ולאשר את הצורך בטיפול תרופתי. מאבחנים מומחים אלו יכולים להיעזר באנשי מקצועות הבריאות האחרים (עובדים סוציאליים, מאבחנים דידקטיים, מרפאים בעיסוק, פיזיותרפיסטים, קלינאי תקשורת), אך הם, והם בלבד, אחראים על האבחון.
בשלב זה עברה ד"ר יעירי לעסוק ברעיון כי אבחון הפרעות קשב וריכוז צריך להיעשות על ידי רופאי ילדים במרפאת קשב בקהילה, ולא במרפאה חיצונית יועצת על ידי פסיכיאטר או נוירולוג שאינו מכיר את הילד. הצעתה הייתה מנומקת ומרתקת ועסקה בעיקר ביתרונות הזמינות, ההיכרות הרחבה של רופא המשפחה עם הילד, משפחתו ועם הקהילה בה הוא חי. למרות היתרונות הללו סקרה ד"ר יעירי גם את החסרונות, הכוללים פחות התמחות בתחום של רופאי הילדים וכן היעדר מעטפת תומכת של אנשי מקצוע מתחומים חופפים שלפסיכיאטרים ונוירולוגים יש, ולרופאי המשפחה בדרך כלל אין.
ד"ר עפרון עסק בהרצאתו בקשר שבין הפרעות קשב וריכוז לעודף משקל והשמנת יתר. הוא הציע שאומנם אין אנו יודעים את המקור לקשר זה כיום, אך מעדויות שונות נראה כי ישנו קשר כזה:
קיימים שלושה הסברים תיאורטיים אפשריים לקשר בין הפרעות קשב וריכוז להשמנה:
ד"ר עפרון הסביר כי מחקרים מראים שלפחות 50% מהמאובחנים עם ADHD המקבלים טיפול במתילפנידאט בילדות יפסיקו ליטול את התרופה לפני הגעתם לבגרות. עם זאת, ההשלכות של הפסקת טיפול ארוך טווח במתילפנידאט על תאבון ומשקל לא נחקרו בצורה מספקת. בשלב זה ד"ר עפרון הציג מקרה של נער צעיר שסבל מעליית משקל קיצונית בעקבות הפסקת טיפול במתילפנידאט, ואף פיתח אנורקסיה נרבוזה בהמשך. תיאורטית, הציע ד"ר עפרון, יתכן והפסקה של טיפול ארוך טווח בסטימולנטים יכולה לגרום לאפקט הפוך של תאבון מוגבר ועליה במשקל.
גם ADHD וגם הפרעות אכילה נוטות להתחיל מוקדם בחיים אך עשוית להפוך לכרוניות ולהמשיך לבגרות. המתמודדים עם הפרעות אלו חולקים מאפיינים דומים של אימפולסיביות, דימוי עצמי נמוך, ופרופיל נוירופסיכולוגי הכולל ליקויים בקשב ובתפקודים ניהוליים. ד"ר עפרון הציע כי יש לשים לב לקשר זה ולהמשיך לחקור אותו.
הרצאתה של ד"ר שרגא לוי עסקה בהשפעת הטיפול התרופתי על גדילתם של ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז. בעוד שילדים המאובחנים עם ADHD אך לא מטופלים תרופתית מציגים נתוני הגובה, והמשקל הדומים לילדים בריאים, טיפול בסטימולנטים עשוי לגרום להפחתה בקצב הגדילה לגובה והעלייה במשקל, בהשוואה למצופה מילדים באותה שכבת גיל.
בשל כך, ההנחיות הקליניות ממליצות לעקוב אחר המשקל, הגובה וה-BMI של המטופל בתדירות של אחת לשישה חודשים. הפסקות זמניות יזומות בנטילת התרופות עשויות להיות יעילות בהתמודדות עם תופעת הלוואי של אובדן תיאבון. בנוסף, כאשר ילד הינו רזה או נמוך במיוחד, כדאי לשקול הורדת מינון, החלפת סוג התרופה או שינוי ההרכב של הטיפול התרופתי. אם למרות כל אלו ערכי הגובה נשארים מתחת לסף מסוים, יש להפנות את המטופל לאנדוקרינולוג ילדים.
כפי שנאמר בהרצאתו של ד"ר עפרון, ישנם דיווחים על שכיחות גבוה יותר של השמנה בקרב אנשים המאובחנים עם ADHD. עם זאת מחקר שנערך לאחרונה בתל השומר בקרב מאתיים שבעים וחמישה ילדים ובני נוער עם ADHD ללא מצבים רפואיים או נפשיים נוספים, לא מצא קשר בין הפרעות קשב וריכוז להשמנה או עודף משקל.
מחקרים על פעילות גופנית אקוטית וסדירה מראים כי היא משפרת את תפקוד המוח ברמה האנטומית, מפחיתה תסמיני ADHD, ומגבירה את האפקט של הטיפול במתילפנידאט. רוב המחקרים בתחום התמקדו בפעילות גופנית בעצימות בינונית מהסוג האירובי, אך מחקר שנערך בתל השומר על פעילות גופנית מאומצת מאוד בקרב עשרים ילדים ללא ADHD, מצא שיפור בזיכרון לטווח קצר כעבור שעה מסיום הפעילות. ממצאים אלה מדגישים את החשיבות של הצמדות להמלצות הכלליות לפעילות גופנית בילדים ובני נוער, המדברות על לפחות שישים דקות של פעילות אירובית בעצימות בינונית מדי יום ושניים עד שלושה אימוני כוח בשבוע. פעילות מעין זו מביאה לשיפור בבריאות הכללית, מצמצמת את הסיכון להשמנה עתידית ומשפרת את מצב הרוח והתפקוד המוחי. מחקרים גם מראים כי קיים יתרון לביצוע הפעילות בחוץ, בסביבה ירוקה. מעבר כך, מומלץ גם להשתמש ב"אנרג'ייזרים" – הפסקות של פעילות גופנית אירובית, לפני שיעורי בית, לפני ההגעה לבית הספר או בהפסקה.
באשר לספורט תחרותי בקרב ילדים המתמודדים עם ADHD, אין המלצה לסוג ספציפי של פעילות ויש לאפשר לילד לבחור את תחום הפעילות לפי העדפותיו. נטילת סטימולנטים לפני הפעילות צריכה להתבצע בהתאם לצורך בריכוז או תגובה מהירה בענף הספציפי.
ד"ר קושניר עסק בהרצאתו בקשר בין הפרעות קשב וריכוז להפרעות שינה, ובאופן בו ניתן לטפל בהפרעות אלו.
ד"ר קושניר פתח את הרצאתו בתיאור ההשלכות של חסך בשינה והציע כי ההשפעות של חסך שינה כרוני בקרב ילדים עלול לגרום לבעיות אקדמיות, ירידה במצב הרוח, עצבנות, תלונות סומטיות מוגברות, ליקויים קוגניטיביים, התנהגויות מסוכנות ואימפולסיביות ושימוש מוגבר בחומרים מעוררים כגון קפאין וניקוטין כדרך להילחם בתופעות דלעיל. מכיוון שלהפרעות שינה שונות יכולה להיות סימפטומטולוגיה זהה (ישנוניות במהלך היום) ותלונות שינה יכולות לנבוע ממספר גורמים, אבחנה מבדלת הינה חשובה ביותר במצבים כאלו. חשובה גם ההערכה והאבחון של הפרעות נוספות, כגון הפרעות חרדה והפרעות קשב וריכוז. פעמים רבות, ישנן מספר הפרעות שינה יחדיו, לעיתים בשילוב הפרעה פסיכיאטרית אחרת.
מחד, בילדים "בריאים" מחסור בשינה או שינה משובשת נקשרים למאפיינים דמויי ADHD, כגון קושי בריכוז, קושי בוויסות רגשי והתנהגותי, כמו גם תפקוד לימודי נמוך, היפראקטיבית, עצבנות, וחוסר שליטה. מאידך, אחד מהקשיים הבולטים של ילדים המתמודדים עם ADHD, הינם קשיי שינה (20%-80%). מדובר הן בקשיים "ביולוגיים" כגון דום נשימה והן בקשיים "התנהגותיים" כגון התנגדות לשינה, דחיית שינה, ויקיצות מרובות. לילדים עם ADHD הסובלים במקביל מהפרעות שינה יש תמונה קלינית קשה יותר והם סובלים יותר מקשים נוירו-פסיכולוגיים וקוגניטיביים.
ישנן עדויות כי הטיפול בריטלין, יחד עם יתרונותיו הנוספים, יכול להשפיע לטובה על איכות השינה. הממצאים בנושא זה שנויים במחלקות.
תסמינים של הפרעות נוספות, כמו חרדה והפרעות במצב הרוח, קשורים להפרעות שינה בפני עצמם, ויכולים להשפיע לרעה על שינה על יד הגברת המאבקים או התנגדות סביב ההליכה לשינה.
לשינה המשובשת של ילדים עם ADHD יכולה להיות השפעה שלילית גם על ההורים. מחקרים מראים כי הורים לילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז ששנתם משובשת, סובלים יותר מלחץ, דיכאון וחרדה. חסך שינה של ההורה עלול להשפיע על נוכחות בעבודה, זוגיות ותפקוד משפחתי. הקשר בין השינה של הילדים לשינה של ההורים כמעט ולא נחקר. כשילדים חווים קושי מתמשך בהליכה לשינה או שמתעוררים רבות בלילה, הורים רבים נאלצים לקחת תפקיד פעיל בפתרון קושי זה ולעזור לילד להירדם. עם זאת, מחקרים וניסיון קליני מראים כי התנהגות זו עלולה לשמר את הקושי ולא לפתור את הבעיה, דבר העלול לפגוע לאורך זמן הן בתפקוד ההורה והן בתפקוד הילד.
בטיפול בהפרעות שינה בילדים צעירים, הדגש הוא על שינוי קוגניציות והתנהגויות הוריות סביב קשיי השינה של הילדים. ככל שהילדים מתבגרים, האטיולוגיה של הפרעות השינה שלהם נהיית מורכבת יותר והטיפול דומה יותר להתערבות בהפרעות שינה במבוגרים. התערבות במבוגרים כוללת מרכיבים הסברתיים על שינה והתנהגויות מקדמות שינה, טכניקות הרפיה, וטכניקות של הגבלת שינה.
התערבות מוצלחת בבעיות שינה מובילה לשיפור במגוון תחומי החיים של הילד, מורידה לחץ הורי, משפרת את שנת ההורים, ומביאה לשיפור ביכולות הוריות בהתנהלות מול התנהגות יום יומית.
היה ברור מהרצאתו של ד"ר קושניר כי קלינאים צריכים לשים לב לטיפול בהפרעות שינה של ילדים בכלל וילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז בפרט. ייתכן כי הטיפול בריטלין מסייע להסדרת השינה ויש לבחון זאת מול הורי הילדים הסובלים מ-ADHD. זאת ועוד, עבור ילדים הסובלים מקומורבידיות נוספת להפרעות שינה ו-ADHD, חשוב לטפל כמובן גם בקשיים הנפשיים הנוספים על מנת שלא יצרו קשיי שינה נוספים.
ג'ני גוטמן היא פסיכולוגית, מתמחה בפסיכולוגיה שיקומית ונוירופסיכולוגיה, מטפלת במבוגרים המתמודדים עם הפרעות נוירולוגיות וחולי גופני במרכז הרפואי ע"ש שיבא תל השומר. טל': 054-7851988
