מור בר
ביום רביעי, 8.11.2017, התקיים כנס מטעם מכון טריאסט-שריג לפסיכותרפיה ומרכז ויניקוט בישראל, בהשתתפותו של פרופ' אוטו קרנברג. באולם שהיה מלא עד אפס מקום באוניברסיטת תל-אביב, המתינו בקוצר רוח מאות באי הכנס לשמוע את דבריו של אחד מהתיאורטיקנים המשפיעים ביותר בהיסטוריה הפסיכואנליטית. ההתרגשות שאפפה את האירוע הייתה יוצאת דופן, והעידה במידה רבה על אופייה של הקהילה טיפולית בישראל, אשר צמאה תמיד ללמוד ולהתפתח.
את הרצאתו של פרופ' קרנברג הנחתה פרופ' רחל בלס, פסיכואנליטיקאית מנחה בחברה הפסיכואנליטית בישראל ופרופ' לפסיכואנליזה באוניברסיטת לונדון. בפתח דבריה, ביקשה למנות כמה מתרומותיו המשמעותיות ביותר של פרופ' קרנברג לתחום הפסיכואנליזה. מעבר לעשרות תפקידי המפתח בהם כיהן לאורך השנים והפרסים הרבים שקיבל, הדגישה פרופ' בלס את כתביו בנושא ארגון האישיות הגבולי, נרקיסיזם פתולוגי, הזדהות השלכתית ותיאורית הדחף. זאת ועוד, ביקשה פרופ' בלס להצביע על אופייה האינטגרטיבי של הגותו, אשר משלבת רעיונות מתיאורית יחסי אובייקט ופסיכולוגיית האגו. המודלים שפיתח קרנברג שיכללו את האופן בו אנו מראיינים, מבינים ומטפלים כיום בפסיכופתולוגיה; אלה מבוססים על ניסיון קליני עשיר ומחקר מדעי מתמשך. זוהי זכות גדול לפגוש את הפסיכואנליזה בתצורתה החיה והממשית ביותר, סיכמה פרופ' בלס, אשר כה מזוהה עם דמותו של קרנברג.
בפתח הרצאתו, ביטא פרופ' קרנברג את התרשמותו מהכמות האדירה של באי הכנס, וסיפר כי התבקש לעשות דבר בלתי שגרתי – לדבר באופן חופשי על עמדותיו בנוגע לפסיכואנליזה כיום. בכך, הסביר קרנברג, הוא מסתכן בלומר את המובן מאליו, או לחילופין, להביע עמדות המעוררות התנגדות נחרצת. בנימה זהירה הזו, ביקש קרנברג להתחיל בהרצאתו אשר עסקה, בין היתר, בתיאוריה הפסיכואנליטית, בחינוך והכשרה פסיכואנליטיים, בפסיכותרפיה פסיכודינאמית וביחס בין הפסיכואנליזה לבין הפסיכיאטריה.
ראשית, ביקש פרופ' קרנברג לעסוק בתיאוריה הפסיכואנליטית העכשווית. העניין החשוב ביותר אשר דורש לטעמו שינוי רדיקלי נוגע לתיאוריית הדחף הפסיכואנליטית (Drive Theory) שהגה פרויד, המניחה את קיומם של דחף החיים ודחף המוות. שתי מערכות אלה – הליבידו, מצד אחד, וההרסנות, מן הצד השני, נמצאות במאבק מתמשך, המהווה קונפליקט מרכזי בחיי האדם. כמו-כן, למערכות אלה היבטים חשובים במצבים פסיכופתולוגיים. לדברי קרנברג, על תיאוריית הדחף לעבור שינויים משמעותיים לאורה של הנוירו-ביולוגיה העכשווית. פרויד אמנם החל את הקריירה שלו כנוירולוג בעל ידע יוצא דופן בתחומו, אך הייתה זו הנוירולוגיה של תחילת המאה ה-20. קרנברג מדגיש כי מבחינה מחקרית, אנו נמצאים שנות אור מנקודת המוצא של פרויד. כיום, אנו יודעים כי המוטיבציה הבסיסית המניעה את האדם מלידה כוללת את "מערכות הרגש" (affect systems). רגשות הם פונקציות נוירו-ביולוגיות, להן בסיס גנטי המתבטא באזורים מסוימים במוח (בפרט, במערכת הלימבית), כמו גם בנוכחותם של נוירוטרנסמיטרים ספציפיים. למעשה, רגשות הם חלק מחבילה שלמה המורכבת מחוויה סובייקטיבית, הבעות פנים ייחודיות, תנועה פסיכומוטורית ופעילות קוגניטיבית. החוויה הסובייקטיבית של הרגש עשויה להיות חיובית, בעת עונג, או שלילית, בעת כאב, בדומה להמשגתו של פרויד. בכך, ביקש קרנברג לקשור בין הידע המחקרי שהצטבר בעשרות השנים האחרונות למושגי היסוד של תיאורית הדחף הפסיכואנליטית.
בהקשר זה, קרנברג הסביר כי מערכות הרגש מהוות את המערכות המוטיבציוניות הבסיסיות, אשר השפעתן המשולבת מכוננת את מה שפרויד קרא לו "דחפים". הדחפים הינם אינטגרציה של מערכות רגש חיוביות ושליליות. קרנברג מנה את שלוש מערכות הרגש החיוביות; הראשונה היא מערכת ההתקשרות (Attachment), שנחקרה זה מכבר. השנייה היא מערכת חיפוש הקשר (play-bonding), המאפשרת לפרט לחוש שייך לקבוצה החברתית סביבו. השלישית והאחרונה היא הארוטיות (eroticism), שנחקרה רבות ברמה הפסיכואנליטית אך מעט מאוד ברמה הביולוגית, זאת בשל ה"פוריטניות" החברתית שמייחס קרנברג למחקר בתחום זה. אם אנו חושבים על כך לעומק, המושג ליבידו, שעומד בבסיס תיאורית הדחף המקורית של פרויד, הוא למעשה שילוב של מערכות התקשרות, חיפוש הקשר והארוטיות.
באופן דומה, מנה קרנברג את שתי מערכות הרגש השליליות; האחת היא מערכת ה-Fight or Flight, המהווה, לדידו, את הבסיס לתוקפנות. בנוסף, ציין את חרדת הנפרדות (Separation Panic), המתעוררת נוכח איום על ההישרדות. לראשונה, מתעוררת חרדת הנפרדות בהקשר של יחסים, ובפרט, כאשר מערכת ההתקשרות נכשלת באופן קיצוני. בהמשך, חרדת הנפרדות תתעורר כאשר ישנה סכנה קיצונית להישרדות. לטענת קרנברג, כאשר פרויד דיבר על דחף המוות, הוא למעשה דיבר על האפקט המשולב של שתי מערכות הרגש השליליות הללו. עוד מציין קרנברג מערכת רגש נוספת, שאינה חיובית או שלילית, והיא מערכת החיפוש (seeking system). מערכת זו מובילה את האדם לחפש גירויים בסביבתו, אשר יכולים להתקשר למערכות רגש חיוביות או שליליות כתלות בחוויה הסובייקטיבית של הפרט.
לאור הממצאים המחקריים אודות מערכות הרגש, מסביר קרנברג כי טענתו הקלינית של פרויד נכונה לחלוטין; קונפליקטים לא-מודעים הינם מאבק בין השפעותיהם המשולבות של הליבידו והתוקפנות. לצד טענה חשובה זו, הדגיש קרנברג, יש לעדכן את תיאורית הדחף לאורם של ממצאים נוירו-ביולוגיים עכשוויים. לדידו, הפסיכואנליזה אינה יכולה להמשיך להתרחק משורשיה המחקריים, שכן אין מדע אשר יכול להתקיים בבידוד. עוד הוסיף קרנברג בטון ציני טענה הנשמעת לרוב, לפיה הרציונליזציה של הפסיכואנליזה היא ייחודית ולכן אין לבחון אותה לאורם לשל תחומי מדע אחרים. לדבריו, טענה זו מהווה תירוץ מיושן ועצל, אשר מעיד על ה"אלרגיה" למחקר ממנה סובל העולם הפסיכואנליטי.
בשלב זה, ביקש קרנברג לעבור ולדבר על תיאוריות פסיכואנליטיות עכשוויות מכל המינים (להוציא את האסכולה הלקאניאנית), אשר נעו לכיוון של תיאוריית יחסי האובייקט. היבט מרכזי בתיאורית יחסי האובייקט קשור גם הוא למערכות הרגש אליהן התייחסת קודם, ומתמקד באופן בו רגש מופעל ביחסים שבין האם לתינוק. לרגש יש שתי פונקציות עיקריות – האחת היא לסמן לעצמי כיצד אני מרגיש, ואילו השנייה הינה לסמן לאחר כיצד אני מרגיש. לאם ישנה היכולת לקרוא את הפונקציה התקשורתית של התינוק (למשל, הצורך שלו לקבל אוכל המתבטא בבכי), כך שהקומוניקטיביות של הרגש מעוררת פעולה, חיובית או שלילית. כלומר, מערכות הרגש יוצרות חוויה של קשר בין האני לאחר, אשר מופנמת כזיכרון רגשי, בדומה מאוד להמשגתו של פרויד את תופעת ה"הטענה" (discharged phenomena). בהתבסס על התפתחות הנוירו-ביולוגיה, אנו יודעים כיום כי רגש אכן מאוחסן בזיכרון והופך למבנה אינטרה-פסיכי. כלומר, יחסי אובייקט מופנמים מארגנים את החוויה שלנו לכדי מבנה פסיכולוגי, ששורשיו במערכות הרגש הנוירו-ביולוגיות. כך, מתקבלים דפוסי התנהגות, אותם אנו מכנים אישיות.
קרנברג מסביר כי מה שמכנה התיאוריה הקלאסית 'איד', 'אגו', ו'סופר-אגו', הינם לא יותר מאשר אינטגרציות של יחסי האובייקט המופנמים: הסופר-אגו מכונן על ידי דרישות ואיסורים העולים באינטראקציה עם אחרים משמעותיים, המחוזקים באמצעות מערכות מוסר מודעות ובלתי מודעות. מנגד, היכולת להיפטר בהדרגה מייצוגים מופנמים של דחפים מיניים ותוקפניים בלתי-נסבלים היא זו המכוננת את האיד הלא-מודע בשלב התפתחותי מאוחר יותר. בניהם, מתארגן האגו סביב העצמי והקשר שלו עם האחר. בכך, ביקש קרנברג להדגים כיצד רעיונות פסיכואנליטיים מוקדמים ועכשוויים תואמים לממצאים נוירו-ביולוגיים עדכניים. עם זאת, הוא טען כי הפסיכואנליזה טרם שילבה באופן שיטתי בין הרעיונות בדבר המאפיינים ההתפתחותיים הראשוניים לבין ההתפתחות המאוחרת יותר של המיינד. לדידו, מדובר בבעיה יסודית ומתמשכת הרלוונטית לפסיכואנליזה באופן כללי, ובפרט לטכניקה האנליטית, אשר אינה משלבת לתוכה באופן שיטתי את תיאורית יחסי האובייקט.
בשלב זה, ביקש קרנברג להתייחס למעמדם העכשווי של בתי הספר הפסיכואנליטיים. לדבריו, המיינסטרים הרווח כיום בפסיכואנליזה מורכב מהאסכולה הקלייניאנית, העצמאית, הצרפתית העכשווית (ובמרכזה Andre Green) ומה שנותר מפסיכולוגיית האגו. קרנברג ביטא את התרשמותו העמוקה מהדור השני של האסכולה הקלייניאנית (רוזנפלד, בריטון, ג'וזף ועוד). מבחינה קלינית, טוען קרנברג, הם מחזיקים בעמדה פסיכואנליטית אופטימלית. מנגד, הביע קרנברג ביקורת ביחס לאסכולה הביוניאנית החדשה, ובפרט זו השלטת בבתי הספר באיטליה. הוא תיאר דוגמא לטכניקה ייחודית לאסכולה זו, העושה שימוש בתוכן המניפסטי שעולה באסוציאציות חופשיות, כאילו היה הוא תוכנם של חלומות בהקיץ. בהתבסס על תוכן זה, וכחלק מתהליך ההעברה הנגדית, חולם בהקיץ גם האנליטיקאי, ובתורו, גם המטופל, וחוזר חלילה. לצחוקו המתגלגל של הקהל, ציין קרנברג כי עבודה מסוג זה הופכת את הסיטואציה האנליטית כולה לפנטזיה שרירותית, המנותקת לחלוטין מהמציאות. יתר על כן, נקודת מבט שכזו עלולה לסכן את הישרדותה של הפסיכואנליזה כמקצוע. קרנברג הסביר כי מבחינה רציונלית, הוא מכבד מאוד את הכישרון האינטואיטיבי הטמון בעבודה שכזו, אך תיאוריה שמתעלמת מהמציאות היא בעייתית ביותר; לא יתכן כי ההעברה-הנגדית תצטמצם לכדי נרטיב המקבל מעמד של מציאות מיידית, כפי שעושים הביוניאנים החדשים.
עוד המשיך קרנברג בביקורתו בנוגע לפסיכואנליזה ההתייחסותית, אשר מתמקדים בחשיבותה של הטראומה ובחסכים התפתחותיים. אסכולה זו דוגלת בגישה אנטי-טוטליטרית (או לחילופין, דמוקרטית), לפיה האנליטיקאי משוחרר מהעמדה המכתיבה את המציאות, לטובת עמדה שוויונית. בהתאמה, ההעברה משפיעה על ההעברה-הנגדית, וזו בתורה מובילה את האנליטיקאי להתייחס באופן "חברותי" למטופל, מה שמאפשר לאחרון להזדהות עם המטפל. יתרונות אלה, ציין קרנברג, גובים מחיר כבד, שכן מונעים להעמיק באנליזה של הטרנספרנס, ובפרט ברבדים ליבידינליים פרימיטיביים. לכן, אנליזות מסוג זה מתאימות למטופלים בריאים יותר מאשר אלה המגיעים לבתי-החולים. על אף שלטראומה ישנה חשיבות אטיולוגית, כפי שמדגישה האסכולה ההתייחסותית, יש ללמוד לעומק את התפתחותן של פגיעות עמוקות במבנה האישיות.
בשלב זה, עבר קרנברג לעסוק בטכניקה האנליטית. לדבריו, במכון הבינלאומי לחקר הפרעות האישיות אותו הוא מנהל (The Personality Disorders Institute), נחקרת לעומק הטכניקה האנליטית. לאחר שנים של עבודה, הגיעו הוא ושותפיו למסקנה בדבר קיומם של ארבעה עקרונות בסיסיים לטכניקה האנליטית, מהם נובעים כל היתר: פרשנות, אנליזת העברה, ניטרליות ושימוש בהעברה-נגדית. ארבעה עקרונות אלה אופיינו מתוך שימוש בחומרים מכל מוסדות הלימוד הפסיכואנליטיים. הקומבינציה שלהם מאפיינת גם את הטכניקה של הפסיכותרפיה הפסיכואנליטית, שהינה אפקטיבית ביותר גם כאשר אנליזה אינה מתאפשרת. למעשה, ניתן לאפיין את כל המטפלים בגישה זו על ידי השילוב וההתאמה שהם עושים בארבעת עקרונות אלה.
טענתו המרכזית של קרנברג היא שטכניקה אנליטית נלמד באופן נוראי במוסדות הלימוד הפסיכואנליטיים. על אמירה קשה זו, הוסיף כי החינוך הקלוקל מלווה בהצטדקויות מבישות. לראיה, ציין קרנברג כי גם לאחר 90 שנים של חינוך פסיכואנליטי ממוסד, אין ולו ספר לימוד אחד העוסק בטכניקה. בפרט, אין כל ניסיון לבצע אינטגרציה בין עקרונות אנליטיים, זאת כי מוסדות הלימוד אינם מתקשרים זה עם זה, נותרים מבודדים בעמדותיהם ומכוונים את המדריכים ללמד מתוך ניסיונם האישי בלבד. הוא הדגיש כי הוא אמנם רואה את הפסיכואנליזה כטכניקה מרכזית, אך מכיר גם בפסיכותרפיה הפסיכואנליטית כשטח מתפתח, התורם להנגשה של התיאוריה האנליטית לאוכלוסייה. לדבריו, רבים מבוהלים לשמע עצתו ללמד מגוון טכניקות טיפוליות, כאילו הייתה הישרדותה של הפסיכואנליזה תלויה בכך. עם זאת, הוא ביקש להדגיש כי ניתן לבאר את הטכניקה האנליטית במוסדות החינוך. בדבריו, הציג קרנברג עמדה רדיקלית יחסית, כפי שהתבטאה גם בתגובותיו הקולניות של הקהל. עוד ציין קרנברג את עלותו הגבוהה של הטיפול הפסיכואנליטי, אשר אינו נגיש למרבית האנשים, כמו גם את קיומן של שיטות טיפוליות יעילות ביותר, המתחרות עם הפסיכואנליזה (למשל, CBT ופרמקולוגיה).
קרנברג חזר והדגיש את ה"אלרגיה" של המוסדות הפסיכואנליטיים למחקר, אשר נמנעים מעימות מחקרי בין התיאוריות שלהם (והטיפול הנגזר מהן) זו מול זו. עמדה זו, שכופה עלינו לחיות בשלום עם סתירות וניגודים בין תיאוריות, מאיימת לדידו של קרנברג על התחום כולו. לדבריו, חומרי הלימוד הפכו תלויים באידיאולוגיה של המכונים הפסיכואנליטיים, אשר אינם מבצעים הערכה ברורה של התקדמות התלמידים שלהם. זאת ועוד, קרנברג ביקש לטעון שהגיע הזמן לסיים את ההכשרה האנליטית ההיררכית הקיימת, בכדי להבטיח תהליך חינוכי אשר בסיומו, כלל הקנדידטים יהיו ראויים מספיק להכשיר בעצמם תלמידים חדשים. לשם כך, נדרש ידע סיסטמתי ואובייקטיבי, כמו גם מתודה ברורה להערכה של קנדידטים, אשר כעת נמצאים באווירה מתמדת של חוסר וודאות. בתחילת דרכה של הפסיכואנליזה, אמר קרנברג, הייתה מתודה חינוכית זו מוצלחת ביותר; זו דגלה באיתור האנליטיקאים הטובים ביותר בתחום, אשר יכשירו את הדור הבא אחריהם. עם זאת, לאורך השנים, הפך תהליך זה לכדי מה שנראה כבחירה שרירותית, באלה אשר טובים מספיק בכדי לטפל בקנדידטים. המסקנה המתבקשת היא שמסביבם נותרים אנליטיקאים רבים שאינם טובים מספיק, מה שיצר היררכיה מערכתית קלוקלת, שהרי אין כלל סטנדרטים אובייקטיבים להערכה של איכות האנליטיקאי.
בהמשך דבריו, התרגש קהל הכנס לשמוע את השבחים שהרעיף קרנברג על החברה הפסיכואנליטית בישראל, אשר לדבריו, כוללת מערך הכשרה אנליטי מהמפותחים והטובים ביותר בעולם. עוד הוסיף קרנברג כי הוא מתנגד לעמדה הדמוקרטית במערכת החינוך האנליטית, וגרף מחיאות כפיים נלהבות. הוא הסביר כי ההחלטות במערך ההכשרה האנליטי צריכות להיות פונקציונליות – ולא דמוקרטיות. במקביל, יש להבדיל בין החלטות פונקציונליות, המבוססות על ידע, לבין החלטות דיקטטוריות שהינן שרירותיות. למשל, ציין קרנברג את התנאי לפיו הקנדידטים צריכים לעבור אנליזה אישית לאורך כל תהליך ההכשרה שלהם, החלטה שהינה לדעתו שרירותית למדי. לדידו, הדבר נובע מהצורך של מערכת החינוך הפסיכואנליטית לשמור עליהם בשליטה, מה שגורם לאינפנטיליזציה של הקנדידטים.
פרופ' בלס (ש): רבים מהיושבים בקהל מכירים היטב את הגישה האינטגרטיבית בה אתה מחזיק. עם זאת, הדהים אותי לשמוע היום את טענתך בדבר קיומו של גרעין רעיוני ברור לפסיכואנליזה (בלס מתייחסת בדבריה לדבריו הראשונים של קרנברג, בדבריו תיאורית הדחף של פרויד). אני תוהה מה הוביל אותך לבחור דווקא בבסיס זה, שהרי אין זה ממצא אמפירי.
פרופ' קרנברג (ת): קיומו של קונפליקט אינטרה-פסיכי בלתי-מודע, המשליך על הדחפים הליבידינליים והתוקפניים, הוא מקור בסיסי למוטיבציה בכל מצבי הבריאות והחולי, ולכל מבני היסוד המקיפים אותו. זו תרומתו המשמעותי של פרויד, לה שותפים, לטעמי, כל המוסדות הפסיכואנליטיים. נדמה כי תיאוריה זו התחזקה על ידי הגותם של כל מי שעוסק כיום בפסיכותרפיה פסיכודינאמית, כמו גם בנוירו-ביולוגיה. והרי שמרבית תחומי המחקר מבקשים כיום לאתר אזורים מוחיים ספציפיים או רשת מערכות הקושרות בין רגש להתנהגות. את הפונקציות הללו, אשר מבססות את החוויה הסובייקטיבית האנושית, גילתה הפסיכואנליזה. לכך יש עדויות אמפיריות, ולכן, יש הצדקה להתבסס על גרעין רעיוני זה.
פרופ' בלס (ש): לאור ההתפתחותיות הרבות שציינת בדבריך, האם אתה אופטימי ביחס לפסיכואנליזה?
פרופ' קרנברג (ת): אם אני צודק באשר לתרומה הגדולה של הפסיכואנליזה, שהרי יש לתחום זה פוטנציאל אדיר וייחודי בחקר האישיות. בנוסף, הפסיכואנליזה היא, ללא ספק, התיאוריה העשירה והמפותחת ביותר בתחום הפסיכופתולוגיה. לצד הסוציולוגיה והנוירו-ביולוגיה, הפסיכואנליזה עומדת במרכז הניסיון להבין את הקיום האנושי. עם זאת, אבקש להדגיש כי חסר ממד מעשי ומחקרי לעשייה הפסיכואנליטית, אשר יכלול אינטגרציה בינה לבין המדעים האחרים. כמו-כן, חסרה הנגשה של הפסיכותרפיה לאוכלוסייה. לסיום, וכפי שהדגשתי קודם, יש צורך להנהיג מבנה פנימי, אשר יכוון את החינוך של תלמידנו, גם בתוך האוניברסיטאות. אם יתרחשו שינויים אלה, יש לפסיכואנליזה תקווה רבה.
לחצו כאן לצפייה בצילום הרצאתו המלאה של פרופ' קרנברג
מור קינן-בר היא מתמחה בפסיכולוגיה קלינית בחטיבה הפסיכיאטרית של ביה"ח שיבא, תל-השומר, וכן דוקטורנטית באוניברסיטת תל-אביב. מחקרה מתמקד בניתוח יעילות הפסיכותרפיה הפסיכואנליטית באמצעות כלים סטטיסטיים מתקדמים מעולם למידת המכונה. מור שימשה כמנהלת התוכן המדעי של פורטל בטיפולנט בשנים 2017-2019.
