קרן דרטל
ביום ראשון, ה-17.9.17, התקיים יום העיון "אתיקה בטיפול והכשרה- הפסיכולוגיה הקלינית כזירה לריבוי סוגיות אתיות", אשר נערך במכללה האקדמית תל-אביב-יפו ביוזמת החטיבה הקלינית של הפ"י (הסתדרות הפסיכולוגים בישראל). יום העיון ביקש לדון בנושא האתיקה, אשר שזור בעשייה המקצועית והטיפולית של כולנו. יחד עם זאת, התפתחותן של גישות שונות בתוך הפסיכולוגיה הקלינית, מעלה את השאלה האם הבדלים באופן הטיפול יוצרים גם הבדלים בתפיסה האתית שלו. לשם כך, יום העיון כלל מרצים מתחומים שונים, בניהם סוציולוגיים וכן פסיכולוגיים המגיעים מהרקע הפסיכואנליטי והקוגניטיבי-התנהגותי.
עמוס ספיבק, יו"ר החטיבה הקלינית בהפ"י, בירך את הבאים והסביר כי הרעיון ליום עיון בנושא אתיקה הגיע מתוך ציבור הפסיכולוגים. הוא תיאר את ההפתעה שבדבר, שכן נושא זה אינו נחשב "מושך", אלא שולי יחסית בדיון המקצועי. כמו-כן, עבירות אתיות אינן דבר שכיח ויומיומי במיליה הפסיכולוגי. ספיבק הביא את נתוני הבדיקה שערך ועד המתמחים לפני 20 שנה לבקשת יו"ר הוועד המקצועית דאז, ד"ר יהודית אכמון, שביקשו לבדוק את העמידה של מקומות ההתמחות בדרישות הוועדה המקצועית. בעוד שלא נמצאו הרבה ליקויים בתחום ההדרכה בטיפול ודיאגנוסטיקה, נמצא אז שב-70% ממקומות ההכשרה בפסיכולוגיה, מעולם לא עסקו בקוד האתי ולא העבירו סמינרים בנושא, כמתבקש. מאז יש שיפור מתמשך בעיסוק של מקומות הכשרה בקוד האתי.
בקרב מתמחים, עלו שתי שאלות מרכזיות בנושא זה. האחת היא השאלה מהו טיפול יעיל, כלומר, מהו הידע הנדרש על מנת להיות מטפל מקצועי. מן הצד השני, ניתן לשאול גם מהו טיפול שאינו אתי. מתוך ההבנה כי רבים מהמטפלים כיום שואפים לעבוד בגישה אינטגרטיבית, הוחלט להזמין מרצים מהגישות השונות על מנת לדון בסוגיות האתיות המעסיקות כל גישה, ולבחון האם רב הדומה או השונה. הנקודה השנייה היא שאלת שמירת האתיקה בתקופת ההכשרה ובתוכה עבירות אתיות בתוך הדרכה ובמבחן ההתמחות, נושא שמעסיק רבות את הדור הצעיר של המטפלים. נושא נוסף, שעלה מתוך מעקב אחר הרפורמה בבריאות הנפש והטמעתו של המודל הרפואי בשירותי הבריאות, נוגע למקומה של החשיבה הטיפולית המקצועית. נקודה זו מעלה שאלות סביב דיוק האבחנה הניתנת למטופל, מקומו של השירות הציבורי, נאמנות למערכת על פני שקיפות, למטופל ועוד.
בפתיחת הרצאתה, שיתפה פרופ' אילוז בחששות שעלו בה לגבי המידה בה דיון אינטר-דיסציפלינרי הוא אפשרי בנושא זה, מתוך המחשבה שהסוציולוגיה "מקלקלת" את הייעוד המקצועי שלנו, הפסיכולוגים, בכך שאינה שמה במרכז את הטוב הפרטני, אלא עוסקת בהיבט הקולקטיבי של ההתנהלות האנושית. אילוז הסבירה כי במהלך שנות ה-80, הדגש בשיח המקצועי היה על טראומה ועל היות הגיבור קורבן. כיום, הסיפור הזה מסופר בצורה שונה, כאשר הגיבור החדש הוא לא הקורבן – אלא "בעל החוסן" (resilience). בוריס סירולניק, פסיכיאטר צרפתי-יהודי אשר שרד את מחנות הריכוז, קידם מאוד את מושג החוסן. מושג זה הפך למושג שגור ואהוב בתרבות הצרפתית, הנמצא בתפר בין רוחניות ופסיכולוגיה ומבקש לשאול כיצד הרוח יכולה להתגבר על הטראומה שבטרור ובאובדן. לצד זה, ביקשה אילוז לשאול מה קורה כשמושג החוסן הופך להיות מוקד עניין של תאגידים או שירותים ממשלתיים. ברגע שרעיון החוסן מתחיל להיות מנוכס על-ידי מוסדות חברתיים חזקים, הסוציולוג מתחיל לשאול בנוגע לאינטרסים שהדבר משרת.
בחברה האמריקאית, מושג החוסן קשור להתפתחות של הפסיכולוגיה החיובית. מרטין זליגמן, אשר תפקד גם כנשיא ה-APA, ידוע בזכות המושג שטבע "חוסר אונים נרכש" (Learned Helplessness), כאשר הדגים בניסויים כיצד ניתן ללמד אנשים להפוך לחסרי אונים. המושג הזה תורם להבנה כיצד קבוצות חברתיות מסוימות, לומדות בשלב מוקדם שהן לא יצליחו בחיים – תהליך שמרתיע אנשים מפיתוח אמביציות גדולות מדי. עם זאת, זליגמן שם לב לתת-קבוצה ייחודית בתוך קבוצות הניסוי שלו, קבוצה קטנה שסירבה לקבל את המצב והמשיכה לחפש צורות להיפטר מהגורם האברסיבי שנכפה עליה. את המאפיין הזה הוא ייחס לתכונת האישיות "אופטימיזם" – אנשים הנוטים להתייחס לרוע המזל כמשהו זמני, לוקאלי וניתן לשינוי.
מכיוון אחר, קיים מחקר רב על חוסן בחקר הפוסט-טראומה. היעדרם של סימפטומים פוסט-טראומטיים לאחר מלחמה, למשל, התפרש לא אחת במחקרים כסימן של חוסן נפשי. ב-2008 הצבא האמריקאי הקים תוכנית בשם Penn Resiliency Program, אליה הוזרמו כספים רבים ובראשה עמד זליגמן. מטרתה הייתה טיפוח חוסן אצל החייל הפשוט, עוד לפני שעבר אירוע טראומטי. הם ביקשו להשתמש בטכניקה שמסייעת להפוך רגשות ומחשבות שליליים לחיוביים, ואלה ישמשו כסוג של חוצץ נגד קשיי העולם. תוכנית החוסן לא הניבה פירות כמצופה והחיילים שעברו אותה לא נמצאו חסינים יותר לטראומה מאחרים. עם זאת, זליגמן לקח רעיון זה צעד קדימה, וטבע את המושג "צמיחה פוסט טראומטית" (Post-Traumatic Growth). כלומר, המחקר ביקש שלא להגביל עצמו רק להפיכה של רגש שלילי לחיובי, אלא לבדוק האם וכיצד ניתן להתפתח ואף לחוש מועשר עקב אירוע טראומטי.
בשנת 2011 הקדיש כתב העת היוקרתי Harvard business review גיליון מיוחד לנושא החוסן, בו הציע זליגמן כי חוסן עוזר לכל אחד להתמודד עם קשיים, במיוחד בתחום הכלכלי. בסיפורו על שני עובדים אשר פוטרו מעבודתם עקב המשבר הכלכלי, הוא מתאר את דאגלס, המרגיע את עצמו שזוהי רק תקופה קשה, שולח קורות חיים לחברות רבות וסופג דחיות עד אשר מצא משרה חדשה. לעומתו, וולטר הגיב בהלם רב, ייחס לעצמו את הכישלון וגם כאשר השוק התאושש – לא הצליח למצוא עבודה ועבר לחיות עם הוריו. "הדאגלסים של העולם מתאוששים וצומחים. הוולטרים עוברים מעצב לדיכאון ושיתוק". מסקנתו של זליגמן הייתה שאנשים כמו וולטר מסוכנים לארגונים, ואילו את הדאגלסים צריך לשמר בארגון. נשאלת השאלה: איך אפשר לדעת מי כזה ומי כזה? והאם אפשר להפוך וולטר לדאגלס? תשובתו של זליגמן לתאגידים היא שעליהם להשתמש בפסיכולוגיה חיובית על מנת לאתר אנשים עם תכונת החוסן, משום שהם מי שיצליחו ויהיו חסינים גם להשפעות הקשות של העולם הקפיטליסטי (למשל, הצורך בלמידה חדשה כאשר הכישורים מתיישנים, וראייה בכך הזדמנות לגדול ולהתפתח).
אם כן, מהן ההשלכות המוסריות של מושג החוסן, כפי שמנסים להחדירו בצבא ובתאגידים? הרעיון של החוסן שולל את הלגיטימיות של רגשות שליליים, טענה פרופ' אילוז, שהם פעמים רבות תוצאה טבעית ביותר של יחס המוסדות כלפינו. אי צדק מצד הממסד מעורר בנו תגובות קלאסיות כמו קנאה, טינה, דיכאון וייאוש. דוגמא לכך הוא מוחמד וזיזי, גבר אשר הצית את עצמו בתוניסיה לאחר ששוטר רצה לסגור את דוכן המכירות שלו כשסירב לתת לו שוחד. מקרה זה הוביל לתגובת שרשרת, אשר יצרה שינויים משמעותיים בתוניסיה. אילוז הדגישה כי ההגמוניה הגוברת של מושג החוסן גורמת לדה-לגיטימציה תרבותית של רגשות שליליים, אשר הופכים להיות סימן של נפש חולה או לא מפותחת דיה. ההזמנה להפוך את סיפורי האובדן והטראומה לצמיחה אישית מאפשרים למחוק את מה שנקרא "השערורייה של הסבל", כפי שניסח זאת הפילוסוף עמנואל לוינס, אשר טען כי לעיתים הפונקציה היחידה של הסבל היא היכולת שלנו לקשור אותו לרעה שיצרה אותו. במובן הסוציולוגי, זוהי הזמנה להתעלם מהדורסנות של מערכת פוליטית וחברתית, שמבקשת מהאינדיבידואל לעשות לבדו מה שהחברה אמורה לעשות. לכן, מושג החוסן הופך את חוסר היכולת להתמודד עם כישלונות בחיינו לדבר מביש. בהקשר זה, שאלה אילוז האם, מבחינה מוסרית, חיילים מחוסנים זה באמת דבר שאנו רוצים לייצר? חיילים אשר יהיו מחוסנים לרוע שהם גורמים, וכן זה שנגרם להם? איזה סוג אזרחים הם יחזרו להיות בסיום השירות? בתפיסת החוסן יש הזמנה למחזר את האומללות לכדי תפיסה פונקציונלית של העצמי, לפיה עליו להיות חזק ולא להגיב לזוועות המתרחשות בחייו. לסיום, ואולי חשוב מכל, הבעיה האתית שמושג החוסן מעורר היא העובדה כי מדובר ברעיון שלא מאפשר חמלה; האדם החזק אינו זכאי לחמלה ולרחמים של הסביבה. לכן, סיכמה פרופ' אילוז, כאשר מושג החוסן הופך להיות להגמוניה שמשרתת צבא ותאגידים – נמחק הסבל.
בהרצאתה, ביקשה פרופ' בלס להתייחס לטענה כנגד הניטרליות האנליטית, שמכווינה במובנים רבים גם לניטרליות מוסרית. עם זאת, טענה פרופ' בלס כי עמדה זו אינה מוסרית מיסודה. תגובה פסיכולוגית שמבינה ומגיבה באופן ניטרלי למעשה הרסני, מבלי לשפוט או להתעמת עם הרוע הטמון בו, היא לא רק לוקה בחסר – אלא מעוותת מוסרית. אמנם, גישות פסיכולוגיות מאוחרות יותר, כגון אלה ההתייחסותיות, התנערו מהעמדה הניטרלית ואף ביקשו לטעון כי במעשה זה הן גם נוקטות בעמדה מוסרית יותר. עם זאת, הדגישה בלס, גישה טיפולית המקדמת מעורבות ואקטיביות, אינה באמת מבטיחה שמירה על עקרונות המוסר.
הטענה כי הפסיכואנליזה היא ניטרלית מבחינה מוסרית היא עמדה מוכרת ומקובלת בעולם הטיפולי, שכן השאלה העומדת במרכז היא "איך האדם?", ולא "איך ראוי שהאדם יהיה". הפסיכואנליטיקאי אינו מבקר את המטופל או מנסה לגייס אותו להיות אדם טוב יותר. בשל כוחם העוצמתי של תהליכי ההעברה ויחסי המרות, אליהם ער האנליטיקאי, מתקיימת ההנחה כי למטופל תהייה נטייה חזקה לראות בו דמות מוסרית. לאור זאת, המטופל רגיש במיוחד לדרישות או לאיסורים מוסריים של המטפל, גם אם הם לא נאמרים במפורש. ומכך, הדגש שהשפעה מוסרית אינה מתפקידו של המטפל האנליטי, אלא שבתוך הסיטואציה הטיפולית יש לרסן את העמדות המוסריות שאולי קיימות מחוצה לה. לכן, נקיטת עמדה מוסרית ישירה יכולה להיות, באופן פרדוקסלי, צעד לא מוסרי. בנוסף, אם המטפל נוקט בעמדה מוסרית בתוך הסיטואציה הטיפולית, זה עשוי להקטין את מידת השיתוף של המטופל, כמו בכל קשר בעל אופי ביקורתי. והרי שרגשות ומחשבות יכולים להיחוות מראש כאסורים, עוד בטרם הגיב המטפל, דבר שיגביל את מרחב הביטוי של המטופל. כלומר, שיפוט מוסרי ביחס למטופלים יכול לגרום לפגיעה ממשית בתהליך הטיפולי.
בספרו "העידן החילוני", מתאר הפילוסוף צ'ארלס טיילור את התפתחות החילוניות בעולם המערבי ומנסה למפות את הגורמים למעבר בין תפיסות העולם. לטענתו, אם בעבר ברירת המחדל הייתה אימוץ השקפת עולם דתית הרי שהיום ברירת המחדל היא חילונית. בקונטקסט הזה, הוא מתייחס לתופעת הטיפול הפסיכולוגי. טיילור ראה בטיפול ביטוי משמעותי למעבר בין תפיסות העולם, המעיד על שינוי בהתייחסות לסבל האנושי, כמו גם לאושר. בעוד שבעולם הדתי נתפס הסבל כפועל יוצא של תשוקות פסולות ובחירות הנובעות מרוע האדם, והריפוי בא כדרך של חזרה בתשובה, האדם החילוני רואה עצמו כחף מפשע או תם, במובן זה שרצונותיו הבסיסיים נתפסים כלגיטימיים. כך, טען טיילור, הסבל הפסיכולוגי (כלומר, הפתולוגיה), הוא פועל יוצא של שיבוש כלשהו שאינו תלוי במטופל. כלומר, המטופל נתפס כאסיר של גורמים סביבתיים שעיצבו אותו, או של נטיות מולדות, כאשר לשניהם הוא אינו אחראי. הטיפול, אם כן, מתבסס על התערבויות שמאפשרות עיצוב מחדש של הנפש והפחתה של הסבל, שהוא תולדה של נטייה להרגיש אחריות ואשמה, למרות שאין יסוד מוצדק לרגשות האלה. למעשה, תפיסת האדם כתקין מוסרית ואת הפתולוגיה כמשהו שכובל אותו, לא רק שמבהירה את העמדה הניטרלית המוסרית של הפסיכואנליזה – אלא גם מאפשרת אותה. ראיית המטופל כקורבן של נסיבותיו מונעת את הופעת השיפוטיות כלפיו.
כאמור, ביקורת נוספת המערערת על הטענה לפיה על המטפל האנליטי להחזיק בעמדה ניטרלית, מגיעה בעיקר מהגישה ההתייחסותית. המחזיקים בגישה זו טוענים כי ניטרליות אינה אפשרית, משום שהמטפל והמטופל הם שתי ישויות שבהכרח יש ביניהן השפעות בינאישיות הדדיות. כל עוד ישנה הכרה בכך, הדבר לא יפגע בטיפול ובחופש של המטופל, אלא יקדם אותו. ג'סיקה בנ'גמין, כנציגה של גישה מסוג זה, מתייחסת בהגותה ישירות לעניין המוסרי. על פי תפיסתה, המפגש האנליטי הוא מפגש בין שני סובייקטים עם רצונות ודרישות שונות, כאשר תפקיד המטפל הוא לספק את צרכי המטופל באופן ובתזמון המתאים. עם זאת, בהתמסרות זו אין המטפל מוותר על הסובייקטיביות שלו עצמו; על המטופל, כמו התינוק היונק ביחס לאם, להכיר ולהיענות גם הוא למטפל ולצרכיו, בהיות המטפל סובייקט נפרד. כך, נוצר מישור אנליטי שלישי, המבוסס על ההדדיות והשותפות שבין המטפל למטופל.
על פי בנג'מין, כל אחד מהצדדים במרחב האנליטי רוצה להכיר בשני ולהתמסר לו, אך גם לשמור על נפרדותו ועל צרכיו. כתוצאה מכך, כל אחד מהם צריך להתמודד עם רגשות אשם שעולים בעת שהשני מבקש דבר מה המתנגש מהותית עם שמירה על הסובייקטיביות שלו עצמו. למשל, יהיו מטפלים שלא יוכלו לאמץ או להכיר בחוויית המטופל אותם, כאשר המטופל יעמוד על כך שהמטפל משגע או הורס אותו. מצבים אלו הם משבריים, וההתמודדות איתם מתרחשת, בין היתר, על יד הכרה של המטפל באחריותו לכישלון, גם אם הכישלון היה בלתי נמנע. כדי שתהייה השפעה טיפולית חיובית, על המטפל לא רק להכיר בכישלון שלו, אלא גם להתוודות על כך בפני המטופל. לכך קראה בנג'מין "השלישי המוסרי"; המטפל שיכול לקחת אחריות ולהתוודות מדגים איך ניתן לצאת מחוסר האונים לנוכח המשבר ביחסים הבינאישיים, ובכך משתמש בשלישי המוסרי. בנג'מין מוסיפה שהמוסריות כאן קשורה בערכים הבסיסים של ענווה, אכפתיות ושוויון, עליהם מתבססת הפסיכואנליזה.
הטענות של בנג'מין מעלות שתי שאלות: ראשית, האם בצעדים הלא ניטרליים האלה, להם היא קוראת מוסריים, ניתן למצוא מענה לביקורת המושמעת כלפי הפסיכואנליזה בדבר היותה לא מספיק מוסרית? ניכר שכאשר המטפל לוקח אחריות, מתוודה ומתנצל, אין הכרה באשמה אמיתית על מעשה רע, להפך; בתהליך זה יש הכרה בכך שאף אחד מהדיאדה הטיפולית אינו רע באמת. במובן זה, יש בכך נטרול של הרוע. האשמה אינה מעידה על רוע, אלא על התנגשות רצונות שונים לגיטימיים, אשר בהכרח תקרה בין שני סובייקטים נפרדים. ניתן לראות שכאשר מכירים במקורות האשמה – היא מתמוססת, היא הופכת לביטוי של סובייקטיביות אותה אסור לשפוט. כאשר המטפלת בסופו של דבר לוקחת אחריות ומתנצלת, היא בעצם אומרת "כך אני, וחבל שזה לא מתאים למי שאת" (זה לא משפט מנותק מהקשר עכשיו? או מתחבר עדיין?). שאלה נוספת שעולה לגבי העמדה המוסרית היא עד כמה היא אכן שומרת על העמדה האנליטית? ניתן לומר שהעמדה המוסרית של הפסיכואנליזה המסורתית מתבססת על מושג האמת. ואמנם, שאיפתו של האדם לאמת היא אמביוולנטית. הפסיכואנליזה מקדמת שאיפה זו מתוך עמדה שטוב שאדם יאמר את האמת, כולל לעצמו, לא כי הכרה עצמית תביא להתפתחות של אמות מוסר, אלא שהכרה עצמית היא בעצמה אקט מוסרי. והרי שעל-פי הפסיכואנליזה המסורתית, הדחקת האמת היא המקור לנוירוזה. כלומר, סימפטומים הם ביטוי של אמת נפשית פנימית מוכחשת, שבכוחה להיות גם אמת מרפאת. הנחת יסוד נוספת של הפסיכואנליזה היא שהאדם מוסרי מטבעו ובמהותו. אין הכוונה שהאדם הוא רק טוב, אלא שמטבעו האדם מתמודד עם הרוע שבו. האדם מתמודד לא רק עם תחושות של רוע, אלא גם עם ידיעה על הרוע, הכולל שיפוט שלילי לגביו ואשמה ביחס אליו. מכאן, שהכרה עצמית כוללת התקרבות של האדם למאבק המוסרי הפנימי עם הרוע, שיכולה, לכאורה, להביא לעמדה מוסרית יותר.
בכתביו של פרויד ניתן למצוא מעט אמירות ישירות על מוסריות כזו. פרויד הדגיש בעיקר את ההשפעה המרפאת של גילוי האמת, אשר מביאה לאינטגרציה של הנפש, ופחות את האופן בו היא מקדמת אותנו מוסרית. לתפיסתו, אי ידיעה איננה בורות, אלא הכחשה. כלומר, אנו מסלפים את האמת כי אנו רוצים לראות עצמנו כטובים, מוכשרים ונאהבים יותר, מבלי להכיר במגבלות, בתלות שלנו באחרים ובקנאה. אנו משליכים החוצה אל תוך האחר חלקים רעים שלנו, והופכים אותו, ובכללו את המטפל, לאחר רע. עיוות המציאות שנעשה כדי להיטיב עם עצמנו נתפס בחשיבה המסורתית כאקט מוסרי פסול, התקפה על הזולת ורצון להשמיד את האחר. ככזה, הוא נחשב לביטוי מרכזי של דחף המוות. זהו גם אקט נרקיסיסטי, הנובע מתוך עיוות המציאות כך שתתאים לנפש שלי או לחלקים ממנה. חשוב לזכור כי הדבר דומה גם כאשר ההשלכה הינה של חלקים טובים, למשל באידיאליזציה של המטפל; גם כאן יש אי נכונות לראות את המציאות, כלומר, לראות את המטפל כבלתי מושלם.
לפי פרויד, אין ספק שהאחריות על העיוותים האלו היא של האדם. באחד ממאמריו מ-1917, מסביר פרויד לאגו החולה את מקור חוליו ואומר "האשמה עלי לומר נמצאת בתוכך. הפנה עיניך פנימה, הבט במעמקיך, למד ראשית כל לדעת את עצמך". תהליך זה הפוך למה שתיאר טיילור – במקום ההסבר הסביבתי המזכה את המטופל מאחריות, שהרי רצונותיו לגיטימיים אך פשוט לא תואמים את הסביבה, פרויד טוען כי האדם באמת אשם, ועליו להכיר בכך. ב"שאלת האנליזה בידי מי שאינם רופאים", מדבר פרויד על הצורך להתייחס לייסורי המצפון של המטופל החש אשם, ולהזכיר לו ש"תחושה כה חזקה וממושכת מבוססת מן הסתם על משהו אמיתי שניתן אולי לגלותו". במובן זה, הידיעה העצמית היא לא רק הבסיס לכל ריפוי, אלא מגדירה את הריפוי; ריפוי אנליטי הוא אותו שינוי שמגיע מתוך הכרה עצמית כואבת ברצונות האדם.
למעשה, הפרויקט האנליטי הוא פרויקט מוסרי, המלווה בכאב ובניסיון לתיקון. כפי שראינו, הגישה המסורתית גם דוגלת בעמדה לפיה טבע האדם הוא מוסרי, כפי שגם בא לידי ביטוי בחשיבתו של פרויד אודות התסביך האדיפלי. עיקר התסביך אינו בכך שהילד רוצה להרוג את אביו ולשכב עם אמו, אלא נוגע לעובדה כי נוכח משאלות כאלו, הילד לא רוצים במימושן, והרי שמכאן סבלו של אדיפוס. אנו רוצים באהבה בלעדית, אך לא רוצים לחסל את המתחרים כי אנו אוהבים גם אותם. בספרו "טוטם וטאבו", מתאר פרויד את הרגע הפרה-היסטורי בתסביך האדיפלי – רצח האב הראשוני על-ידי בניו, כאשר סופו של האקט בחרטה קשה של הבנים, כאב על אובדן האב האהוב ונקיטת צעדים למניעת הישנות מעשים דומים בעתיד. לדברי פרויד, בנפשו של כל אדם יש מעין זיכרון, ידיעה של אותו האקט והחרטה שהתעוררה לאחריו. נפשנו כמו מעוצבת מוסרית עוד מראשית חיינו על ידי מורשת הבנים הרוצחים מלאי החרטה. אולי זוהי הסיבה בגינה קראה קליין לאינסטינקט המוות "עיקרון הרוע". לדידה, הקנאה היא החטא הנורא ביותר, שבא להרוס כל טוב אפשרי שיש בעולם. כך, בדומה לפרויד, ובניגוד לתפיסתה של בנג'מין לפיה האדם הוא טוב מיסודו, קליין מדגישה את המאבק הפנימי בין הטוב לרע. בסופו של דבר, הריפוי נובע מאותו מפגש חי עם הטוב לנוכח הרע, ומתוך ההתחברות אליו.
לסיום, ביקשה פרופ' בלס לחזור לשאלה: אם יש עמדה מוסרית ברורה ביסוד החשיבה הפסיכואנליטית, הכיצד בכל זאת אנו שומרים על ניטרליות בתוך הסיטואציה הטיפולית? חשוב לראות שיש הבדל דרמטי בין להחזיק בעמדה לגבי הטבע המוסרי לבין לבקר את המוסריות של האדם. האחד אינו מוביל בהכרח לשני. כאשר אנו לא מגיבים למטופל שרוצה שנשפוט אותו, אנחנו מציבים את הנושא כחלק מתהליך פנימי המתרחש בתוכו. במובן זה, האנליטיקאי אינו מורה דרך מוסרי, אך הוא מקשיב ומפרש מתוך הנחות לגבי המוסריות החבויה של המטופל; הנחות על הזדהות מהותית יותר עם אינסטינקט החיים על פני זה של המוות, הזדהות עם אהבה ואשמה על פני הצורך למלא סיפוקים הפוגעים באחר, וכדומה. כלומר, ישנן הנחות מוסריות מעצבות את התהליך הפסיכואנליטי, אך הן אינן נשמעות כביקורת או עידוד בטיפול עצמו. עמדה ניטרלית זו של המטפל הינה עמדה שלא פשוט להחזיק בה, סיכמה פרופ' בלס, ובמובנים רבים, קל יותר לנקוט עמדה מוסרית ספציפית. ההתעקשות להחזיר את הדיון פנימה, אל ההתרחשויות הנפשיות שבלב המטופל, היא לא מפלט מפני הכרה ברוע אמיתי עמו מן הראוי שהאדם יתמודד, כמו שאינה המרה או הימנעות ממפגש עם סוגיות מוסריות, אלא אקט טיפולי המקרב ומקדם את המטופל. הניסיון לוותר על ניטרליות כדי לקדם אג'נדה מוסרית סופו להיכשל. "כאשר אני לא מגיבה למטופל שרוצה שאני אשפוט אותו, זה הופך למשהו פנימי בתוך המטופל ומקרב אותו".
ד"ר אדרקה פתח את הרצאתו בטענה שטיפול יכול להיות אתי אך לא יעיל בכלל, ולהפך. הוא השתמש בדוגמה אשר עוררה סערה בקהל: כשמראיינים פסיכולוגים שקיימו יחסי מין עם מטופלותיהם, ושואלים מה הביא אותם לעשות זאת, הם מדגישים את טובתה של המטופלת והאמונה כי זה יסייע לה. והרי ברור כי במקרה זה, המחשבה על טובת המטופלת ואפקטיביות הטיפול כלל אינם משנים, כיוון שהמעשה אינו אתי בבסיסו.
המטפל יוצא מנקודת הנחה שהמטופל הוא אדם בוגר, אשר יכול לקבל החלטות לגביו חייו. המטפל לא בהכרח יודע מה נכון יותר או פחות עבור מטופליו. השאיפה היא תמיד לתהליך שכולל קולבורציה, אך פעמים רבות אנו נכשלים בכך, בעודנו מתייחסים למטופל כילד המתקשה לקבל החלטות, או רואים בנו כמי שאמורים לעזור לו לגלות את מה שנכון ואמיתי. גליה הראשונים של הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית אימצו עמדה לפיה תפקידו של המטפל הרציונלי הוא לעזור למטופל לגלות את טעויות החשיבה שלו, לתקן אותן ולסייע לו לחשוב בצורה טובה יותר. עמדה זו דומה גם לאופיין של גישות פסיכודינאמיות מוקדמות, בהן שלטה העמדה הרפואית, ובתוכה המטפל הכל-יודע שחותר לגילוי האמת.
כיום, העמדה הטיפולית הינה אחרת, בכלל הגישות. ההבנה היא שהמטפל אינו אדם כל יודע, מודע ורציונלי, אלא מי שמשתף פעולה עם המטופל בכדי להניע את התהליך הטיפולי. לעמדה זו, הרואה במטופל אדם בוגר שיכול לקבל החלטות עבור עצמו, יש משמעות באשר לאופן בו אנו מנהלים את הטיפול. כמו-כן, היא מונעת דילמות אתיות רבות. למשל, בנושא מתן האבחנה; בעוד שישנם פסיכולוגים התומכים במתן אבחנה כחלק מיצירת נרמול ותחושה שיש מענה לסבל, המתנגדים טוענים כי הדבר מביא לפתולוגיזציה, פתח לטעויות אבחנתיות ואף נזק של ממש למטופל. עם זאת, בשני צדי המתרס נותרת הדילמה בידיו הבלעדיות של המטפל. מתוך שאלת האתיקה בה אנו עוסקים, נוצרת עוד אפשרות והיא לשאול את המטופל האם הוא מעוניין לדעת את האבחנה שניתנה לו והאם הוא מרגיש שזה יסייע לו. בכך, הופכת הדילמה להחלטה משותפת, דבר המתכתב עם הקוד האתי, על פיו אנו מחויבים לתת למטופל מידע בנוגע להתערבויות ולסיכונים האפשריים, כפי שמתרחש גם בטיפול הרפואי.
דילמות אתיות עולות באופן תכוף גם במהלך הטיפול עצמו. למשל, כאשר משתמשים בכלי של חשיפה ב-CBT, עשויות לעלות שאלות בנוגע ליציאה לחשיפות משותפות מחוץ לקליניקה, או הכנסת אדם נוסף לצורך ביצוען. בהפרעת בחרדה חברתית, שהינה תחום המומחיות של ד"ר אדרקה, מכניסים אדם נוסף לשיחה עליה המטופל מקבל פידבק. מטופלים מציינים שהלמידה מתוך שיחות כאלו היא משמעותית ומעשירה, אך הן גם מעלות דילמות סביב סודיות וחיסיון. כדי להתגבר על כך, נהוג להיעזר בסטודנטים לפסיכולוגיה או פסיכולוגים עמיתים, ולסכם מראש את עקרונות הסודיות הרפואית. בנוסף, ניתן לתת מראש למטופל את שם האדם שיגיע לחשיפה, על מנת לוודא שאין ביניהם הכרות קודמת, ובכך לצמצם את הפגיעה האתית. באופן דומה, בכל הגישות הטיפוליות קיימת הדילמה כיצד להתנהג כאשר פוגשים את המטופל ברחוב, בייחוד אם הוא מלווה באדם נוסף. חשוב לתת את הדעת לכך לפני שיוצאים לחשיפה, להעלות בפני המטופל את האפשרות שנפגוש באנשים מוכרים ולחשוב יחד כיצד המטופל היה רוצה לפעול במצב כזה.
דילמה אתית נוספת נוגעת לאפשרות שתהיה חוויה שלילית בתהליך החשיפה. האם זה אתי לקיים חשיפה שעלולה להיות מסוכנת עבור המטופל, או לגרום לו להתפרקות והצטלקות? אחד החוקים שמנחים אותנו הוא עד כמה הפעולה שאנו מבצעים בחשיפה היא חלק מהשגרה היומיומית שלנו. אם כן, אנחנו בקרקע יציבה. עם זאת, הדבר עשוי להחוות על ידי המטופל כמסוכן מאוד. למשל, עבור מטופל עם חרדה חברתית, האפשרות של עימות או אמירת דבר מה שאנשים סביבו לא יאהבו מרגיש כסכנה ממשית. הוא אף עשוי להיתקל במהלך החשיפות בפידבק שלילי, ועל המטופל לדעת שהדבר עשוי להתרחש כחלק מהתרחישים האפשריים של הטיפול. בסופו של דבר, ההחלטה האם לבצע חשיפה היא של המטופל. המטפל תפקידו להציע, להסביר על יתרונות וחסרונות החשיפה ולקבל את הסכמת המטופל. כאשר הדיון הזה מתקיים והמטופל מבין ומודע להשלכות, חלק גדול מהבעיות האתיות נפתרות. לשאלה שהתעוררה בקהל בנוגע להסכמה של מטופלים מתוך ניסיון לרצות את המטפל, ענה ד"ר אדרקה כי מתן הבחירה למטופל מצמצם את אפקט הרצייה. כמו-כן, גם אם התרחשה הסכמה, המטופל לרוב יעצור כאשר ירגיש שהחשיפה קשה מדי עבורו ויוכל לדון יחד עם המטפל בסיטואציה.
לסיום, התייחס ד"ר אדרקה לטענה אודות האתיקה (או חוסר האתיקה) של טיפולים שאינם מבוססי מחקר. תחום הפסיכולוגיה עסוק במלחמה סביב שאלת הידע – מהו ידע בפסיכולוגיה? האם הידע הוא תיאורטי, או אמפירי-מדעי? בתחום שלנו, יש קושי להכיל את המתח בין שני סוגי הידע הללו. בעיני ד"ר אדרקה, תמיכה מחקרית אינה ערובה לאתיקה. החלופה שהציע היא עמדה המשלבת למידה מתוך הידע המדעי, לצד העמקה בידע התיאורטי ובניסיון הקליני שלנו. במובן זה, על המטפל להשתמש בכל הידע העומד לרשותו, אשר ינחה את החלטותיו הטיפוליות. לא ניתן או רצוי להתעלם מהידע המחקרי המצטבר, אך כמטפלים, עלינו גם להוסיף אדפטציות המתאימות למטופל הספציפי. בהקשר זה, שיתף ד"ר אדרקה בסיפור על מטופל עם הפרעת פאניקה, עמו החל תהליך מתוכנן של חשיפות ומשימות. עבור המטופל, שהיה ממוצא מזרחי, הנושא העדתי היה נוכח מאוד בטיפול, והמחשבה שה"ילד האשכנזי" שעומד מולו יגיד לו מה לעשות הייתה קשה מנשוא. לכן, הם החליטו יחד שלאחר שיחה על עקרונות הטיפול, יבנה המטופל את החשיפות בעצמו, ויביא אותן לפגישה לאחר שביצע אותן.
אם נחזור למתח שעלה בתחילת ההרצאה בין האתיקה ליעילות של הטיפול, ניתן לומר כי מטפל שלא מכיר את הידע הרלוונטי לעבודתו, מטפל באופן לא אתי. עלינו לשאוב מכלל מקורות הידע בכדי לקבל החלטות טיפוליות וכן להתעדכן כל הזמן, זאת על מנת להעניק טיפול מיטבי, שכן אנו גדלים מתוך מתח ודיאלקטיקה.
"על ראיונות הקבלה לפסיכולוגיה מתחילים לדבר שנתיים לפני התואר השני, ולא מפסיקים לעסוק בהם גם אחרי הפנסיה". פרופ' שפלר סיפר כי הוא זוכר עד היום הריאיון שלו, על אף שלא נחווה כטראומטי כלל וכלל. צריך לזכור שהפסיכולוג, כמטפל, מדריך ומראיין, מגיע עם עמדת כוח משמעותית, בה עליו להשתמש לטובת מטופליו. היפוקרטס, שהיה ער לכך בכתביו לפני 2000 שנה, הבטיח בשבועתו לא להשתמש בכוח הזה נגד מטופליו, מוריו ותלמידיו. פרופ' שפלר סיפר כי לקח חלק בעדכון הקוד האתי של הפסיכולוגים בשנת 2004, אשר ביקש לדון בחוות הדעת וההמלצות הנכתבות על סטודנטים ומודרכים במקצועות הטיפוליים, אשר אינם זכאים להיחשף לכתוב עליהם. הוחלט להכניס שינוי בקוד האתי, לפיו יש לשתף את המועמד בחוות הדעת הנכתבת עליו. עם זאת, ציין פרופ' שפלר באכזבה, המציאות בשטח לא השתנתה. בנימה זו, פנה שפלר למתמחים הצעירים היושבים בקהל, בבקשה לעודד אותם לעמוד על זכויותיהם ולדרוש מהמדריכים להיות חשופים למה שנכתב עליהם.
שינוי נוסף שנידון באותה העת נגע ליחס כלפי המועמדים להתמחות ולבתי הספר לפסיכותרפיה, ולראות בהם כלקוחות אשר הקוד האתי נוגע גם להם. השינוי, אשר טרם הוכנס לקוד, התאפשר בזכות עבודתה של טלי לביא, תלמידתו לשעבר ועמיתתו בהווה, העוסקת במהותו של הריאיון הקליני. לביא המשיכה את דבריו של פרופ' שפלר, והציגה את ממצאי המחקר הנרטיבי שערכה בעבודת התזה שלה. היא סיפרה כי הכל התחיל משאלה שהעלתה בסמינר אתיקה במהלך לימודיה, אשר הציפה סיפורים קשים שעברו חבריה הסטודנטים בראיונות הקבלה לתואר השני. כאשר פנתה לספרות המקצועית, מצאה התייחסויות מעטות למדי, הנוגעות בעיקר לאתיקה של סיטואציות משיקות, כמו למשל מרואיינים שלוקחים חלק במחקר. אודות הקבלה לפסיכולוגיה באופן ספציפי איתרה לביא רק שני מאמרים; האחד התייחס לאפליה על רקע כלכלי, והשני (עמנואל ברמן, 2000) התייחס לחווית ראיונות הקבלה מצד המועמד, הנעה בין מעשירה, סתמית ועד טראומטית וקשה.
בעבודתה ביקשה לביא לנתח לראשונה את האתיקה של ראיונות הקבלה, כמו גם לשאול עד כמה היא רלוונטית, והאם יש דמיון מסוים בין ריאיון לטיפול. אתיקה מקצועית היא סט של ערכים אשר נועד לארגן את הקווים המנחים בעבודה עבור בעל המקצוע, ועבור מקבלי השירות ממנו. פרופ' אסא כשר התייחס בהגותו לשלושה ערכי הליבה של האתיקה המקצועית: הראשון הוא ערך המקצועיות, הנוגע לצורך בהכשרה מתאימה, וכן למאמץ המקצועי לרכוש מיומנות חדשה ולחדד אותה. השני הוא הייחוד המקצועי, אשר בפסיכולוגיה נוגע לאקט הטיפולי המבוסס על החובה להיטיב, להימנע מנזק, ולהחזקה בערכים של כבוד לאוטונומיה, הוגנות וצדק. השלישי נוגע לערכי המעטפת החברתית, שהם זכויות האדם והדאגה לכלל, אשר רלוונטיים לכל המקצועות באשר הם.
לביא הסבירה כי כאשר ניסתה להחיל את העקרונות הללו על ראיונות הקבלה לתואר שני בפסיכולוגיה, היא הבינה כי זוהי זירה מורכבת ביותר, אשר מייצרת מתח בין העקרונות האתיים השונים. לדוגמא, באשר לערכי המעטפת החברתית, המורים על מחוייבות כפולה – לפרט ולכלל. המחויבות לחברה בתוך ריאיון נוגעת לצורך לבחור את האדם המתאים ביותר לתפקיד המטפל, כזה שיכול להיטיב עם החברה. עם זאת, המחויבות לפרט נוגעת למרואיין עצמו ולחופש התעסוקתי שלו. זהו מתח שקיים בכל ראיון עבודה – וראוי ליישבו. בפסיכולוגיה, מתח זה מועצם לאור ערך המקצועיות, שכן מיונים שנערכים על ידי פסיכולוגים מבוססים על מיומנות הראיון שנרכשת בהכשרה שלנו. כמו כן, ראיונות קבלה למקצועות טיפוליים, הנסמכים על היבט האישיות כחלק מהסינון, הם בעלי פוטנציאל גבוה יותר להפר את זכויותיו של המרואיין.
בעבודת התזה שלה, אספה לביא את חוויותיהם של מראיינים ומרואיינים בתהליך הקבלה לתואר השני בפסיכולוגיה (אשר התקבלו או מתעתדים להירשם). שאלון המחקר כלל תשובות לשאלות פתוחות, כגון, מהן "שאלות אתיות בעיניך?", או "איזה סוג של עמדה על מראיין אתי לנקוט?". התוצאות, על פי ניתוח נרטיבי שביצעה לביא, העידו על שונות גדולה בתשובות, בין ובתוך הקבוצות השונות, אשר סימנה את אי הבהירות בנושא זה. יחד עם זאת, בכל התשובות הייתה התייחסות לערך המקצועיות, אשר התבטא, למשל, בשאיפה שהמראיין יהיה אמפתי ורגיש. כמו-כן, כלל הנבדקים התייחסו לייחוד המקצועי ולערכי המעטפת החברתית. ממצאים אלה מעידים על כך שערכים העומדים בתשתית האתיקה הם חלק מהשפה המשותפת ומהציפיות שלנו בפסיכולוגים, גם מבלי לכונן קוד אתי בנושא ספציפי זה.
את התשובות של הנבדקים סיווגה לביא על פני ארבע צירים:
לביא סיכמה את ההרצאה באומרה כי ראיונות שנערכים על ידי פסיכולוגים הינם כרטיס הביקור שלנו בציבור הרחב, המעצב את הדימוי המקצועי שלנו, בין אם אלו ראיונות המועברים על ידי פסיכולוגים בצה"ל, במכוני מיון ובקבלה לתואר השני. עלינו לתת את הדעת אודות ההשפעה הבלתי מודעת של ראיונות הקבלה שאנחנו עברנו על האופן בו אנו מראיינים, במיוחד לאור היעדר הכוונה ספציפית בקוד האתי בעניין זה. האם הראיונות שעברנו משמשים עבורנו מודל לא מודע לחיקוי של התנהלות אתית? האם במידה ואלה נחוו על-ידינו כפגיעה, נהיה ערים לה ונפעל על מנת לעבד אותה? כיצד הפגיעה הזו משפיעה עלינו באינטייקים שנערוך ובחדר הטיפולים? האם אנו מהדהדים אותה? על כולנו לתת את הדעת על ההתייחסות למרואיין באשר הוא, כשהוא מצוי בעמדה רגישה ופגיעה.
ניכר היה שנושא הכנס נגע בנקודות משמעותיות ורגישות וההתייחסות מהקהל היו מרובות. באופן לא מפתיע, הרפורמה תפסה מקום מרכזי בדיון. בין היתר, עלתה התייחסות לקושי לקיים את כללי האתיקה תחת נהלי קופות החולים, ההכרח במתן אבחנה והמאבק בין קוד ה-F לקוד ה-Z, וכן סוגיות של שמירה על סודיות והכפפה של טיפול קצר מועד גם למטופלים שזקוקים לטיפול ארוך טווח. אנו מצויים במצב דואלי, אל מול המערכת אשר מכתיבה לנו את גבולות הגזרה על פי נהלים בירוקרטיים ותקציבים מחד, אך גם מבקשת להישען על הידע שלנו להגדרת מצוקה רגשית, מאידך. יהיה זה בלתי אתי אם לא נשים את הידע הזה בפתח קובעי המדיניות.
התייחסות נוספת נגעה לוויכוח בפורום הפסיכולוגיים הראשיים באשר לתוכניות ההכשרה. הקהל העלה שאלות בנוגע למועד הפיצול להתמחויות השונות, ולבעיה האתית שמייצרת הפרדה מוקדמת זו, כבר בשלב הלימודים לתואר השני. האם ישנה בעיה אתית בכך שפסיכולוגים בהכשרה נחשפים רק לחלק מהגישות הטיפוליות, כתלות במגמה בה הם לומדים, ולמעשה לא מתנסים בכל הידע הקיים על מנת להיות מטפלים יעילים יותר? נראה כי רוב הקהל הביע תמיכה ביצירת לימודי M.A משותפים לכלל המגמות, המאפשרים חלוקה להתמחויות רק בשלב מאוחר יותר. הקולות המתנגדים התייחסו לעמדה הטיפולית והנפשית השונה של מטפל CBT, למשל, לעומת מטפל דינאמי, והקושי בעת הכשרה להכיל את שתיהן. בתגובה, רחל בלס טענה שדווקא המרחק בין שתי הגישות מאפשר את ההכלה שלהן. לדידה, מטופל יכול להיות בו"ז בשני סוגי הטיפולים. איפה כן עולה הבעיה? בתוך הגישות, שכן האינטגרציה ביניהן הופכת פעמים רבות את הטיפול לבלתי יעיל, שכן ההנחות הבסיסיות בו מופרות (לדוגמא, המרחק הגדול בין התיאוריה הקלייניאנית לקוהוטייאנית).
מהצעירים בקהל עלתה התייחסות לצרכים ולרצונות של הדור הוותיק, כמשתנה מתערב בקבלה לתואר השני ובמבחני ההתמחות, שאולי נוטה להעדיף את מי שירצו להמשיך את דרכם. טלי לביא התייחסה למחקרים אשר מצאו שמראיינים בוחרים את מי שדומה להם, כאשר האלטרנטיבה היא הקטנת התלות בראיונות והסתמכות רבה יותר על ציונים. ד"ר אדרקה הוסיף את העובדה כי בתהליכי הקבלה, כמו גם בבחינות התמחות, המראיינים והבוחנים אינם מקבלים תשלום, דבר שעשוי להגביר את הרצון להשיג תמורה מתוך הסיטואציה ולהוביל לניצול של כוח. לגבי שלב ההכשרה, ניתנו בקהל דוגמאות לתלונות כנגד מדריכים שלא טופלו, הקושי בצורך לרצות את המדריכים השונים המתבצרים בעמדותיהם, וכן הקושי בהדרכה על-ידי מדריך שהוא גם מנהל. בתגובה, נציגה מהוועדה הקלינית שיתפה בהמלצה שיצאה לאחרונה, המפצירה לכונן תהליך הערכה של מדריכים ומקומות ההתמחות על ידי המודרכים, תוך שמירה על אנונימיות. מעבר לכך, נשאלת השאלה האם יש צורך בסינון המועמדים להדרכה, בדומה לקבלה להתמחות. לסיום, הוסיף פרופ' שפלר דילמה אתית שאינה מדוברת דיה, בדבר השאלה האם יש להפסיק את הכשרתו של מטפל או סטודנט שאינו מקצועי דיו, או שאינו מתפתח מבחינה טיפולית. גם לכך נדרשת התייחסות אתית.
קרן דרטל היא פסיכולוגית בהתמחות חינוכית שיקומית, העובדת בביה"ח שיבא ובשירות הפסיכולוגי-חינוכי.
