סקירת יום העיון המרחב הטיפולי שמעבר לחדר הטיפולים

שירה גורן

בתאריך ה-31.3.14 נערך במרכז האקדמי רופין יום העיון השני בנושא "הפסיכולוג הקליני והקהילה". תחת כותרת רחבה זו הרחבה נכללו שלל נושאים מרתקים ומעוררי מחשבה, שייתכן וחלקנו לא נתקלים בהם במידה מספקת בעבודתנו היום-יומית. חברי הועדה המארגנת של יום העיון היו ד"ר רפי יונגמן, פרופ' עדה זוהר וד"ר לילך לב-ארי. 

מושב ראשון: התמודדות בקהילה וטיפול נפשי בפליטים

יום העיון נפתח ע"י דר' רפי יונגמן, חבר סגל בתוכנית ה-M.A. בפסיכולוגיה קלינית, במושב שעסק בטיפול נפשי בפליטים. דר' יונגמן פתח בהצגה קצרה של סוגיית הפליטים בעולם, ובארץ בפרט. נכון לסוף שנת 2012, 10 מיליון איש בעולם הוגדרו כפליטים. בישראל ישנם יותר מ-50,000 פליטים המוגדרים כמסתננים, כאשר החל מיוני האחרון חלה ירידה עקבית בכניסה לישראל, בעקבות בניית הגדר. מתוך הפליטים המגיעים לארץ, לרוב דרך מצרים, כ-7000 היו קורבנות של עינויים ו/או סחיטה בסיני. ארגוני זכויות האדם טוענים שישראל בוחרת להתייחס אליהם כמסתננים ולא מכבדת את זכויות האדם להן היא מחויבת. קבוצה זו של פליטים נמצאת בסיכון מוגבר לפתח הפרעות פסיכיאטריות בגלל הקשיים והסיכונים שבהגירה עצמה ובשל הטראומות שחוו, והמושב דן בהתמודדות עם קבוצה זו וקשייה.

דר' עידו לוריא, פסיכיאטר מהמרפאה הפתוחה לזכויות אדם, וכיום ממרפאת "גשר", המטפלת במבקשי מקלט וקורבנות סחר, דיבר על הטיפול הנפשי במהגרים וחסרי מעמד. דר' לוריא הציג את הגורמים הרבים המגבירים את הסיכון של קבוצה זו לפסיכופתולוגיה, והתייחס לכך שבפועל קבוצה זו לא זוכה לטיפול ההולם את רמת סיכון גבוהה זו. הגורמים לכך הם בראש ובראשונה העדר משאבים והעדר נגישות לטיפול שאינו טיפול רפואי דחוף. קשיים נוספים קשורים בפערים בין המטפל למטופל בתחומי התרבות, השפה, ביטוי הרגשות והקשיים ועוד, המקשים על המטפל להעניק טיפול הולם. המרפאות נועדו לגשר על הפערים הללו, אך עדיין קיימים אתגרים וסוגיות משמעותיים בתחום. דר' לוריא המליץ על התייחסות לפערים התרבותיים ועל נקיטת מאמץ מכוון להבנת הלך המחשבה של המטופל. כמו כן הוא הדגיש את החשיבות של גיוס משאבים חברתיים מהקהילה עצמה.

הדוברת הבאה היתה גב' טלי אהרנטל, עו"סית המנהלת את התחום הפסיכו-סוציאלי בארגון א.ס.ף, ארגון סיוע לפליטים ומבקשי מקלט בישראל. גב' אהרנטל הבחינה בין המושגים מהגר עבודה, מסתנן, מבקש מקלט ופליט. היא הדגישה כי ע"פ האו"ם מבקש מקלט אינו יכול להיחשב מסתנן, שכן אין לו אפשרות להסדרה חוקית של ויזת כניסה לארץ. היא הסבירה כי לרוב בשל נסיבות ההגירה, ההסתגלות של מבקשי מקלט תהיה טובה פחות בהשוואה למהגרים "רגילים". בארץ אחוז ההכרה במבקשי מקלט כפליטים עומד רק על 0.2%, ולכן מבקשי המקלט חיים במשך תקופה ארוכה בתחושות חוסר ודאות וארעיות. בג' אהרנטל הדגישה כי מבקשי המקלט חווים טראומה מתמשכת על רקע נסיבות הגעתם לארץ ובשל מצבם בארץ. בהתאם, המרחב הטיפולי חייב להתייחס לתחושות וסוגיות אלו. במסגרת הטיפול בא.ס.ף נעשה שימוש בכלים רבים שביניהם גיוס משאבי הקהילה, שימוש בגישה נרטיבית, מתן כלים למניעה ועזרה עצמית, עבודה פסיכו-חינוכית, מתן טיפול רגיש תרבותית ויצירת מרחב שמאפשר תיקוף ונראות, ונותן מקום לפליטים ולחווייתם.

המושב נחתם בתיאור מקרה מרתק ומרגש שהציג מר מוטי שלו, מתמחה בפסיכולוגיה קלינית, אשר בין היתר מטפל במרפאה הפתוחה לזכויות אדם. מוטי תיאר טיפול שנמשך כ-3 שנים עוסק בחווית הפליטות, הזרות והזהות.

מושב שני: הפסיכולוג הקליני במגזר החרדי

המושב הבא, בראשותה של פרופ' עדה זוהר, ראש תוכנית ה-M.A. בפסיכולוגיה קלינית ברופין, עסק בסוגיות של טיפול במגזר החרדי. פרופ' זוהר פתחה והציגה את גורמי הסיכון לפסיכופתולוגיה במגזר החרדי, לצד הקושי של אוכולוסיה זו לעשות שימוש בשירותי בריאות הנפש. היבטים אלו מהווים אתגר לאנשי בריאות הנפש ופרופ' זהר הזמינה את דוברי המושב לדון בסוגיות אלו ובפתרונות אפשריים.

הדובר הראשון היה הרב יהודה סילבר, מעמותת "עזר מציון". הרב נתן דוגמאות שהמחישו כיצד הפערים בין המגזר החרדי למטפלים ממגזרים שונים יכולים להביא לאי הבנה ולמתן טיפול שאינו הולם. חוסר היכרות עם אורחות החיים של המטופל יכול להביא לאבחון לא נכון של הבעיה. הרב הצביע על קושי בגיוס אנשי מקצוע טיפוליים, שיהיו מוכנים ללמוד את העולם החרדי בכדי להצליח לעבוד עימו ביעילות. כמו כן, הרב סילבר סיפר על מקומו המיוחד של הרב בחייו של האדם חרדי, וכיצד מקום זה משתלב בקשר שבין המטופל והמטפל. עמותת 'עזר מציון' מנסה לפתח מודעות במגזר החרדי למושגים ואפשרויות בעולם הטיפול. הרב הציג מספר כיוונים בהם פועלת העמותה כמו חונכות, תעסוקה, ייעוץ גנטי ועוד.

הדובר הבא היה דר' יעקב דפנה, הפסיכולוג הראשי במרכז לבריאות הנפש "לב השרון". דר' דפנה הסביר כי הפרעה פסיכו-אתנית מבטאת לרוב העצמה של מוטיבים הזוכים להערכה רבה בסביבה התרבותית בה האדם חי. דוגמה לכך היא האנורקסיה, המבטאת העצמה פתולוגית של מוטיב הרזון הזוכה להכרה רבה בתרבות המערבית. בהתאם לתפיסה זו, דר' דפנה הדגיש כי על המטפל להכיר את התרבות בה המטופל חי כדי להצליח להיות במגע עימו. דר' דפנה הציע הסבר מעניין לכך שילדים חרדים זוכים להערכה במצבים בהם הצליחו להשליט את ערכי הסופר אגו ולרסן את האיד. באופן אידיאלי, הכנעת הדחף והיצר מוטמעים ברמה אגו-סינטונית. במצבים בהם הערך אינו מופנם ברמה אגו-סינטונית, עלולים להתפתח מצבים של סופר אגו רודפני המתבטאים בהפרעות כ-OCD, או בבריחה לעולם בו הגרנדיוזיות והיצרים מזינים אחד את השני.

הדוברת הבאה היתה דר' רחל בכנר, חברת סגל בתוכנית ה-M.A. בפסיכולוגיה קלינית ברופין, שדנה בטיפול בהפרעות אכילה במגזר החרדי. דר' בכנר הצביעה על קיומה של שכיחות לא מבוטלת של הפרעות אכילה במגזר החרדי, עם מידה משתנה של חשיפה לתרבות החילונית, אך הדגישה כי עדיין אין נתונים מדויקים על שכיחות ההפרעה במגזר. דר' בכנר נגעה במספר מאפיינים וקונפליקטים העשויים להיות קשורים בהתפתחות הפרעות אכילה במגזר החרדי. בחברה החרדית קיים קונפליקט בין דימוי האישה הגדולה והחזקה שחייבת ללדת הרבה, לבין הדמות המודרנית של האישה הרזה והאופנתית. בנוסף, בחברה החרדית מוערכת היכולת לעמוד בתענית. בהתאם, במקרים רבים ניתן לזהות אצל נשים חרדיות תכונות של פרפקציוניזם והחזקה באידיאל של סופר-אישה המחוייבת לביצוע תפקידים רבים: אקדמי, כלכלי, גידול ילדים רבים, ניהול הבית, רזון ועוד. גם נושא המיניות מצוי בקונפליקט במגזר החרדי, כאשר במשך שנים הילדה מתחנכת על חשיבות השליטה בדחפים, ובעת החתונה היא מצופה להפוך בין לילה לאישה המקיימת יחסי מין מלאים.

מאפיין אחר הקשור לא פעם לקשיים נפשיים הוא מצב של Selflessness, העדר עצמי, הקשור בכך שהחברה החרדית בכללה כוללת פחות דגש על ביטוי אינדיבידואליות, ובתסמונת של ילדים ש"הולכים לאיבוד", בין הילדים הרבים המשפחה.
הצורך בטיפול נפשי מלווה פעמים רבות בקושי במציאת מסגרת טיפולית מתאימה מבחינה תרבותית. קבלת טיפול מצריכה פעמים רבות דורש יציאה ממסגרת המגזר, ולעיתים עוברים פרקי זמן ארוכים עד שהמטופלת הפוטנציאלית מאובחנת. גם לאחר האבחון, פעמים רבות יש ניסיונות למצוא מענה טיפולי בקהילה, כך שהחולות החרדיות מגיעות לטיפול בשלב מאוחר יחסית, כאשר הפרוגנוזה פחות טובה. דר' בכנר הצביעה על הצורך בהגברת המודעות במגזר החרדי להפרעות אכילה ולחשיבות של אבחון וטיפול מוקדם.

בסיום המושב עלתה לדבר גב' גיטי גפני, בוגרת תוכנית ה-M.A. בפסיכולוגיה קלינית ברופין, שדיברה באופן מרתק על חווית ההכשרה שלה כמטפלת חרדית. גיטי דנה בכך שכיום ההכשרה בפסיכולוגיה קלינית דורשת יציאה מהמגזר החרדי, לפחות בתואר השני, וכיום אין הרבה פסיכולוגים קלינים חרדים. גיטי העלתה בעיקר דילמות של שייכות - עד כמה להיפתח לחברה שסביבה, לפעמים תוך ויתור על דברים אחרים, ועד כמה אפשר באמת להרגיש שייכת? גיטי שיתפה את הקהל בסיטואציות מחיי היומיום שלה בפרקטיקום שהמחישו בצורה יפה דילמות וקשיים אלו. מלבד הקשיים הכרוכים בהתמודדות עם דעות קדומות וסטריאוטיפים, גיטי דנה בדילמה הפנימית-ערכית המלווה התמודדויות יומיומיות רבות. כמו כן, היא הדגישה את הקושי לנתח תרבות אחת מתוך תרבות אחרת, ואת חשיבות הערנות למגבלות ההבנה הנובעות מהפערים התרבותיים.

מושב שלישי: אקטיביזם פסיכותרפוטי

את המושב השלישי פתח דר' יוסי לוי-בלז, חבר סגל בתוכנית ה-M.A. בפסיכולוגיה קלינית ברופין, וחבר בעמותת "בשביל החיים". דר' לוי-בלז דיבר על הצורך בכך שהפסיכולוגים לא יתמקדו במפגש בין המטפל למטופל בלבד, אלא יצאו גם לקהילה וימלאו תפקיד אקטיבי. הוא העלה את השאלה החשובה - האם אנחנו עושים מספיק בכדי להושיט יד לאוכלוסיות שאינן מסוגלות להגיע לטיפול? היציאה לקהילה יכולה להתבטא בכל מיני מישורים: 1. הנכחת מושג הטיפול הנפשי בחיי היומיום ויצירת לגיטמציה רבה יותר לפנייה לטיפול. 2. יציאה אקטיבית אל הקהילה כדי להרחיב את מעגלי הטיפול ומעגלי המניעה. 2. השמעת קולו של הפסיכולוג בסוגיות רלוונטיות ברמה החברתית - לאומית. דר' יוסי לוי-בלז הציג את המושב ככזה שיאתגר את המסגרת הטיפולית הקלאסית של מטפל-מטופל.

הדוברת הראשונה הייתה גב' דינה מסתאי, פסיכולוגית קלינית מהתחנה לבריאות הנפש ביפו. דינה הציגה את הגישה של המרפאה ביפו - גישה קהילתית ורב-תרבותית. האוכלוסיה ביפו ובדרום תל אביב מגוונת מאוד וכוללת אוכלוסיות מוחלשות. דינה הציגה מספר פרוייקטים מעוררי השראה של המרפאה.

יחידת טלטף, היא יחידה בה המטפלים יוצאים לקהילה למטרת טיפול מונע לגיל הרך. המטפלים מגיעים למעונות יום באיזור, עובדים עם הצוות, מדריכים הורים, מאתרים ילדים בסיכון, מתערבים במשברים וכדומה. בפרוייקט נוסף מטפלים התגייסו ללמידת שפת הסימנים, ומציעים טיפול לאוכלוסייה של חירשים וכבדי שמיעה, שלרוב אין באפשרותם לקבל טיפול. בפרוייקט אחר, בשיתוף עם קופ"ח מקומית, מאתרים ילדים עם תסמינים סומטיים, ומפנים אותם לטיפול בתוך קופ"ח, ללא צורך להגיע למרפאה של בריאות הנפש. הפרוייקט האחרון שהוצג הוא פרוייקט של טיפול בית המיועד לילדים שמתקשים להגיע למרפאה או מרבים להפסיד פגישות. דינה הדגישה בדבריה שאי הגעה אינה בהכרח התנגדות לטיפול, ושישנן סיבות רבות נוספות המקשות על הילדים באיזור להגיע לטיפול באופן רציף. דינה הציגה 3 תיאורי מקרה מרתקים של טיפול בבית, בהם ניכרה התרומה העצומה של הגעת המטפל לבית המטופל. העבודה בטיפול זה אינה מתמקדת רק בעולם הפנימי של הילד, אלא גם במציאות החיצונית, ופעמים רבות מאפשרת פעולות והתקדמויות שיש לשער שלא היו מתאפשרות בצורת עבודה אחרת.

הדובר הבא היה דר' אורן גור, פסיכולוג קליני, מנהל ומקים את המרכז לאבהות. מטרת המרכז היתה יצירת שיח אחר בין גברים שהם אבות: שיח פתוח וכנה המאפשר לדבר על השאלות, התהיות והסדקים בנושא האבהות ובנושאים המשיקים לו כזוגיות, קריירה, פנאי וכדומה. דר' גור שיער כי מתוך קבוצת גברים כזו, לכל היותר גבר אחד היה מגיע לטיפול באופן עצמאי, בצורה המוכרת לנו, וכי בעזרת המרכז הוא מגיע לגברים רבים נוספים. אורן הסביר כי המהפכה הפמיניסטית פתחה אפשרויות חדשות לא רק בפני נשים אלא גם בפני גברים. אפשרויות אלו מרחיבות את אפשרותם של גברים למימוש עצמי בתחום המשפחה וההורות, אולם מלוות גם בקונפליקטים רבים בין ציפיות ישנות וחדשות. ר' גור מנסה לגעת בסוגיות אלו ואחרות במרכז שלו.

הדוברת האחרונה למושב זה היה ד"ר רחל אדטו, רופאה, ע"וד וח"כ לשעבר. דר' אדטו הציגה את הנושא של התמודדות מניעתית עם הפרעות אכילה באמצעות החקיקה. בשנים האחרונות יש בארץ ובעולם חקיקה אקטיבית ביותר בנושא של השמנת יתר, כדוגמת החוק נגד הגשת מוצרים ממותקים בבתי הספר. לדברי דר' אדטו, בתחום הפרעות האכילה חקיקה יכולה לסייע בשני היבטים: 1. הקשר בין דימוי גוף והפרעות אכילה. 2. אשפוז כפוי לבנות על סף מוות.

ההגיון בהתערבות החברה בתחומים האלה, הוא שהנטל בסופו של דבר נופל על החברה. דר' אדטו הציגה את שיעורי התמותה המחרידים של מוות מהפרעות אכילה, ותיארה כי גורם התמותה הראשון בגילאי 17-21 הוא אנורקסיה. "חוק הדוגמניות" הוא דוגמה לחוק אשר נחקק מתוך הכרה בהשפעת המדיה על דימוי הגוף: המדיה מעבירה ומבססת דימויים לא מציאותיים של גוף ורזון, ומטרת החוק הייתה לנתק את הקשר בין התמונות ובין המציאות, למשל באמצעות חוק המחייב לציין על התמונה האם עשו בה פוטושופ. בנוסף, נחקק חוק האוסר על מכירת משלשלים ללא מרשם מתחת לגיל 25. חוק שעד כה לא להצליח לעבור הוא חוק המאפשר אשפוז כפוי של בנות הקרובות למצב של מוות. הטענה היא שבנות אלו אינן רואות את המציאות כפי שהיא ולכן מותר להתערב ולעזור להן באופן כפוי בשלב זה של ההפרעה. בסיום הרצאתה, דר' אדטו הדגישה שהעבודה צריכה לשלב בין פעולה ברמה המערכתית לפעולה ברמה הטיפולית.

המושב הרביעי, שנוהל ע"י דר' צופי מרום מהמרפאה לטיפול התנהגותי-קוגניטיבי בהפרעות חרדה בגהה, היה שיח על עתידו של הפסיכולוג הקליני בראי הרפורמה, בהשתתפות פרופ' רחל שיף, יו"ר מועצת הפסיכולוגים מאוניברסיטת בר אילן, ד"ר יופ מאיירס מהאוניברסיטה העברית וד"ר לילך בן ארי מהמרכז האקדמי רופין. הדיון העלה על פני השטח סוגיות רבות ובעיקר שאלות. פרופ' שיף הסבירה כי ב-2015 כל הטיפול בבריאות הנפש יעבור לאחריות קופות החולים. עם זאת, כיום קיים מצב של חוסר אחידות בין קופות החולים השונות. הגדרת התפקיד ומקומו של הפסיכולוג במערך של בריאות הנפש, ובין המקצועות הטיפוליים האחרים, נראית לא ברורה. דר' מרום הציגה גם את הקושי נוגע להכשרה בתחומי ההתמחות השונים ולמשאבים הדלים יחסית שמוקדשים לנושא זה.

ד"ר מאיירס הציג בדבריו גישה אופטימית יותר. הוא הסביר כי קיים מחסור במטפלים מכל הסוגים, לעומת אומדן הפסיכופתולוגיה באוכלוסיה. ההכשרות וההדרכות אינן עדכניות ויש צורך לעשות שינוי גדול כדי להתאים את מקצוע הפסיכולוגיה לתנאים המשתנים. ד"ר מאיירס רואה ברפורמה הזדמנות עבור הפסיכולוגים להפוך להיות רלוונטים.

לאחר יום העיון שהיה מלא בתקווה ובכיוונים חדשים, נראה היה שהמושב האחרון השאיר טעם אופטימי פחות, והותיר אותנו בעיקר עם שאלות וחוסר ודאות לגבי עתיד הפסיכולוגיה בארץ.