מה בין הגישה ההתייחסותית וטיפול קוגניטיבי התנהגותי

05.06.16

אריאלה גרין מיסק

בתאריך ה-6.5.16 התקיים יום העיון של מכון שדות "על יחסים, מרחבי נפש וארגזי כלים: אינטגרציה ותנועה בין הגישה הדינאמית-התייחסותית וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי". את יום העיון בנו והעבירו ד"ר ליהי בלסון-חמל ודנה מור.

מתיאור יום העיון

"מיהו האדם המגיע אלינו לטיפול? יישות חושבת? רציונלית? היכל של רגשות? גוף מגיב? סט התנהגויות? תוצר של היסטוריה ארוכת-שנים? דמות הנוצרת ומתקיימת בתוך יחסים? ומיהו המטפל או המטפלת היושבים מול אדם זה? דרך אילו פריזמות אנחנו מתבוננים על המטופלים שלנו, ועל עצמנו בנוכחותם? כמה חופש יש לנו לנוע בין מרחבי הנפש השונים, בין תיאוריות, גישות ושיטות טיפול?

מחקרים וממצאים קליניים מהשנים האחרונות מכירים ביתרונות האינטגרציה שבין גישות טיפול שונות, ובמיוחד בין צורת החשיבה הפסיכודיאנמית וזו הקוגניטיבית-התנהגותית. גם מטפלי CBT העובדים בצמוד לפרוטוקולים, מכירים כיום בצורך להתייחס לברית הטיפולית, להתנגדות והעברה ולקווי אישיות. מנגד, מטפלים דינאמיים מכירים יותר ויותר ביתרון הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית בהיענות לקשיים סימפטומטיים ברמה נקודתית, בהרחבת יכולת התפקוד היומיומית ובמפגש חי ודינאמי עם המציאות.

יום עיון זה שם לו למטרה לעסוק בסוגיות הנובעות משילובים השונים שבין גישות אלו. בקוטב הפסיכודינאמי הושם דגש על העמדה ההתייחסותית, המציעה דיון מחודש במושגים פסיכואנליטיים קלאסיים וממקמת במרכזה את מערכות היחסים של האדם. כוונת המרצות הינה לבחון כיצד עבודה דרך חשיבה אינטגרטיבית מרחיבה את החופש ומאפשרת תנועה בין מגוון חלקי עצמי של המטפל והמטופל גם יחד".

סקירת יום העיון

ביום שישי, ה-6.5.16 התכנסנו, תוך סקרנות רבה, על מנת לשמוע על אפשרויות השילוב בין הגישה הדינאמית, ההתייחסותית והגישה הקוגניטיבית-התנהגותית. את הבוקר פתחה ד"ר שרון זיו ביימן, מנהלת מכון שדות, וסיפרה כי יום העיון מייצג במידה רבה את החזון של מכון שדות.

המרצות, שתיהן בעלות תארים מרשימים וניסיון קליני רב, כמעט ושכחו להציג את עצמן, נדמה כחלק מעמדה של השלת גינונים מקצועיים וצלילה לתוכנו של יום העיון. מיד כאשר החלו לדבר, פנו לקהל בבקשה "לאותת" על הרגשתו תוך כדי ההרצאה הצפויה. "אני אנסה לתפוס לכם את העיניים כדי לדעת איפה אתם, אבל אתם בהחלט מוזמנים להעיר, להאיר ולאותת לנו תוך כדי..." אמרה ד"ר ליהי בלסון-חמל.

ד"ר ליהי בלסון-חמל היא פסיכולוגית קלינית מומחית, מטפלת בנוער ומבוגרים בקליניקה פרטית בתל אביב, חברה ומדריכה ב"קבוצת שיח - מכון לפסיכותרפיה התייחסותית", מנהלת קלינית של מכון "שדות - יעד חן" לפסיכותרפיה וייעוץ, בוגרת הכשרה קוגניטיבית-התנהגותית בילדים ומבוגרים במרפאת "רמת-חן" ומרצה במרכז ללימודים אקדמיים "אור-יהודה".

דנה מור היא פסיכולוגית קלינית מומחית, בעלת קליניקה פרטית במרכז תל אביב. חברה ומדריכה ב"קבוצת שיח - מכון לפסיכותרפיה התייחסותית", דוקטורנטית באוניברסיטת תל אביב, מרצה בתוכנית להשלמה לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת תל אביב, במכון "מגיד" - בית ספר לפסיכותרפיה ובבית הספר "פסיכוסומה" ללימודים מתקדמים של פסיכותרפיה גופנית התייחסותית.

מור פתחה את ההרצאה בצבר של שאלות העוסקות בעמדה ובתפיסתו המקצועית של המטפל, ודנה באופן בו זו מעצבת את גישתו למקצוע, למטופל ולעצמו. מתוך השאלות בקעה התהייה כמה חופש יש למטפלים לנוע בין גישות שונות ומרחבים שונים.

מטרתו של יום העיון הייתה לעסוק בסוגיות הנובעות משילוב הגישות הדינאמית-התייחסותית והטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. לדברי המרצות, ניתן לראות בשדה התרחשות של אינטגרציה ברמה הפרקטית בחדר הטיפולים של מטפלים רבים. השאיפה של המרצות היא להגיע ליצירת מודל שיכול להשתמש גם בגישה ההתייחסותית כבסיס וגם בגישה הקוגניטיבית התנהגותית על יתרונותיה, תוך שימוש במה שצריך על מנת לסייע למטופל והרגשה של אפשרות תנועה ביניהן.

יום העיון המשיך בהצגה מעמיקה ורחבה של התפתחות הגישה הקוגניטיבית ההתנהגותית על שלושת גליה המרכזיים:
הגל הראשון, ההתנהגותי, של ה-CBT, שהתפתח בשנות ה-50 וה-60 בהובלת סקינר ועמיתיו.
הגל השני, הקוגניטיבי, שהובל בשנות ה-70 ע"י אליס ובק. מתוך אלו צמח המודל הקוגניטיבי התנהגותי.
הגל השלישי, שהחל בשנות ה-90, והכניס זרמים פילוסופיים מהמזרח לתוך העולם הטיפולי.

בשלב זה, עברו המרצות לבדוק את העמדה ההתייחסותית, המציעה דיון מחודש במושגים ועקרונות פסיכואנליטיים קלאסיים וממקמת במרכזה את מערכות היחסים שלנו עם אחרים ואחרים מופנמים. המרצות סקרו בהרחבה והעמקה רעיונות מרכזיים המייצגים את העמדה ההתייחסותית. בין שאר הרעיונות ההתייחסותיים המרכזיים שהציגו המרצות, היו הרעיונות הבאים:
· המטפל לעולם אינו יכול להיות לוח חלק, הוא שותף ליצירה של הנרטיב הטיפולי כמו גם ליחסים הטיפוליים.
· ראיית המפגש הטיפולי כמפגש בין שני סובייקטים.
· המטפל מבקש לסייע למטופל בחיפוש אחר החיוניות, המימוש העצמי והאפשרות לחיות חלקי עצמי מרובים.
· החיפוש והחקירה המתבצעים בתוך הטיפול ממוקמים בתוך יחסים (יחסים בעבר, בהווה ומערכת היחסים עם המטפל).

לאחר סקירת הגישות הקוגניטיבית-התנהגותית והגישה ההתייחסותית, עברו המרצות לעסוק באינטגרציה בין הגישות, והציגו מודל אותו הן בודקות לאורך שנות עבודתן. בתוך כך, המרצות הציגו את יתרונותיה הרבים של האינטגרציה בין גישות הטיפול השונות ובמיוחד בין צורת החשיבה הפסיכודינמית וזו הקוגניטיבית-התנהגותית. הן הדגישו שמחד ישנה חשיבות להתייחסות לברית הטיפולית ולהעברה ומאידך להיענות המטפל לקשיים סימפטומטיים נקודתיים וסיוע שלו בהרחבת יכולת התפקוד של המטופל. לטענת המרצות, בשל יתרונות אלו ונוספים, רוב המטפלים עוברים, עם השנים, לקו טיפולי שיש בו יותר אקלקטיות ואינטגרטיביות.

המרצות הציגו שני מודלים של אינטגרציית שיטות טיפול
אינטגרציה ברמה התיאורטית - יצירת תיאורית-על, המתבססת על רעיונות מהתיאוריות השונות, תוך המשגת מבנה האישיות, הפסיכופתולוגיה והטיפול. לדוגמא, הפסיכותרפיה האינטגרטיבית ההתייחסותית של ווכטל (2014).
אסימילציה אינטגרטיבית - המטפל מחזיק בגישה טיפולית בסיסית, ועל בסיסה עושה הטמעה של גישות נוספות. למשל, הטמעת CBT בחשיבה הדינאמית. זהו המודל שליהי בלסון-חמל ודנה מור עובדות דרכו.
בחלק הבא של יום העיון דנו המרצות בקשר התיאורטי בין מושגי מפתח בחשיבה ההתייחסותית, לרעיונות מרכזיים של גישת הגל השלישי ב-CBT, תוך התייחסות לרעיונות הפוסט-מודרניים של דיאלקטיקה, קונסטרוקטיביזם ומצבי העצמי. ברמה הקלינית, הן הדגימו סוגי אינטגרציה שונים בין הגישות בקליניקה, הלכה למעשה.

המרצות שמו להן למטרה לבחון כיצד עבודה דרך חשיבה אינטגרטיבית מרחיבה את החופש הטיפולי ומאפשרת תנועה בין מגוון חלקי עצמי של המטפל והמטופל גם יחד. הן מדווחות כי הגישה ההתייחסותית מאפשרת להן מצע נח להחזיק בריבוי של אופני התייחסות למטופלים ולטיפול. מתוך תיאורי המקרה השונים שהוצגו ביום העיון, היה ברור כי המרצות בוחרות בעמדה דיאלקטית, החותרת להתפתחות ונוצרת מתוך קונפליקט. גישה זאת מאפשרת תנועה בטווח אפשרויות, במקום "קריסה לידיעה ברורה" של עמדה ואמת טיפולית אחת כעמדת מוצא. כמטפלות, ליהי בלסון-חמל ודנה מור חושבות ומטפלות מתוך החזקה של אמיתות שונות, שלעיתים משלימות, אך לעיתים דורשות להכיל סתירות ופרדוקסים מורכבים.

שלב זה של יום העיון הסתיים ברגע שקט ובהתנסות חווייתית של תרגיל קשב פנימי, אשר בסופו הפסקה.

חלקו האחרון של יום העיון הוקדש להצגה מפורטת של מקרים שהדגימו מודלים של שילוב בין הגישות הטיפוליות, תוך הדגשת השיקולים לבחירת סוג ההתערבות הטיפולית. לסיום, הביאו הצגת מקרה מלאה ומפורטת, שאפשרה הצצה מרתקת לתהליך העבודה הטיפולית המשולבת, הלכה למעשה.

בסיומו של יום גדוש זה, חשבתי לעצמי על הדרך שעברה הפסיכולוגיה ועל הפוליטיקה הפנימית של עולם הפסיכולוגיה. שמחתי על האפשרות שניתנה לי, באמצעות יום העיון הנוכחי, לחוות הלכה למעשה עמדה שמשכילה להכיל גוונים שונים של שיטות שונות, מבלי ליצור פערים עמוקים יותר ומבלי לנסות להכריע באמת תיאורטית אחת. למעשה, כך הבנתי, הציעו המרצות לאחד בין מה שנתפס על ידנו, אנשי הטיפול, עד עתה כארגזי כלים שונים לארגז כלים אחד גדול שאיתו נוכל לעבוד באופן מושכל. המרצות הדגישו לאורך כל היום והדגימו הלכה למעשה שאפשר להרגיש בנוח עם התנועה שבין העצמיים המקצועיים המגוונים של כל אחד ואחת מאיתנו ושאפשר להתנועע בחופשיות, גם אם בצורה מושכלת, בתוך ארגז הכלים המקצועי העומד לרשותנו כמטפלים.