יוני שלום
בתאריך ה-28.7.2016 המגמה הקלינית בחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה אירחה את פרופסור גולן שחר מהחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת בן-גוריון, ובית הספר לרפואה באוניברסיטת ייל, ליום עיון בנושא חשיבה אינטגרטיבית בפרקטיקה פסיכולוגית. פרופ' שחר הינו חוקר וקלינאי העוסק במצבי דחק ומקומם בהתפתחות של מתבגרים ומבוגרים צעירים. הוא מומחה בטיפול בסובלים מדיכאון, אובדנות, הפרעות פסיכוסומטיות והפרעות אכילה. שחר הוא העורך הראשי היוצא של הז'ורנל Psychotherapy Integration. ביום העיון הנוכחי עסק פרופ' שחר בהיסטוריה, הבסיס הפילוסופי והבסיס המדעי של הפסיכותרפיה האינטגרטיבית. בהמשך סקר שחר את הגישות האינטגרטיביות השונות הקיימות בתחום הפסיכותרפיה והציג את המודל שלו לפסיכותרפיה אינטגרטיבית, תוך כדי שימוש בתיאורי מקרה.
שחר פתח את יום העיון בטענה כי כיום הרעיון האינטגרטיבי כבר אינו עומד במחלוקת בשיח הקליני וכי "כולם למעשה כבר עושים את זה". למרות הנינוחות הרעיונית הקיימת בארץ כלפי הפסיכותרפיה האינטגרטיבית, שחר קובע כי חסרה היכרות דידקטית עם הרעיונות, הפילוסופיה וההיסטוריה של הגישה, או במילים אחרות - חסרה ההבנה תיאורטית מעמיקה בנושא.
בתחילת המושב הראשון של יום העיון, תיאר שחר שלושה מקרים טיפוליים, תוך השראה מהמודל האינטגרטיבי של פול ואכטל (Wachtel, 1997). המודל מתאר כיצד יש לשלב בטיפול עבודה מוכוונת תובנה יחד עם טכניקות אקטיביות (בעיקר התנהגותיות). בשלושת המקרים שהציג, הראה שחר ש"פלישה" לתוך החיים החיצוניים של המטופל, ויציאה מחדר הטיפול, הם אלו שהכניסו חיות חדשה בטיפול והביאו לשינוי משמעותי.
פרופ' שחר מציג את הגישה האינטגרטיבית ככזאת שמורכבת מארבעה סוגי אינטגרציה ולא ממקשה אחת.
1. אינטגרציה תיאורטית: בגישה זאת לא מדובר רק בשיטת טיפול שעושה אינטגרציה בין כל מיני כלים, אלא בגישה בעלת עמדה על טבע האדם, מהות ההתפתחות האנושית, מבנה האישיות, התרגום של זה לפסיכופתולוגיה והנגזרות הטיפוליות מכך.
שחר נותן דוגמה לשני טיפולים העונים על ההגדה הזו: ה-DBT של לינהן (Linehan, 1993) והגישה האינטגרטיבית של ואכטל (Wachtel, 1997). למשל, לינהן שיווקה את מודל ה-DBT כמודל אינטגרטיבי ולא כנגזרת של CBT .DBT איננה רק שיטת טיפול אינטגרטיבית, אלא גם עמדה בהירה לגבי האדם עם הפרעת האישיות הגבולית, אשר שואבת מן מהתיאוריה הביו-סוציאלית.
2. אקלטקטיסיזם: בניגוד לאינטגרציה התיאורטית, לגישות מסוג זה אין עמדה קוהרנטית אחת, אלא אוסף של כלים טיפוליים מכל מיני אסכולות (פרשנות של תהליכים לא מודעים, עבודה על הגנות, דה סנסיטיזציה שיטתית וכן הלאה). בגישה זו מנסים לראות איזו התערבות מתאימה לבעיית החיים שמציג המטופל. מזוהה עם גישה זו הוא הטיפול של לזרוס, ה-(Multi-modal Treatment, (Lazarus, 1997.
פרופ' שחר הבהיר כי הגישה האקלקטית אינה מקובלת כיום בפסיכותרפיה האינטגרטיבית, שכן המטופל אינו נתפס כיום כאוסף של בעיות חיים שעבור כל אחת מהן מתאים כלי טיפולי אחר. כיום ברור שלא ניתן לטפל, מבלי שיש ראייה עמוקה יותר המעוגנת בתיאוריה.
3. גישת הגורמים המשותפים (Common factors): גישה שנולדה מתוך עולם המחקר המבקש לבחון ולתקף מחקרית את הפסיכותרפיה. על פי גישה זו, בכל שיטות הטיפול ישנם גורמים משותפים המביאים לשינוי חיובי אצל המטופל, כגון ברית טיפולית, אמפתיה, תמיכה, למידה וכדומה. המטרה הינה מציאת הגורמים המשותפים הללו, חקירתם והכנסתם לטיפול.
שחר מכיר בכך שהגישה הביאה עמה פשרה מעוררת תקווה בין האסכולות השונות בפסיכותרפיה בדמות "אפקט הדודו" (Dodo bird verdict) - כלומר הממצא כי שיטות שונות של פסיכותרפיה הנן בעלות יעילות זהה ברוב הקשיים הנפשיים. יחד עם זאת, לדעתו של שחר, ישנה בעיה אינהרנטית בגישה זו, שכן המחקרים עליה היא מבוססת לוקים ברובם בבעיה מתודולוגית: כשבודקים את המחקרים המשווים בין טיפולים בפסיכותרפיה, רואים מעט מאוד עיסוק בהשוואה בין הטיפולים עצמם ויותר השוואות לקבוצות תמיכה ו-Treatment as usual. למעשה, כנראה יש הבדל גדול בין טיפולים, אך המחקרים אינם מצליחים לראות אותו באמצעות המתודולוגיה בה הם משתמשים. שחר מסביר כי אמנם ישנם גורמים משותפים בין טיפולים שונים, אך אנו נוטים להתעלם מההקשר של כל שיטה טיפולית. למעשה, הגורמים המשותפים השונים מקוננים בתוך כל שיטה ספציפית ומשתנים בעקבות ההקשר התיאורטי שלה, ועל כן עשויים לעבוד דרך תהליכים שונים וביעילות שונה.
4. אסימילציה אינטגרטיבית: בגישה זו ההגדרה העצמית של הטיפול ושל המטפל נשארת אחת וקבועה (למשל - "אני מטפל דינאמי"). ישנה עמדה תיאורטית מרכזית, תוך אימוץ מזדמן של גישות וטכניקות טיפוליות אחרות בהתאמה לצורכי המטופל. שחר מציע שהפיתוי לשימוש בגישה כזאת הינו גדול, שכן אין צורך לשנות את הזהות הטיפולית שלנו, ויחד עם זאת להיות פתוחים לכלים נוספים. שחר מביא כדוגמה שבסקרים רוב המטפלים מגדירים עצמם כאינטגרטיביים (כ-70%), אך רובם לא מגדירים עצמם כך בהדרכות או מפגשים מקצועיים.
לדעתו של שחר, זאת הגישה הגרועה ביותר, שכן כל מטפל מושפע רבות מההקשר של ההכשרה שעבר, ונותן להכשרה זו עדיפות מכרעת. אנו נוטים להתאהב בהקשר הראשוני הזה והוא זה שמטה את היכולת שלנו לאינטגרציה אמתית.
החלופה של שחר לאסימילציה היא האקומודציה - להתחיל מנקודת מוצא אחת ולדעת לשנות אותה בהתאם לצורך. למעשה, אינטגרציה תיאורטית היא תיאוריה שעברה אקומודציה והשתנתה. שחר מצדד, אם כך, באינטגרציה התיאורטית, שכן הוא תופס את הפסיכותרפיה כהוליסטית, וטוען כי יש לנו אחריות לבסס עמדה על טבע האדם -התפתחות, אישיות ופסיכופתולוגיה
בשלב זה של יום העיון, פרופ' שחר הדגים כיצד הפסיכותרפיה האינטגרטיבית שוזרת בתוכה עקרונות פילוסופיים רבים. לדוגמה, העובדה שפסיכולוגים אינטגרטיביים מעריכים את חשיבותם של עדויות מצטברות, מתכתבת עם האמפיריציזם (Bacon, Lock). היותם של הפסיכולוגים האינטגרטיביים מעשיים, בכך שהם מוותרים על האמת המוחלטת ועל מה "נכון" לטובת מה עובד - מתכתב עם עיקרון הפרגמטיזם (William James). שחר מחבר את הפסיכותרפיה האינטגרטיבית למושג ה"היות בעולם" (Being-in-the-World) של היידיגר - לאדם אין שום קיום בנפרד מהעולם. בפסיכותרפיה, המטופל מנסה להגשים עצמו דרך הפעולות שהוא עושה בעולם, כאשר על המטפל להתייחס לעולמו ולפעולותיו של אותו מטופל.
המודל של ואכטל- פסיכודינמיקה מעגלית (Wachtel's Cyclical Psychodynamics):
ואכטל שפעל בסוף שנות ה-70 הושפע מהפסיכואנליזה הבין-אישית של סאליבן, מהגישה ההתייחסותית ומטיפול התנהגותי (לא קוגניטיבי). ניתן לראות השפעות אלו על המודל של ואכטל בשלושת העקרונות המנחים שלו:
1. הלא מודע הקונטקסטואלי - חלומות ואסוציאציות חופשיות אינם הדרך אל הלא מודע, אלא דפוסים חוזרים של יחסים בין אישיים בחייו של המטופל. סאליבן דיבר על not me - מצב בו החרדה של האם קטסטרופלית ומצב זה יוצר חוויות בעצמי של התינוק שהם not me - מצבור של חוויות עצמי שאנו לא מודעים אליהן ומתבטאות בדפוסי יחסים בין אישיים. למשל, בחור שמגיע לטיפול כי בחורות "זורקות" אותו אחרי דייט אחד ואינו מבין מדוע זה קורה. מסתבר שאותו מטופל מתחרה בהן ומעליב אותן. המטופל לא מכחיש את ההתנהגויות שלו, אבל הוא לא מודע למצב התחרותי והחודרני שעומד בבסיסן. אותם חלקים שמודרים מהמודעות (not me), משתלטים על מערכת היחסים ויוצרים צרימות בין אישיות, שגורמות למצוקת המטופל.
2. המעגל האכזרי - פתולוגיה מתקיימת ומשתמרת על ידי הקשרים החברתיים השליליים של המטופל.
3. The ironic vision of behavior - המטופל יוצר באופן אירוני את אותן סיטואציות מהן הוא פוחד מכל. בדוגמה הקודמת, אותו הבחור שמתייחס באופן תחרותי וחודרני לבחורות אותן הוא פוגש, מביא לכך שיעזבו אותו - אותו פחד שמביא אותו לטיפול.
באמצעות שלושת העקרונות הללו מסביר ואכטל את הפסיכודינמיקה המעגלית. במקביל, הוא מבהיר כי אין זה מספיק לעזור למטופל להבין את הסיטואציות החברתיות הבעייתיות - חשוב לעזור לו ולתת לו כלים להתמודד איתן. על כן, על הטיפול לשלב תובנה יחד עם פעולה.
בשלב זה הציג שחר מודל חדש שבנה. שחר מבקש להרחיב את הרעיונות של ואכטל באמצעות שאיבה משני תחומים - העולם הקוגניטיבי והאקזיסטנציאליזם.
מרכיבים מהעולם הקוגניטיבי: על פי פרופ' שחר, הרתיעה של ואכטל מהעולם הקוגניטיבי, מנעה ממנו במשך השנים להיחשף להשפעות קוגניטיביות ואקזיסטנציאליסטיות, שיכלו לעשיר את התיאוריה שלו.
מרכיבים אקזיסטנציאליסטים: פרופ' שחר טען כי האקזיסטנציאליזם נמצא בכל תיאוריה (אוגדן, CBT הגל השלישי, טיפול משפחתי ועוד), בכל סוגי הטיפולים וכן במחקר אמפירי נוירו-קוגניטיבי. למעשה, לטענתו, רוב שיטות הטיפול מכילות עקרונות אקזיסטנציאליסטים מובהקים:
שחר מציג מושג בשם Projectuality - מושלכות, שקובע שבבסיסנו אנו יצורים המכוונים כלפי העתיד. שחר מסביר את המושג דרך התיאוריה של ויניקוט - אם יש סביבה לא טובה דיה, המציאות חודרנית וגורמת לנו להדוף אותה במקום להתהוות ונוצר עצמי כוזב. סביבה טובה דיה מאפשרת לחוות, להתנסות ולהביא לידי ביטוי את היכולות הגנטיות של העצמי ולהשליך אותן אל העתיד.
מרכיבים קוגניטיביים: סכמות ותסריטים הינם מבני ידע שנדבקים אחד לשני, דרך תהליכים של עיבוד מידע. במהירות רבה הסכמה שנוצרת צובעת את התגובות שלנו בעתיד.
פסיכודינמיקה: חלק חשוב הוא הלא מודע הדינאמי. למרות שבעבר (פרויד, קליין) הדגישו את מנגנון ההדחקה, עדויות ממחקר נוירולוגי תומכות ברעיון של התכחשות. אדם יכול להיות מודע עכשיו, לא להיות מודע אח"כ ואז לחזור להיות מודע. בדרך כלל, מה שקובע מודעות למשהו, הן המטרות של האדם, כפי שהן באות לידי ביטוי בתוך קונטקסט לאורך זמן. שחר מתאר את ההתכחשות כתהליך שקלול של פריטי מידע. למשל, אנשים שהטרידו מינית - משקללים באופן נמוך פריטי מידע שקשורים הטרדה, תוך אי הכנסתם לסיפור חייהם, והעלאתם רק כשמעמתים אותם באופן ישיר. דוגמא נוספת היא אנשים מצליחים ומוצלחים המתאבדים לפתע. לאורך שנים תהו חוקרים שונים מדוע "הנוצצים המתאבדים" מתאבדים ללא סימני דיכאון מג'ורי משמעותיים לפני כן. פרופ' שחר חקר תופעה זאת לאורך שנים ואחת המסקנות החשובות שלו הינה שהנ"ל סובלים מדיכאון טרם ההתאבדות, אך משקללים אותו באופן נמוך, על מנת להמשיך להצליח ולתפקד. הם נמצאים במצב של התכחשות לדיכאון שלהם ולכן על פניו נראה כאילו מצבם בסדר גמור, כאשר למעשה הם חווים דיכאון קשה. אם נשאל אותם האם הם מדוכאים באופן ישיר - הם יגידו שכן, אבל ביום-יום הם עושים מאמצים על מנת להפחית את המודעות שלהם לכך.
משתי הדוגמאות הנ"ל לגבי רעיון ההתכחשות, חשוב להבין כי כולנו עושים את השקלול המתמיד הזה עם חלקים שונים במודע, בכדי שנוכל לנוע לעבר העתיד ללא הפרעה.
מטרות בפסיכותרפיה
שחר מקדים ומגביל את התיאוריה שלו ומסקנותיה לגילאים בהם אנו בונים את הזהות האותנטית שלנו. הוא מכיר בכך שייתכן שבגילאים מאוחרים (הגיל השלישי למשל), חלקים בתיאוריה עשויים להיות פחות מתאימים.
מטרות הפסיכותרפיה לפי גישה זאת כוללות:
1. הפחתת סימפטומים שמפריעים להתפתחות הזהות האותנטית - הסימפטומים חשובים רק אם הם מחבלים במאבק לאותנטיות. על המטפל לעזור למטופל בבניית הזהות האותנטית שלו. על פי שחר, אין עצמי אמיתי אחד אלא קונספט עצמי מולטי-מודלי. כשם שבסכמה תרפיה יש דגש על להגביר את המודעות לייצוגים מנטליים מגוונים של העצמי, כך יש לעזור למטופל למצוא את האותנטיות שלו, כפי שהיא באה לידי ביטוי בהקשרים שונים. הכאב הגדול של אותנטיות הוא לוותר על ה-self-knowledge, משום האותנטיות מחייבת פתיחות לגלות דברים חדשים. קיימת וודאות מעוותת כלפי העצמי (לדוגמה "אני לא שווה כלום") והמחיר של אותנטיות הוא לוותר על הפסיאודו- וודאות הזו.
2. ליצור קצר במעגל האכזרי (ואכטל)
3. להשתמש בתובנה ופעולה בטיפול - הן על המטפל, הן על המטופל והן בקשר הטיפולי, לדידו של שחר, יש ליצור שימוש בתובנה ופעולה. כך למשל, שחר מתאר כי בכל פעם שהוא בוחר ב-CBT, הוא שואל את עצמו האם הוא מנסה לדכא או לייסר את המטופל, האם הוא מפחד ממנו, מפחד להיות אימפוטנט וכדומה. הבחירה בטכניקה מסוימת (אקטיבציה התנהגותית לדוגמה) צריכה לבוא מתוך "המורפולוגיה של הסבל" - כלומר המחשבה האם זה מה שיעזור למטופל בכדי לבנות את הזהות האותנטית. יש לזכור שכשמציעים התערבות או טכניקה בטיפול, הדבר מעלה סוגיות רבות - למשל ההתנגדות של המטופל יכולה להיות בגדר "לא אתה תחליט, אני אחליט" וכך נוצרת הזדמנות לדבר על תחושת ה-agency ומשמעותה עבור המטופל. לבסוף, על המטפל להיות קשוב, מודע ופעיל בחשיבה ושיח על המשחק בין הטכניקה המיושמת ובין ההתבוננות על מה קורה בין המטופל והמטפל בטיפול, ועל מה קורה בין המטופל ובין סביבתו.
4. הנכחה של המטפל בתוך האקולוגיה של המטופל - על המטופל להרגיש שהמטפל הינו אדם בעל רגשות ושאיפות. הבנה זו של הסובייקטיביות של המטפל עשויה לעזור למטופל בחיפוש אחר האותנטיות שלו עצמו. המטופל "ילך בדרך הגיהינום" (למשל יעשה חשיפות) אם הוא מאמין שזה יעזור לו למשהו בעתיד, למשהו שהוא רוצה ומאמין שישתנה בעקבות זה (הוא לא יעשה את זה בשביל המטפל או כי צריך). על המטפל לעבור יחד עם המטופל את הגיהינום, בחדר הטיפול או מחוצה לו.
בסיום יום העיון, שחר ביקש מאחד המטפלים מהקהל להציג מקרה בו הוא מטפל. שחר הדגים, בעזרת משחק תפקידים, כיצד ניתן לבחון מה מחייה את הטיפול מבחינה אקזיסטנציאליסטית, כלומר לאן המטופל שואף וכיצד הוא מתכוונן אל העתיד. כמו כן, שחר הדגים כיצד בטיפול ניתן לא רק לשלב טכניקות טיפוליות כמו אקטיבציה התנהגותית, אלא גם כיצד להשתמש באותן טכניקות בכדי לברר את דפוסי היחסים הבין-אישיים בחייו של המטופל.
יום העיון היה מרתק וחשוב שכן סיפק תיאוריה מקיפה למהותה של הפסיכותרפיה האינטגרטיבית. וכפי שהיטיב לומר שחר, למרות שנראה כי עולם הפסיכולוגיה בארץ קיבל את הרעיון האינטגרטיבי, במקרים רבים חסרה ההבנה התיאורטית המעמיקה של הגישה.
יוני שלום הינו דוקטורנט מהחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה. בוגר תואר שני בפסיכולוגיה קלינית במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת בן-גוריון ותלמיד לשעבר של פרופ' גולן שחר.
