על פירוש והחזקה: תקציר מאמרה של Sandler

צוות בטיפולנט

הטכניקה הפרשנית והטכניקה המכוונת להחזקה נתפסות לא פעם כמנוגדות זו לזו, וכמתאימות לשימוש במצבים שונים ועם מטופלים בעלי פתולוגיות מרמות חומרה שונות. במבוא למאמר 'על פירוש והחזקה' המבוסס על הרצאה שניתנה בכנס, Sandler מציגה את הבנתה את הטכניקות השונות של פירוש והחזקה ואת תפיסתה לפיה אין מדובר בטכניקות מנוגדות.

***

Sandler פותחת את מאמרה בהתייחסות לכך שכניסה לעומקו של רעיון ההחזקה מבהיר כי מדובר במושג אלסטי המשתנה בהתאם להקשר בו נעשה בו שימוש. בהתאם, גם בספרות המקצועית נעשים שימושים שונים במושג.

אין ספק שהסיטואציה האנליטית שפותחה על ידי פרויד, עם הסטינג הקבוע שלה, יוצרת תחושת ביטחון ובמובן זה גם החזקה. גם ויניקוט היה ער ביותר לרלוונטיות הסטינג למטופל והדגיש את חשיבותו. עבור מטופלים מופרעים במיוחד, למשל, הוא דאג לסדר מראש את הכריות באופן המועדף עליהם. ויניקוט טבע את המונח סביבה מחזיקה כמטפורה להיבטים מסוימים של הסיטואציה והתהליך האנליטיים. המונח גזור מרעיון הפונקציה האימהית המחזיקה שמקורו בהחזקה הפיסית הקונקרטית של התינוק, אך הוא מתרחב כמובן לכלל הפונקציות הטיפוליות בו. ויניקוט השתמש במושג זה מתוך הכרה בתפקידו המטפל (caretaking) של האנליטיקאי. עבורו, החזקה נתפסה תמיד כיותר מתמיכה פשוטה המספקת נוכחות אמינה ויציבה. כפי שויניקוט ציין, החזקה לובשת לעתים צורה של הבעה במילים, ברגע הנכון, את העובדה שהמטפל יודע ומבין את החרדה העמוקה ביותר שהמטופל חווה או מצפה לחוות.

חלק ניכר מתפיסותיו של ויניקוט לגבי החזקה תואמות את רעיונותיו של פרנצי (1926) על "טכניקה אקטיבית", ואת רעיונותיו של באלינט אשר החזיק מדי פעם את ידיהם של מטופלים ברגרסיה אשר התמודדו עם חרדות אקוטיות. גם ביון תיאר את התפקיד האימהי של האנליטיקאי כ'מיכל' להשלכות המטופל. הוא הניח כי המטפל מסוגל לקבל השלכות אלו, להחזיק אותן ולעבד אותן באמצעות ה- reverie, ורק לאחר מכן להחזיר אותן למטופל באמצעות פירוש מתאים.

משמעות נוספת של החזקה יכולה לבוא לידי ביטוי בטיפול במטופלים אלימים, ילדים או בוגרים, כאשר המטפל מציב גבולות או הגבלות הגורמים למטופל להרגיש כי לא יוכל לפגוע בעצמו או באחרים.

כעת, במעבר למונח הפירוש, Sandler מציעה כי אנו מוצאים עצמנו שוב בטריטוריה אשר אינה מוגדרת באופן מדויק כפי שהיינו רוצים לחשוב שהיא מוגדרת. בספרות קיימת הבחנה ברורה בין התערבויות שונות שביניהן פירוש, עימות, הסבר, הברה ועוד. Sandler מציעה כי הבחנה חשובה במיוחד לעבודתה האנליטית היא ההבחנה בין פירוש של מה שמתרחש אצל המטופל בהווה (כולל פירושי העברה) לבין הבניות והבניות מחודשות של אירועי העבר. לתפיסתה, עיבודים ובניות אלו מתפתחים באופן טבעי מתוך פירושי הכאן ועכשיו. Sandler מדגישה הבחנה זו מתוך התנגדותה לתפיסה האנליטית הקלאסית המדגישה את חשיפת העבר ה"קבור". בעוד ששחזור זיכרונות העבר אכן מספק חומר יקר ערך להבניה מחודשת, חשיבותם בעיניה של Sandler טמונה בעיקר בתובנה שהם יכולים לספק לגבי האופן בו המטופל מתפקד בהווה.

לטענתה של Sandler מטרתה של האנליזה היא הרבה מעבר לסכום האסוציאציות של המטופל והפירושים של המטפל. לא פחות משמשימת המטפל היא להבין את המשמעויות המודעות והלא מודעות של תקשורת המטופל, משימתו היא לנסח את הבנותיו באופן המתאים ביותר למטופל. 'מתאים' בהקשר זה משמעו בדרך הלוקחת החשבון את רמת התפקוד של המטופל, את ארגון ההגנות שלו, את פגיעויותיו וחרדותיו הספציפיות ובפרט את המידה בה הוא פגיע לתחושות של אשמה, בושה והשפלה. לא כל מה שמובן ניתן להעביר אל המטופל בכל רגע נתון ותמיד יש לבחור מה נכון לומר. בהקשר זה, שאלות של עיתוי הפירוש הן בעלות חשיבות מכרעת.

אחת המטרות המרכזיות של המסע האנליטי היא לסייע למטופל לקבל את אספקט המשאלה הילדית שבו, אשר במהלך ההתפתחות עורר קונפליקט מכאיב והפך למאיים. כתוצאה מתהליך זה מתפתחות הגנות שחלקן פתולוגיות, אשר משפיעות על תפקודו וסבלו של המטופל גם בבגרות. בטיפול אנו מסייעים למטופל לשאת חלקים אלו של עצמו הבאים לידי ביטוי בפנטזיה ובחשיבה המודעת, כך שלא יצטרך לצאת נגדם באופן פתולוגי. במילים אחרות, מטרה אנליטית מרכזית היא לסייע למטופל להתיידד עם חלקי עצמי דחויים ולחיות בשלום עם משאלות ופנטזיות מאיימות. כדי לעשות זאת אנו משתמשים בפירוש ובאופן בו אנו מציעים אותו- במסגרת אווירה סבלנית לילדותי, לפרוורטי ולמגוחך, אווירה בה המטופל יכול לשנות את גישתו כלפי עצמו דרך ההבנה אותה הוא משיג במסגרת עבודתו המשותפת עם המטפל.

כאשר Sandler מתייחסת לחלקי עצמי אשר המטופל אינו יכול לשאת, היא מתייחסת גם ליחסים המורכבים והקונפליקטואלים אשר המטופל ביסס עם האובייקטים המופנמים שלו. כך, היא מנסה לסייע למטופל להכיר את האינטראקציות שלו עם אובייקטים אלו בחיי הפנטזיה, כך שעם הזמן יוכל לקבל חלקי עצמי בלתי רצויים אשר קודם לכן, במהלך התפתחותו, הוא מיקם אצל האובייקטים והרחיק מעצמו.

מתוך תפיסה זו בא גם הדגש אשר Sandler שמה על ההתנגדות לתהליך האנליטי. ההתנגדות משמעה, עבורה, לא רק צורך בהתייחסות למנגנוני הגנה ספציפיים אלא גם התייחסות לאופן בו יש לנסח את הפירוש. דרך זו צריכה לאפשר למטופל לקבל את מה שהיה קודם לכן בלתי מקובל ולאפשר לו להכיל טוב יותר את מה שקודם לכן נדחה על ידי המודע. תהליך זה דורש תשומת לב מתמשכת של המטפל למצב מודעותו של המטופל ולמידה בה הוא פתוח לקבל את פירושיו.

כדי לנתח את ההגנות באופן זה על המטפל להבין ולתקשר נכון אל המטופל את מה שקורה בכאן ועכשיו של הטיפול. עבודה טיפולית מסוג זה יוצרת קשר עמוק עם רגשות המטופל ועם הקונפליקטים הלא מודעים הפעילים, ואלו סוללים בסופו של דבר דרך להבניה מחודשת של העבר. פירוש של העבר לפני פירוש ההווה עשוי לאפשר למטופל להתעלם מההתנגדות בהווה וכך להימלט מכאב נפשי באמצעות הרחקה ואינטלקטואליזציה.

Sandler מציעה כי המידה בה החזקה ופירוש מהווים אלטרנטיבות או פעולות משלימות תלויה בטבע וחומרת ההפרעה של המטופל. עבור מטופלים עם הפרעות אישיות חמורות, מאפיינים נרקיסיסטיים בולטים, מבני אישיות מעוותים או יחסי אובייקט פרימיטיביים מאוד, פירושים קלאסיים יהיו בדרך כלל יעילים פחות. במקרים אלו התערבויות מסוגים לא פרשניים עשויות להיות רלוונטיות יותר, אך Sandler מדגישה כי בניגוד לתיאורטיקנים אחרים, היא אינה רואה התערבויות אלו כ"הכנה" לפירושים "אמיתיים" בלבד. היא מציעה כי התערבויות אלו הן בעלות ערך טיפולי בפני עצמן ומהוות חלק אינטגרלי מהתהליך הטיפולי בכל מקרה.

לצד דברים אלו, Sandler מסבה את תשומת הלב לכך שבמקרים של הפרעות חמורות, לעתים קשה מאוד להבחין בין מצבים הנובעים מעצירת ההתפתחות הנפשית אשר הביאה לפגמים מבניים, לבין מצבי רגרסיה הגנתיים הנובעים מהקושי לשאת כאב נפשי הנובע מהמפגש עם חומרים רגשיים מאיימים. כתוצאה מכך, אנו עשויים להתפתות לשימוש בטכניקות "מחזיקות" במקום לפרש. Sandler טוענת כי פירוש של המתרחש בכאן ועכשיו המנוסח באופן נכון מביא בכל מקרה להקלה בחרדתו של המטופל גם בקרב מטופלים מופרעים עד כדי כך שנראה שרק החזקה תסייע להם. לדבריה, אמנם אין "פירושי קסם", אך פירוש יכול להשפיע בדרכים שונות הנובעות מהאופנים השונים בהם הוא מנוסח ונמסר.

ביבליוגרפיה