צוות בטיפולנט
סיכום המאמר Psychoanalysis and psychoanalytic psychotherapy : מאמר ראשון בסדרת מאמרים העוסקים בהבדלים בין פסיכואנליזה לפסיכותרפיה פסיכואנליטית
בהרחיבו את הנושא המורכב של אינטראקציה בין העצמי לאחר- אשר נחשב לאלמנט דיאלקטי בסיסי של הגזענות- כתב הפילוסוף הצרפתי Jankelevitch:
אתה כמעט כמוני. הדמיון בינינו כל כך ברור, עד שבעיני העולם אתה אחי. אבל, אם לדבר בכנות, אתה אינך אחי. הזהות שלי, ביחס אליך, מורכבת בדיוק מהאופנים בהם אני שונה ממך. ובכל זאת, ככל שאתה דומה לי קשה יותר לאחרים לראות את ההבדלים המהותיים בינינו. הדמיון בינינו מאיים להכחיד כל מה שמיוחד בי. כך שאתה אחי הכוזב. אין לי כל אפשרות אחרת מלבד לשנא אותך, מאחר וכאשר אני מפנה אליך זעם, אני מגן על כל מה שייחודי בי".
פרויד טבע את המונח "נרקסיזם של ההבדלים המינוריים" (narcissism of minor differences) במטרה לתאר קונסטלציה זו, בה ניתן להבחין, מלבד בבוז, שנאה, עויינות והשלכתות עוצמתיות גם ב: אידיאליזציה של העצמי, ובמקביל השמצה של האחר ופחד מזיהום, מהידבקות, אם יקרב אלי או להיפך- אידיאליזציה של האחר ובמקביל בוז או דחייה של העצמי ועיסוק אינטנסיבי ורצון לקבל את האחר.אלו הם אלמנטים מוכרים אשר מהווים את אבני הבסיס של הגזענות.
עם מחשבות אלו כמסגרת התייחסות, מאמר זה יתמקד ברצף ההתערבויות הפסיכולוגיות הנכללות תחת הכותרת 'תרפיות באוריינטציה פסיכואנליטית'. זהו רצף בו אין הבחנה חד משמעית, וההיעדר נקודת החיתוך הברורה מותירה את המטרה הראשונית- הבחנה בין פסיכואנליזה לפסיכותרפיה פסיכואנליטית (ולא ביחס לפסיכותרפיה תמיכתית או אקספרסיבית)- בלתי מושגת.
חשוב להדגיש בנקודה זו כי חלק מהאנליטיקאים מחזיקים בעמדה לפיה פסיכותרפיה פסיכואנליטית אינה קיימת. טענתם נובעת מההנחה כי כל מה שהאנליטיקאי עושה הוא פסיכואנליזה- או דבר אחר לגמרי. על אותו משקל- כל מה שהאנליטיקאי עושה הוא 'פרשנות'. כל מודיפיקציה של הטכניקה או המוקד, כל פרמטר, לטענתם, המתרחש במסגרת המהות או הסטינג האנליטי- הוא פסיכואנליזה (Aisenstein 2003). זוהי עמדה שלא קל לעמוד מאחוריה מאחר והיא נוטה לצמצם ואף לבטל הבדלים במטרה לשמור על הלכידות, ההמשכיות והרלוונטיות של האמצעים התרפויטיים שהפסיכואנליזה מציעה לחברה כמכלול. זוהי תופעה של 'טוטאליות', המונח בו משתמשים פילוסופים בהתייחסם לרדוקציה של האחר לזהה: "שום דבר לא יישאר בחוץ, מאחר ועצם הרעיון של 'בחוץ-ציות' מעורר חשד" (1979, Adorno and Horkheimer).
בהיעדר הבחנות מלאכותיות, אם כן, אנו נכנסים לחקירה זו בתחושה מסויימת של בלבול. הדברים הבאים שאציג עשויים להיראות מוגזמים מאחר ואתמקד- באמצעות הצבתם זה מול זה- בגבולות עליהם מתבסס מרחב, אך המטרה תהווה תמיד ניסיון להבהרת איזורי הגבול החופפים.
שתי הגישות מבוססות על מספר עקרונות בסיסיים משותפים, ולכן טבעי שלעיתים קיים ביניהן בלבול. בניסיון לזהות יסודות משותפים אלו ניתן להצביע על מספר קטגוריות:
1. שימוש בכתביו של פרויד כנקודת מוצא.
2. אמונה בקיומו של לא-מודע ותפיסה של חקירתו כמטרה מרכזית.
3. אמונה בקיומה של העברה ובחשיבות השימוש בה במטרה להבין את המתרחש בעבודה הטיפולית.
4. התנסות אישית במסע האנליטי כחלק הכרחי בתהליך ההכשרה.
5. שימוש בטכניקות של נייטרליות ופרשנויות מילוליות, והמנעות מסוגסטיה, תמיכה או פעולות.
6. אמונה כי שיטת הביצוע, ה-modus operandi, של התהליך מבוסס על טרנספורמציה מבנית פנימית המתרחש בהדרגה (כלומר, שינוי נפשי).
וריאציות על הטכניקה הגלויה והאוריינטציה התיאורטית נתפסים לעיתים כעדות להבדלים באופי התהליך, אך מבט קפדני יותר מגלה כי לא אלו ההבדלים היוצרים את ההבחנה בין השיטות.
תדירות: התבוננות בשני קצוות טווח התדירויות (מפגש שבועי מול חמישה מפגשים שבועיים) עשויה אולי לסייע בהבחנה בין השיטות, אך לא להבטיח קטגוריזציה הבחנתית ברורה. חלק מהטיפולים המתקיימים פעמיים בשבוע מהווים אנליזה לכל דבר, וישנם טיפולים של חמישה מפגשים שבועיים שאין ספק בהיותם פסיכותרפיות.
פנים מול פנים לעומת שכיבה על ספה: הדינמיקות המורכבות של יחסי ההעברה-העברה נגדית, רגרסיה ונייטרליות המתעוררות סביב השכיבה על הספה משמשות לעיתים כקריטריון מבחין בין פסיכותרפיה לפסיכואנליזה, אך ישנם דיווחים רבים בספרות על אנליזות שהתקיימו פנים אל פנים, ובתדירויות שונות.
משך: משך התהליך יכול לנוע בין חודשים לשנים הן בפסיכותרפיה והן בפסיכואנליזה, מבלי לשנות את אופי העבודה הטיפולית. ואכן, לא נהוג לראות בקריטריון זה קריטריון הבחנתי יעיל.
גישה תיאורטית- פסיכואנליזה יחידה או רבות? קיימת ספרות ענפה העוסקת בשאלה זו, אך הסוגיה עדיין שנויה במחלוקת. בהינתן בתי ספר רבים כל כך לפסיכואנליזה (קלאסית, העצמי, לאקאניאנית, קלייניאנית ועוד) קשה שלא לחשוב על פסיכותרפיה פסיכואנליטית כתת סוג נוסף של פסיכואנליזה.
מגוון רחב של מטרות וקריטריונים לסיום התהליך האנליטי הוצעו לאורך השנים, החל מ"חוסר אושר אנושי רגיל", דרך החלפת האיד על ידי האגו, השגת שינוי מבני פנימי, ויתור על השלכות, פתרון נוירוזת ההעברה ועוד. בין הצעות אלו הוצעו גם כאלו הרואות את התהליך כתהליך שהוא כמעט חסר מטרה, וממשיג את התהליך כפרגמנט שמתחיל ומסתיים דרך מכשולים ומהווה חלק מתהליך אין סופי של חקירה עצמית, או כמו שכתב Hinshelwood (1997)- נתיב בדרך להוויה מוסרית. המקום בו מטפל ממקם עצמו על הרצף של היעדר או קיום מטרה משפיע באופן משמעותי על התהליך.
באופן דומה, ההתמקמות של המטפל על רצף זה משפיעה על ההתערבויות שלו ועל הקונסטלציה (המודעת והלא מודעת הרגשית והקוגניטבית שתירקם בטיפול. המונח "מסגרת קאונטר-טראנספרנסיאלית", countertransference frame) משמעותי אף הוא למצב המורכב ומרובה השכבות בו שרויה תודעת המטפל, ובמאמר זה אטען כי היא זו בה מתקיים, למעשה, ההבדל בין שתי הדיסציפלינות.
כדי לדון באיזור הבחנה זה בין פסיכואנליזה לפסיכותרפיה פסיכואנליטית, נתבונן בתסריט דמיוני. כיצד היה פסיכואנליטיקאי, אשר זה עתה סיים את לימודיו במכון אנליטי, מציג את עצמו? מה הוא לא ובמה הוא אינו עוסק (באופן אידיאלי) בעבודתו?
הוא אינו מכוון את האנליזה למטרה ספיציפית כהכחדת סימפטומים או הפחתת כאב נפשי. משימתו היחידה היא יצירת סביבה מובחנת המאפשרת את המסע לחקירה עצמית. הוא מאמין כי תהליך זה הוא פסיכותרפויטי בפני עצמו.הוא לא יקח על עצמו התערבויות המכוונות למניעת 'אקטינג אאוט'. הוא רואה באנליזנד את הסוכן האחראי למסע החקירה העצמית, ואת עצמו רק כ'עד בלתי מפריע לכאב הנפשי' (Khan, 1989).הוא ינסה שלא לנטוש את הקשב לרצף והאסוציאציות החופשיות שלו עצמו, על אף הידיעה שיחמיץ פרטים ורמזים לא מילוליים הנמסרים מהאנליזנד. הוא יאמין כי התקשורת החיונית תגיע אליו בנתיבים לא מודעים.הוא לא ירגיש שלא בנוח בעבודה עם עמימות, בלבול, חוסר מובנות והבלתי מילולי, אשר יוצרים את המרחב האנליטי, והוא ישאר עמם ככל שיידרש. אם לא יתערב או יפרש היום- תמיד יש מחר. לכן, הוא לא ירגיש לחץ לפרש באופן מארגן או אינטגרטיבי בכדי לסייע לאנליזנד להכיל את חרדותיו ועל ידי כך לקדם את התהליך האנליטי.הוא לא יכנע ללחץ ליותר פרשנויות העברה אשר נובעות מהכניסה המאסיבית הבלתי נמנעת של המציאות החיצונית של חיי האנליזנד, אלא יתמקד ככל האפשר ביחסי ההעברה המתגלים בטיפול.הוא לא הוכשר- ולכן לא מרגיש מתאים- לעבוד במפגשים פנים אל פנים ובשבירת הנייטרליות שאלו מביאים עמם. פניו, על התקשורת הבלתי מודעת שהן יוצרות, ונוכחותו הגופנית על הבעותיה הבלתי מילוליות, מזמינות רגעים של חשיפה עצמית, וכך מזהמים את דפוסי ההעברה-העברה נגדית. במילים אחרות, הכשרתו לא בהכרח הכינה אותו לאינטראקציה המורכבת בין תפיסה וייצוג מנטלי שסיטואציות אלו יוצרות.הוא לא הוכשר לחשוב על משמעות ההפסקה של חמישה או שישה ימים בין המפגשים, הקיימת בין מפגשי הפסיכותרפיה (שמתקיימת פעם או פעמיים בשבוע), ועל השפעתה על המרחב האנליטי, המסגרת ועמדתו כמטפל.הוא אינו בהכרח בעל הכשרה בטכניקות פסיכואנליטיות שונות. לפי ה-IPA, אנליטיקאים מעטים בלבד זוכים לסמינרים פסיכותרפויטיים ייחודיים במכוני הלימוד שלהם.הוא יודע מעט מאוד לגבי תפקידיה המשתנים של השתיקה במפגשים פנים אל פנים בתדירות נמוכה.זהותו המקצועית תישאר יציבה למדי, כדי לסייע לו בהתמודדות עם רגשות של זרות או תסכול המתעוררים כאשר הוא מנוע מלעסוק במה שהוכשר לעסוק בו. תחושת ביטחון זו תוכל להכין אותו ל'הליכה נגד הזרם', במידת הצורך.
עכשיו, ננסה לדמיין מה חבר בחברה לפסיכותרפיה פסיכואנליטית היה אומר על עצמו. מה הוא לא ובמה הוא אינו עוסק (באופן אידיאלי) בעבודתו?
מטרתו אינה רק חשיפת העצמי החבוי של המטופל והלא מודע שלו, אלא גם התקדמותו הפסיכותרפויטית, ואינטגרציה מבוססת יותר של עולמו הפנימי.הוא לא יאפשר לעצמו צלילה למרחב אנליטי ללא זיכרון, תשוקה או כיוון.הוא לא יצטרך להמתין עד להתבססות יחסי העברה מעמיקים או רגרסיה מספקת- דבר שיכול לקרות רק במתכונת של מפגשים יומיים- לפני שיגבש עמדה אנליטית ויתחיל לעבוד.פרשנויות העברה לא יהיו הפרשנויות הבלעדיות שלו.הוא לא יגביל עצמו להבנה ומיפוי של האיזורים הבלתי מודעים, אלא יתמקד באופן שווה גם במידע הרגשי המודע.הנייטרליות והשתיקה האנליטית לא ישאו את אותה המשמעות מוחלטת וייחודית שהן נושאות בתהליך הפסיכואנליטי.הוא לא יהיה מוטרד אם רגשות הדאגה והעניין שלו במטופל יחשפו בדרך אגב.גם אם הידע התיאורטי והגישה האנליטית שלו לא יפלו מאלו של פסיכואנליטיקאים, הוא לא הוכשר להתנסות בחוויה הייחודית של סטינג של עבודה יומיומית ורגרסיה עמוקה, והאיכות הייחודית- אם לא הפואטית- שאלמנטים אלו יוצרים.לא תמיד הוא יהנה מהמותרות של תהליך עם 'מועד פתוח', ולכן עבודתו סביב נושאים ודינמיקות לא מודעות ספיציפיים עלולה להביא ל"כפייה" של כיוון ספיציפי על התהליך.הוא מוכן לרגעים בהם ייאבק עם התחושה כי הוא בוגד בעקרונות האנליטיים כאשר הוא פועל באופן שאינו "נאות" מבחינה אנליטית, אך בו זמנית עשוי לחוש כי הוא בוגד בטכניקה האנליטית הטהורה אשר לא נראית "נאותה" בהתייחס לסיטואציה הטיפולית הספיציפית.האינדיקציה ליכולתו של המטופל לעבור תהליך של אנליזה, בדומה לדיאגנוזה בהתייחס למבנה הנפשי והיכולות הרגשיות שלו, שונה באופן מהותי מאלו של המועמד להיות אנליזנד. לכן, על הנגישות הנפשית והמנטלית שלו, על דפוס ההעברה הנגדית ועל הטכניקה שלו להיות מותאמים ולעבור אדפטציה.
הוצע כי ה'משולשות' האינהרנטית ליחסים הפסיכואנליטיים יכולה להתחלף לעיתים לדואליות אינטר סובייקטיבית בפסיכותרפיה. Pontalis (2000) מתייחס לקינה הידועה של יוליסס וכותב שבפסיכותרפיה פסיכואנליטית הניסיון הוא להיות מישהו' (אדם הפוגש אדם אחר) בעוד שבפסיכואנליזה הניסיון הוא להיות 'אף אחד'. לא ניתן להמעיט בתפקידה החיוני של עמדתו הקואונטר-טרנספרנסיאלית של המטפל להגדרת טבע התהליך. מחשבות, דימויים, רגשות וציפיות מודעים ובלתי מודעים מעצבים את תודעתו של המטפל ואת הקונסטלציה הפנימית של יחסי האובייקט עמם הוא נכנס לתהליך. כוחות עוצמתיים אלו הנובעים מהכשרתו של המטפל ומהרקע האישי שלו, בשילוב עם עם ציפיותיו המודעות והבלתי מודעות של המטופל והאופן בו הוא מעורר את תהליך האנאקטמנט (למשל, באמצעות שימוש חוזר בהזדהות השלכתית), בוחנים את עמדת הקאונטר-טראנספרס עד גבולותיה. מאבק זה המתנהל בתוך הקאונטר-טראנספרנס הוא שיקבע את אופי התהליך, ויכתיב את טבעו.
כל זה ידוע היטב ונותר תיאורטי במידה מסויימת, אך מותיר מימד נוסף ומשמעותי ביותר- נושאי זהות פוליטית ומקצועית המחלחלים לתהליך הטיפולי. לצד המכונים המספקים הכשרה פסיכואנליטית קיים זרם משמעותי של מתנגדים לחשיבה הפסיכואנליטית, וכמות המועמדים לטיפול ולהכשרה פסיכואנליטית נמצאת במגמת ירידה מתמשכת. חרדה וחוסר ביטחון משפיעים על כולנו ומעוררים את ה'נרקסיזם של ההבדלים הקטנים', כתופעה בלתי מודעת. יתר על כן, נרקסיזם זה עומד בניגוד לנטייה להתאחד ולהתמודד יחד עם איום משותף.
המרדף אחר אינטגרציה, המייצג קונסטלציית יחסי אובייקט ספיציפית ובלתי מודעת, מצוי באיזון עדין עם הנרקסיזם שהוזכר קודם לכן, אשר מייצג קונסטלציית יחסי אובייקט שונה למדי. התהליך האינטגרטיבי מבוסס על בוחן מציאות ועל הכרה וקבלה של מי אני ואפילו יותר קריטי- מה אני לא ומה איני יכול לעשות. ההכרה במגבלות העצמי חיונית לאפשרות לחוש כי האחר יכול להציע לי דבר מה בעל ערך שהוא מחזיק בו ואני לא. באופן בלתי נמנע, אלו הרעיונות איתם מתמודדות קבוצות המזדהות עם גישות קליניות שונות כאשר הן פוגשות זו בזו.
החשיבה הפסיכואנליטית היא רחבה ועשירה, ולכן יכולה להרשות לעצמה לחוש בטוחה ומסוגלת לשיתוף פעולה ולא להשתייך באופן בלעדי לקבוצה או טכניקה מסויימת. זוהי גישה לחיים, אשר אינה שונה מהחקירה הסוקרטית או ה-'K' של ביון (תנועה לעבר ידע, חיפוש ידע) ולכן היא דינמית ומשתנה תמידית, בניגוד לעמדה התופסת ידע כסטאטי וסטרילי.
פסיכואנליזה ופסיכותרפיה פסיכואנליטית יוצרות יחד מרחב משותף אשר זכה לכינויים רבים, שביניהם בולט הכינוי/העמדה האנליטית'.
ב-1922 פרויד ניסח את ההגדרה הבאה:
פסיכואנליזה היא שמה של 1. פרוצדורה לחקר תהליכים מנטליים אשר כמעט ואינם נגישים בדרך אחרת 2. מתודה (המבוססת על חקירה זו) לטיפול בהפרעות נוירוטיות 3. מקבץ של אינפורמציה פסיכולוגית אשר הושגה באמצעים אלו, אשר באופן הדרגתי מצטברים לדיסיפלינה מדעית חדשה.
בהתאם להצהרה זו, פסיכואנליזה היא פרקטיקה הנוטה להגדרה הראשונה, ואילו פסיכותרפיה פסיכואנליטית קרובה יותר להגדרה השניה, כאשר שתיהן חולקות את האלמנט השלישי והעוצמתי.
פסיכותרפיה פסיכואנליטית מבטאת את הנטייה להתאמת ידע קשה להשגה ובעל ערך לתנאים חדשים, וליישום מודיפיקציות במטרה לענות לצרכים חדשים הנובעים מהתרחבות הפסיכותרפיה.
יתרה מכן, היא מאפשרת החלטה מודעת לספק צרכים ברמה מסויימת בשונה מהעמדה הפרשנית ומונעת הצרכים של העמדה התיאורטית המוקדמת יותר. לבסוף, היא לוקחת בחשבון שינויים בסטינג הנובעים מהמציאות הכלכלית המשתנה והחלטות של גופים כמשרד הבריאות וחברות הביטוח, ומנסה להגיע לאוכלוסיית מטופלים רחבה ככל האפשר. היא אף מושפעת מממצאים מדעיים מדיסיפלינות כפסיכולוגיה התפתחותית ונוירוביולוגיה, אשר מעשירים אותה. בשונה, פסיכואנליזה כפרקטיקה עוסקת בנפשי ולא בפסיכולוגי, ומבטאת את ה"בלתי מותאם", הבלתי צפוי והחתרני, המרחב הבל יתואר של הרס נפשי וה-"elsewhere" המקנה משמעות באופן רטרוספקטיבי ל'כאן'. היא מעריכה ומשמרת את הסתפקותה העצמית ואת הפוטנציאל היצירתי שלה עצמה. היא מציבה דרישות עצומות מהאנליטיקאי כאשר היא מצפה ממנו להיכנס מרצון לאיזורים של נטישה הדדית של השפיות, דבר אשר רק חלק מאיתנו מוכנים לעשות, ולא עם כל האנליזנדים שלנו.
פסיכואנליזה היא 'pharmakon' (מונח יווני המתייחס לדבר שהוא תרופה ורעל בו זמנית). אם פסיכותרפיה פסיכואנליטית היא תרפויטית, פסיכואנליזה כפרקטיקה היא מרעילה, כך שניתן לראות כסימן לנורמליות ושפיות את פחדו והתנגדותו של אדם לפסיכואנליזה.
פסיכואנליזה שהיא קלה ופופוליסטית אינה ראויה בדיוק כמו סיכואנליזה המסתגרת במגדל השן שלה, מנותקת מהמציאות החיצונית. כדאי לזכור את האתיקה של היפוקרטס אשר ביקש להזכיר לנו כי:
חלולות הן מילות הפילוסוף, בהיעדר תשוקה אנושית
עבורן הן יכולות לשרת פונקציה תרפויטית.
Hollow are any philosopher's words, if there is no human passion for
which they can serve a therapeutic function.
Psychoanalysis and psychoanalytic psychotherapy, Joannidis, Christo. Psychoanalytic Psychotherapy, Vol 20(1), Mar 2006, 30-39.
