צוות בטיפולנט
החומר הקליני ש-Davies (1998) מציגה במאמר הנוכחי מכוון להיבט בפסיכולוגיה ההתייחסותית הנוגע לתפיסת העצמי כארגון רב-ארגוני (multiply organized), הקשור במערכות משמעות והבנה המתקיימות במקביל ולעיתים מצויות בקונפליקט. המאמר מכוון גם להתבוננות בדיסוציאציה אשר מתקיימת תמיד במצב של מתח אינטימי עם תהליכים אסוציאטיביים. ארגון זה של העצמי ושל עצמיים מרובים (multiple selves) המרכיבים את התודעה משמעו כי יש צורך בשמירה על מתח אופטימלי: מתח בין קישורים מבוססי זיכרון בעיקרם, אשר מעניקים לנו תחושת אחדות נפשית, לבין התהליכים הדינמיים המאיימים לבקע את הארגון הפנימי שלנו. Davies השוותה בעבר דרך הבנה זו של התודעה לקליידוסקופ של ילד: ארגון מרובה אך סופי של תתי מבנים המתחלפים תמידית אך תמיד נעים זה ביחס לזה.
דפוסים הופכים ניתנים לזיהוי לאורך הזמן ומתוך חשיפה חוזרת. בהתאם, דפוסים חזרתיים אלו משתנים במידת הדומיננטיות שלהם אך מופיעים מחדש באופן צפוי. כמו כן, דפוסים מייצגים את מערכות היחסים המעצבות ביותר שלנו ומספקות תחושה של אישיות, חוויה שאנו ידועים לעצמנו ולאחרים. דפוסים אלו יוצרים משמעות בכאוס הפנימי ומספקים עדשות דרכן אנו רואים את העולם ומפרשים את שקורה לנו.
Davies מבקשת להדגיש שלוש נקודות מרכזיות דרך החומרים הקליניים. ראשית, היא מדגישה כי אין לבלבל בין הערכת הארגון המרובה ותהליכי האסוציאציה-דיסוציאציה ככוחות הדינמיים הדומיננטיים בנפש, לבין חוויות פרגמנטציה הנלוות לדיסוציאציות טראומטיות קיצוניות. ריבוי ופרגמנטציה מתקיימים כקצוות המנוגדים של הספקטרום הקליני, וכאשר אנו מתחילים להמיר את רעיון ההדחקה ברעיון הדיסוציאציה, חשוב להבהיר הבחנה זו.
שנית, Davies מציעה את רעיון ה"דיסוציאציה התרפויטית" לתיאור התהליך הקליני של עבודה עם ארגוני עצמי מרובים. דיסוציאציה תרפויטית היא הזמנה שאנו מציעים למטופל, דרך לומר "תן לנו לשער שהייתי יכולה לקבל רגע עם חלק זה שלך; שאנחנו יכולים לשער שברגע זה זהו החלק היחיד שלך; שזהו חלק ממך שאינו צריך לוותר על עצמו כדי לחיות לצד חלקים אחרים בך; שאנחנו יכולים להזמין חלקים ממך לטיפול אשר אינם יכולים להתקיים במקומות אחרים". הזמנה מסוג זה מייצגת את אמונת המטפל בכך שהמטופל יכול לעמוד בהשהיה זמנית של החוויה הלכידה והאינטגרטיבית של הארגון הנפשי במטרה לאפשר חשיפה של תהליכים לא מודעים גם בתקופות של העברה חזקה במיוחד. כמו כן, היא מייצגת את האמונה בכך שהמטפל והמטופל יכולים לנהל יחד אנאקטמנטס רגרסיביים והיבטי חווית עצמי-אחר שאינם נגישים בדרך כלל.
הנקודה השלישית מערבת את ההנחה כי המטפל נמצא בעמדה זמנית אך הכרחית אשר מביאה ל"משבר ריבוי": חוויה של חוסר המשכיות מוגברת ושל דיס-אינטגרציה, אשר מתעוררת פעמים רבות במצב אינטראקטיבי במיוחד המלווה בחרדה ודיסאוריינטציה. מצב זה מייצג את הופעתם של היבטי עצמי אשר נחסמו באופן הגנתי, הוקרבו לטובת שטף חוויה זורם יותר וננטשו למען מצבי עצמי אחרים. לצד זאת, החומר הקליני מדגיש את ההבדלים בין מצב זמני זה של הקצנת הקונפליקט לבין ההפרעות המהותיות יותר וחוסר ההמשכיות המתעוררים סביב חוויות טראומטיות אשר מביאות לעיתים גם להיווצרות אישיות מרובת פנים. הבחנות אלו הופכות לחיוניות, לעיתים, ברגעים של בחירות קליניות בהם עלינו לבחור בין תנועה לעבר הגברת האינטגרציה של המטופל לבין הזמנת את סוג הדיסוציאציה התרפויטית אשר תוארה קודם לכן.
מוניקה, רווקה בת 29 ממוצא יווני-אמריקאי, פנתה לטיפול עקב מה שתיארה כהרסנות עצמית במקומות עבודתה וקושי בביסוס זוגיות יציבה. היא היתה אמנית מוכשרת אשר הצלחתה העסקית בתחום קשה מבחינה כלכלית הביאה את חבריה ללימודים לראות בה "ילדת פלא". היא עצמה חוותה פאניקה סביב המעבר מהיותה סטודנטית סטנדרטית להיותה בוגרת מצליחה הזוכה לתהילה. הופעתה החיצונית היתה אטרקטיבית באופן אקזוטי והיא הרבתה לפגוש גברים, אך בדרך כלל לא היתה מעוניינת בהם למשך יותר מפגישות ספורות.
במקור, מוניקה באה מבית בעייתי ביותר. היא היתה הבכורה מבין שתי אחיות ותיארה את הקשר עם אחותה הצעירה ממנה בחמש שנים כקרוב אך תחרותי ביותר. היא היתה החכמה והיפה מהאחיות אך גדלה בתחושה כי אחותה מאושרת, אהובה, רגשית וחברותית יותר. האם היתה בעלת היסטוריה מאנית דפרסיבית אשר כללה דיכאון קשה ועמיד ומאניות פסיכוטיות. את אביה, פרופסור לרפואה, תיארה כמי שלא היה מעוניין או מסוגל לסייע לאם, אך הוא היה הדמות המזינה המרכזית בעולמה. האב העריץ אותה, הפגין בגלוי את העדפתו כלפיה ולקח אותה כבת לוויה לנסיעות לכנסים ואירועים, אשר לוו בגוון של ריגוש והרפתקה רומנטית. נסיעות אלו עמדו בניגוד חד להשגחה של מוניקה על אמה ועל אחותה הצעירה בחיי היום יום, והיא חשה כי אין לה ולו זיכרון אחד בו היא אכן חשה כילדה. היה לה רק זיכרון מעורפל של יד נשית המלטפת את ראשה כאשר היא שרויה בחרדה, והיא הרבתה להיזכר בו כאשר חשה צורך בהרגעה. היא הניחה כי זו ידה של אמה אך לא היתה בטוחה בכך.
בשלב הראשון של האנליזה מוניקה היתה עסוקה מאוד במקצועיות המטפלת ובסיפוקה המקצועי, והסבירה כי היא זקוקה למטפלת מקצועית ומסופקת אשר לא תקנא ותנקום בה על יופייה וחוכמתה. Davies חשה כי היא לומדת היטב את מצב רוחה, בגדיה, עיצוב המשרד שלה, גודל הפרקטיקה שלה וכן הלאה, כדי למצוא כל רמז לחוסר שלמות. היא היתה זקוקה לאישור מתמיד לכך שהמטפלת היא שלא תתמוטט לאור הצלחתה. אפילו צרימות פעוטות בקשר הטיפולי הצריכו הרגעה רבה ואישור לכך שהקשר לא נהרס. על אף שהיה קל לקשר את דאגותיה של מוניקה לקשר עם אמה, התגלו גם רבדים נוספים אשר נגעו ליחסים עם האם: הניצחון על האם המובסת, תחושת הכישלון ב"תיקון" של האם, הבדידות לנוכח צרכיה המהממים. רק לאחר שהפחד מפני הקנאה שכך מעט, מוניקה יכלה להיות נוכחת יותר בטיפול ולגעת בתחושות הבדידות, הייאוש והפגיעות, ולהתחיל לראות במטפלת מישהי שיכולה להכיר בצרכיה ואולי להיענות להם. מזווית ראיה זו היא יכלה להתבונן גם ביחסים ה"בוגרים" שניהלה עם אביה בילדות ובאופן בו הגבילו את יכולה לחוש קרבה לאם גם בתקופות בהן היתה יציבה נפשית. מוניקה הרבתה להתאבל על יחסי האם-בת להם לא זכתה וחיפשה סוג זה של יחסים בקשר הטיפולי. היא כמעט ולא התרגזה בטיפול, והפחד מקנאה, תחרות ונקמנות התמוסס לרקע.על אף שהעבודה האנליטית הרגישה עשירה, היא הרגישה לכודה מדי בעבר. כמו כן, חלק מבעיותיה של מוניקה, ובפרט כאלו הקשורות באגרסיה, תחרות וקנאה, נותרו בלתי פתורות ופגעו בחיי העבודה שלה.
מספר שנים לאחר תחילת הטיפול מוניקה חוותה תקופה של הצלחה מקצועית ייחודית והרבתה לדבר על הצלחתה, סכומי הכסף שהיא מרוויחה ונסיעותיה. Davies חשה בתקופה זו כי היא מופתעת מהסכומים שמרוויחה בחורה צעירה כמוניקה, והחלה להיות מודעות מאוד לאלגנטיות והאיכותיות של בגדיה, לחופשה היוקרתית שלה וכן הלאה. כמו כן, היא החלה לחוש בלויה ומרופטת בהשוואה למוניקה, והרהרה בכך שהמשרד שלה זקוק לצביעה ושהמלתחה שלה זקוקה לחידוש. בתקופה זו מוניקה תיארה חלום:
"בחלום אני רצה במסלול, כנראה מתאמנת למירוץ כי ידעתי שחשוב שארוץ מהר. היה משהו מבשרת רעות בכל הסצינה, רצתי מהר וחזק מכפי שאני מסוגלת בחיים האמיתיים והייתי מופתעת מהכוח שלי. הבטתי למטה וראיתי כמה הזרועות והרגליים שלי רזות וחזקות. באמת נהניתי מהגוף שלי. הסתכלתי על ספסל הצופים. היתה שם אישה מבוגרת יותר שנעצה בי עיניים והתחושה מבשרת הרעות היתה קשורה בה, אני לא יודעת למה. כנראה זו היתה אמא שלי, היא נראתה מוזנחת ומרושלת ונראה שהיא רצתה את הגוף שלי, ואני המשכתי לרוץ מולה. אני לא יודעת למה לא רצתי משם".
כאשר מוניקה סיפרה את החלום, נראה היה שהיא נסערת באופן לא רגיל. היא התקשתה להביט ב-Davies, אשר חשה אי נוחות והציעה כי האישה בחלום מייצגת גם אותה ולא רק את האם. המטופלת שללה את האפשרות בנימה של פאניקה, והדגישה כי אינה רואה את המטפלת באופן זה. המטפלת תהתה מדוע אפשרות זו מזעזעת כל כך, ותהתה האם לא אפשרי שהנאתה של מוניקה מעצמה מלווה בתחושת עליונות וכי תחושה זו מעוררת קושי סביב התהייה מי מהשתיים מוצלחת יותר. המטופלת שתקה ולאחר מכן תיארה בבכי את התחושה כי "עשתה שואו" בחלום ורצתה שהאישה תראה אותה. המטפלת סימנה כמה קשה למוניקה לחוש כי היא מגרה את קנאת האם. מוניקה, בתגובה, סיפרה לראשונה על חברים דמיוניים בילדותה אשר היו ורסיות שונות שלה עצמה. היא אמרה כי היא מכירה במידה מסוימת את הבחורה הפרובוקטיבית מהחלום, אשר היתה בילדות מעין "תאומה מרושעת" שלה עצמה: תאומה שרצתה להישאר לבד עם האב ובניגוד לכולם שמחה כאשר האם עמדה להתאשפז מאחר והבינה כי תישאר לבד עם האב.
בהקשבה למוניקה, Davies מתארת כי לא חשה מוטרדת מהאפשרות שהיבט מפוצל זה של העצמי מהווה איום של ממש לתחושת הלכידות העצמית. זה לא היה ביטוי לדיסוציאציה טראומטית שיש לצמצם כדי לשמור על אינטגרציית העצמי. התכנים עוררו תחושת סקרנות, ו-Davies ביקשה לשמוע ולהכיר יותר את אותה תאומה- בקשה אשר היוותה הזמנה ל"דיסוציאציה תרפויטית": הזמנה להרפיה מהרציונל והעצמי הבוגר שנבנה בזהירות רבה, ומתן אפשרות לאספקטים קונפליקטואלים וסותרים יותר של יחסי העצמי-האחר לבוא לידי ביטוי ו"למלא" את יחסי ההעברה-העברה נגדית.
מוניקה תיארה את "התאומה המרושעת" כבלתי ניתנת לאהבה: תאומה הרוצה את כל תשומת הלב, אוהבת להיות רק עם אבא ולהשאיר את אחותה בבית, ולא רוצה את אמא בסביבה. מוניקה אף חשה כי התאומה היא שהיתה הדמות בחלום ושהאישה הזקנה ייצגה את המטפלת, אך התביישה בכך שיש בה חלק שחווה כך את המטפלת. מתוך שיחה זו מוניקה תיארה כי "יש גם (חלקים) אחרים" ובכך אפשרה הכרות עם "חברים דמיוניים" שהיוו חלקים נוספים ממנה מלבדה ומלבד התאומה המרושעת: מוניקה שידעה לשחק ולהשתובב ולא רק לסייע לאמה; ניקי שהיתה ילדה אומללה שגדלה ללא אם וחלקים נוספים. ריבוי זה אשר היה בלתי זמין עד כה בא לידי ביטוי לראשונה בהעברה-העברה נגדית. בהיבט זה של העבודה, המטפל והמטופל יחד חולקים באחריות המשותפת להחזקת האספקטים הסותרים לעיתים של החוויה המתעוררים בו זמנית. יכולת זו להחזיק חלקים סותרים בתודעה מאפשר למטפל להשתמש בדיסוציאציה התרפויטית ככלי טיפולי.
בניגוד לפרגמנטציה תרפויטית זמנית זו של חווית העצמי, Davies מתארת גם קטע נוסף מהטיפול במוניקה בו עלתה חווית פרגמנטציה מאורגנת פחות. העבודה על ארגון העצמי אותו מוניקה כינתה 'ניקי' אופיינה בהתמודדות עם רמה אפקטיבית שונה מהעבודה שאפיינה זיכרונות אחרים. ניקי התמודדה עם אימת הבחירה שבין היעדר אם לבין אימוץ ראיית המציאות הבלתי שפויה של אמה, כלומר עם הבחירה בין נטישה לבין אובדן העצמי. בנקודה זו חל שינוי בטיפול. במקום התחושה של דיבור על ניקי או אליה, התחושה היתה שרק ניקי התקיימה במרחב הטיפולי. היא התחילה למלא את השעות מבלי שיתאפשר מקום להיבטים נוספים של העצמי. מוניקה רצתה שאטפל בה כאילו היתה ניקי, כאילו צרכיה של ניקי היו אבסולטיים ובלתי ניתנים למשא ומתן. האיכות המשחקית שאפיינה את ההתייחסות למצבי עצמי והרחיבה את ההתבוננות נעלמה, וכך גם האפשרות לנוע בין מצבי עצמי. Davies חשה נוקשה וקונקרטית. מאחר וניקי היתה ילדה, היא היתה שליטת יחיד יהירה, ונדמה היה שעמדת ההעברה הנגדית המשלימה היחידה שהתאפשרה היתה כניעה לתביעותיה או שימוש בשליטה נגדית.
במקביל, נראה היה שעולמה החיצוני של מוניקה מתערער: היא התקשתה להתרכז בעבודה, חוותה חרדות ודיווחה על מצבים דמויי פוגה בהם "התעוררה" פתאום ומצאה את עצמה באמצע פעילות שלא היתה מודעת לכך שהיא עוסקת בה. תגובות אלו עוררו ב-Davies דאגה ותהייה לגבי השלכות הטיפול. מתוך הבנה כי היבט זה שיקף היבט משמעותי בהיסטוריית המטופל, ההיבט בו היא עומדת חסרת אונים לנוכח אובדן השפיות של אמה, Davies הציעה פירוש בתקווה שיהווה פירוש אינטגרטיבי יותר עבור המטופלת.
Davies: אני חושבת שאני מרגישה משהו ממה שהרגשת כאשר עמדת חסרת אונים וצפית באמך יוצאת משליטה יותר ויותר. זה כאילו אני עומדת כאן בייאוש ומנסה להבין מה אני יכולה לעשות- מה אני יכולה לעשות? האם אני עשיתי לה את זה?מוניקה: כן, אבל אם את אני את יודעת שאת עשית את זה. את לא תוהה, את בטוחה. ואת מרגישה מרושעת. Davies: למה אני כל כך בטוחה? מה יכולתי לחשוב שהייתי כל כך בטוחה בכך?
בסופו של מפגש זה, המטופלת היתה במקום אחר, אומרת שוב ושוב "את פשוט יודעת שעשית את כל זה". Davies חוותה ביטוי זה כמבשר רעות. בלילה, היא חלמה כי היא מנסה להתרחק ממוניקה באופן נואש, מאחר והיא מהווה איום כלשהו עליה. מוניקה נראתה מטורפת ואמרה שוב ושוב "תישארי כאן ותקשיבי", כאשר Davies ענתה לה שוב ושוב "אבל את תהרגי אותי". היא התעוררה מהחלום בתחושת פאניקה. במפגש שלאחר מכן, Davies סיפרה למוניקה כי חלמה על עבודתן המשותפת. היא סיפרה למוניקה כי בחלום מוניקה ניסתה לומר לה דבר מה, אך היא לא יכלה להישאר לשמוע זאת מאחר ופחדה שתפגע בה. כמו כן, היא אמרה למוניקה כי לאחרונה היא חשה הרבה ממה שמוניקה חוותה כילדה עם אמה, ולכן שאלה אותה האם ייתכן שגם מוניקה חשה כי היא נתונה בסכנה, וכי זה הדבר שהיא אינה רוצה לשמוע.
בתגובה, בחודשי הטיפול הבאים החלו להיחשף ההיבטים היותר סדיסטיים-פסיכוטיים ביחסיה של מוניקה- או יותר נכון ביחסיה של ניקי- עם אמה. חלקים אלו היו ידועים רק לניקי, ורק באופן פרגמנטי ודיסוציאטיבי באופן טראומטי, כאשר היבטי עצמי אחרים נעדרו. חלקים אלו, אשר עברו ככל הנראה דיסוציאציה כדי לשמר תחושת אינטגרציה פנימית ודימוי טוב יחסית של האם, עלו לראשונה דרך העצמת חוויות העברה נגדית של סכנה ודיס-אינטגרציה. על אף שניקי יכלה לתאר את ההתעללות הפיסית של אמה, את החוקנים החוזרים ואלמנטים נוספים של שליטה פיסית ונפשית, זיכרונות אלו היו בלתי נגישים לחלקי אישיות אחרים. כך, מוניקה יכלה לומר "אולי ניקי המציאה את זה. היא משקרת, את יודעת. אסור לך להאמין לאף מילה שלה".
עם הזמן היבטים אלו של אימת ילדותה של מוניקה, אשר נחסמו באופן הגנתי, עברו אינטגרציה טובה יותר עם שאר חלקי האישיות, והתנועה המשחקית בין הארגונים המרובים הופיעה מחדש.
דוגמה זו למשבר פרגמנטרי יותר בארגון מרובה העצמיים מדגיש את הצורך של המטפל לשמר מתח אופטימלי בין תהליכים אסוציאטיביים ודיסוציאטיביים במהלך הטיפול האנליטי. כאשר, כמו בדוגמה הראשונה, המטפל יכול להניח כמובנת מאליה את תחושת האינטגרציה הפנימית והעמידות של המטופל, זיהוי הריבוי של ארגון העצמי יכול לחזק את התנועתיות והיצירתיות הפוטנציאלית של המרחב האנליטי. על ידי עידוד השהיה זמנית של הקישור האינטגרטיבי בין ארגוני העצמי השונים, אנו פותחים מחדש מימדי חוויה שנחסמו באופן דיסוציאטיבי. תהליך זה מעשיר את החוויה העכשווית.
בדוגמה השניה, לעומת זאת, מתואר מצב של אנאקטמנט בהעברה-העברה נגדית. מצב זה מאופיין בקונקרטיזציה של ארגון עצמי-אחר יחיד המפוצל מהארגונים האחרים, כאשר הופעה מסוג זה מסמנת את קריסת הריבוי. בנקודה זו לעצמי אין נקודת אחיזה מעבר לעמדה בה הוא נמצא ברגע זה. במצב זה אין להזמין דיסוציאציה תרפויטית, אלא לפנות לאמירות ופירושים אינטגרטיביים יותר, כאשר המודעות לריבוי נמצאת רק ברקע. במצב זה המטפל אינו פונה לאספקט יחיד של העצמי אלא מדבר לכל אספקט בהתייחס אל כלל האספקטים.
Davies מדגישה כי על אף הצגת החומר הקליני באופן זה, אין בכוונתה להציע בינאריות פשוטה בין דיסוציאציה נורמלית לטראומטית. תהליכים אסוציאטיביים ודיסוציאטיביים מתקיימים על רצף נפשי, לא לינארי ולא היררכי, אשר משפיע פעמים רבות על כיוון ההתערבויות הקליניות שלנו.
Multiple perspectives on multiplicity. Davies, Jody Messler. Psychoanalytic Dialogues, Vol 8(2), 1998, 195-206.
