צוות בטיפולנט
Slochower (2003) פותחת את מאמרה בהתייחסות לכך שלמרות העיסוק המתרחב בהפרת גבולות של מטפלים, קיים מחקר מועט ביותר של הנושא אותו היא מכנה "פשעים ועבירות אנליטיים" - הדרכים הקטנות והשכיחות בהן האנליטיקאי נסוג מהתנהגות אנליטית. אלו עשויים להיות ביטוי לאנאקטמנט, ביטוי לצרכי המטפל להתכחשות או פיצול, או ניסיון בלתי מודע לויסות עצמי או השגת מרחב בתוך מגבלות המסגרת הטיפולית. מאחר והאידיאל המקצועי משאיר מעט מאוד מקום לאנושיות המטפל, לעיתים קשה לנו לזהות ולעבוד עם צרכינו כאשר אלו מתנגשים עם החוזה הטיפולי. מאמרה של Slochower מכוון לזיהוי המוטיבציות של מטפלים לביצוע עבירות אלו, ולהבאת נושא זה לדיאלוג במטרה להביא לשינוי בהתנהגויות בעייתיות השכיחות בקרב מטפלים.
האידיאל האנליטי הוא אידיאל מורכב: אנו מצופים להיות נוכחים באופן רגשי ואינטלקטואלי, להשתמש בתגובותינו הסובייקטיביות, להשהות את עיסוקנו העצמי כאשר אינו רלוונטי למטופל. בהתאם לעבודתו של ויניקוט (1947) על שנאה בהעברה הנגדית, אנו נוטים לחשוב על "עבירות" התנהגותיות שלנו במונחי פוטנציאל היעילות הטיפולית שלהם מאחר ואלו מעמיקות לעיתים את העבודה וההבנה הטיפולית. לצד זאת, Slochower מדגישה כי לעיתים יש לחשוב על כשלים התנהגותיים כעל כשלים של ממש.
כאשר אנחנו מתייחסים לפשעים ועבירות אנליטיים אנו יוצרים קטגוריית התנהגויות שרירותית במידה מסוימת, המתייחסת להתנהגויות מקצועיות סודיות ומעוררות אשמה. ברגעים אלו, קצרים ככל שיהיו, אנו בלתי מעורבים בטיפול באופן מכוון ומנצלים את האפשרות לסגת רגשית, ו/או קוגניטיבית ממטופלינו. זאת, למרות שאנו מודעים לכך שאנחנו מפרים נורמות מקצועיות גם אם באופן סמוי. דוגמאות לעבירות מסוג זה, אשר יכולות להתרחש במסגרת מפגשים טיפוליים טלפוניים או פנים אל פנים (בדרך כלל באנליזה בה המטופל שוכב), כוללות הרהור או הכנת רשימת מצרכים או תזכורות אישיות, איפור או מריחת לק, גלישה באינטרנט, שאיבת חלב, קיצור הפגישה בדקה או שתיים או חיוב המטופל על פגישה שהחמיץ למרות שהמטפל עצמו היה בחופש באותו היום. עבירות אשר מתקיימות גם לנגד עיני המטופל הן אכילה, ביצוע שיחת טלפון, בקשת המלצות על מקומות/אנשי מקצוע ממטופלים וכן הלאה. ניתן להבין התנהגויות אלו כתקשורת בלתי ישירה עם המטופל המהווה אנאקטמנט בקשר הטיפולי, אשר היו תורמות להבנת המטופל אילו תגובתו אליהן היתה נחקרת. אלא שבפועל התנהגויות אלו בדרך כלל אינן נכנסות לשיח עם המטופל- אולי מאחר והצורך שלנו לשמור על האינטרסים העצמיים שלנו מפעיל לחץ מאסיבי על המטופל שלא לראות אותן או להגיב אליהן. כמו כן, התנהגויות אלו נוטות להיות מפוצלות משאר חוויתו של המטופל את עצמו ופעמים רבות גם מהתנהגותו ורמת מקצועיותו הגבוהה הסטנדרטית. לכן, קיים סיכוי סביר שמעבר ל"פשע" הראשון יתבצע "פשע" נוסף של שקר עצמי, הסתרה או רציונליזציה של המעשה.
עבירות ופשעים אנליטיים מייצגים רובד נוסף ב"בטן הרכה" של העמדה האנליטית אותה מתאר הירש (1998). הירש מתאר את האופן בו מטפלים יכולים לנצל את המקצוע כדי להזין את הנרקיסיזם שלהם או ליהנות מתחושה של כוח ושליטה. "צד אפל" זה של המסגרת האנליטית יכול להתבטא, למשל, בפוטנציאל הנצלני הגלום בבקשת המטפל ממטופל ספציפי לפרסם עליו תיאור מקרה.
Slochower מעלה את השאלה כיצד מטפלים מצפוניים מעורבים בכל זאת בפשעים אנליטיים. היא מתארת את הצעתו של Chessick משנת 1990, המתייחס לשחיתות מקצועית כמבטאת את ההתרחקות מהאגו האידיאלי האישי והקבוצתי, הידרדרות המדגימה את האימפקט הדה-מורלי של החיים עצמם. תמיכה לטענה זו Slochower מוצאת בחוויתה האישית: היא מתארת כי אנליטיקאים צעירים הגיבו לתיאוריה את הפשעים והעבירות האנליטיים בכעס וזעזוע, בעוד שאנליטיקאים ותיקים נטו לתגובה משועשעת ובלתי מופתעת, ופעמים רבות התוודו על "פשעים" משלהם. חלק מהמטפלים תיאור פשעים אלו כמרד שלהם במודל התיאורטי על פיו הם עובדים ואחרים התייחסו אליהם כאל ביטוי לצרכים אגואיסטיים בלבד. על אף ש-Slochower מניחה כי מתחת לשעשוע מתקיימים גם אשמה ובושה, במרבית המקרים ניכרה גם נטייה לרציונליזציה של הפשעים שבוצעו. כמו כן, Slochower מתרשמת כי קיימת נטייה שלא לתאר את הפשעים האנליטיים בהדרכה אשר מגלמת את "משטרת המוסר". כך, ההתנגשות בין ביטויים "פסיכופתיים" מינוריים אלו לבין "המשטרה" והאידיאל האנליטי מביאה להכחשה מודעת חלקית של הכשלים המקצועיים. בסופו של דבר, תהליך זה עשוי להביא לגלישה לעבר עבירות אתיות חמורות יותר.
המידה בה אנו זקוקים להכחשת פשעינו מצביעה על הקושי שלנו לפגוש כל חריגה שלנו מהסטנדרטים. רק כאשר נוכל לשאת הפרעות אלו בדימוי העצמי המקצועי החיובי שלנו, נוכל להכיר, להתבונן ולעבוד עם השפעות פשעינו על המטופלים ועל עצמנו.
קשה לתאר במדויק אילו אספקטים של ההתנהגות המקצועית מרכיבים את הפשעים האנליטיים, מאחר ואלו חופפים לא פעם עם אנאקטמנט או עם עבירות אתיות חמורות יותר. בנוסף, הבחנות אלו הן סובייקטיביות, הקשריות וניתנות לפרשנות במסגרת הנורמות החברתיות תרבותיות והדיאדה הטיפולית הספציפית (למשל, בתרבויות ותקופות אנליטיות מסוימות שתיית תה או הכנסת חיית המחמד לאנליזה היתה מקובלת ביותר).
חשוב ביותר להבחין בין עבירות אנליטיות מכוונות לבין רגעים של נדידת תשומת הלב אשר יכולים להיות גם בעלי משמעות סימבולית בה ניתן להשתמש לטובת המטופל, כחלק מחקירת המטפל את ה- reverie שלו (אוגדן, 1994). כאשר אנחנו מצליחים למקם את העבירה בהקשרה ההתייחסותי, היא יכולה להיות בעלת שימוש אנליטי, להוות בסיס לדיאלוג ולכן גם להעמיק את העבודה האנליטית. יחד עם זאת, הבחנה מסוג זה יכולה להיעשות גם בשירות עצמי של המטפל ולשמש כעלה תאנה המאפשר הימנעות ממפגש עם היבטים פחות נעימים של הדימוי העצמי המקצועי.
גאבארד ולסטר (1995) סקרו הפרות גבולות מיניות ובלתי מיניות וזיהו כי קיימת חפיפה רבה בין הפרות חבולות חמורות לבין אנאקטמנט המלווה בהתעוררות רגשית ומינית במפגש האנליטי, וכי הגבול בין היבטים אלו מטושטש לא פעם. כמו כן הם התייחסו ל"מדרון החלקלק" בו מעורבותו הרגשית של המטפל מטשטשת בהדרגה את תחושת הגבול הברור בין המטפל למטופל. על אף שאנאקטמנט עשוי להעמיק את העבודה הטיפולית, הפרות גבולות נוטות להיות הרסניות ליחסים הטיפוליים. השפעתן של עבירות אנליטיות מינוריות על המטפל והמטופל נוטה להיות פחות ברורה וגלויה. עבירות אלו מבוצעות באופן מכוון יותר ביחס לאנאקטמנט המתפרץ בין המטפל למטופל על רקע גורמים לא מודעים. העבירות הקלות יותר בדרך כלל אינן מלוות בעוצמות רגשיות אינטנסיביות מסוג זה, אך ההתעלמות מהן עשויה להכין את הקרקע לעבירות חמורות יותר שבבסיסן גורמים פחות מודעים.
פשעים אנליטיים מתבצעים בצורות שונות ומשפיעים באופנים שונים כאשר הם מתבצעים בסתר ובאופן סודי לעומת מקרים בהם הם מתבצעים באופן גלוי ובוטה. בעוד שסודיות העבירה מונעת מהמטופל מודעות לנטישה הרגשית של המטפל, עבירות המתבצעות באופן גלוי יותר זוכות להסכמה מרומזת או ישירה של המטופל. מסיבה זו עבירות גלויות נוטות בדרך כלל לשקף הן את עיסוקו של המטפל באינטרסים שלו עצמו והן את האנאקטמנט הקשור בתמה דינמית החיה ביחסים הטיפוליים.
Slochower מדגימה רעיון זה באמצעות תיאור חוויותיו של מטופל מקשר אנליטי קודם. המטפל ביקש את רשותו של המטופל לאכול בזמן המפגשים וקיבל את הסכמתו. ברובד מסוים המטופל אכן לא היה מוטרד ממצב זה מאחר ואכילת המטפל גרמה לו לחוש כי הקשר ביניהם נינוח ואינטימי. ברובד עמוק יותר אשר הלך ונחשף במהלך האנליזה עם Slochower, המטופל חש כי הטפל ציפה ממנו לציית ולא להגיב באופן שלילי לבקשתו- דבר אשר תאם את היותו אדם מרצה המניח כי צרכי האחר חשובים מצרכיו. כך, העבירה האנליטית של המטפל השתלבה באנאקמנט של יחסי הריצוי של המטופל. במקביל, המטפל העביר למטופל מסר על כך שגם הוא עצמו מתקשה לתת מקום לצרכיו ולפנות זמן מספיק לארוחה ולרעב שלו.
Slochower מתארת כי מרבית האנליטיקאים איתם שוחחה על עבירות שבוצעו באופן סודי טענו בתוקף כי המטופלים לא היו מודעים להיעדרותם הרגשית. קשה לקבוע האם המטופלים לא היו מודעים להיעדרות הרגשית/קוגניטיבית של המטפל אפילו באופן חלקי. היא מעלה שאלה לגבי מטופלים אלו: האם אלו אנשים שאינם יודעים כיצד לבקש יותר ומסתפקים במעט תשומת לב. האם הם נרקיסיסטיים יותר ושקועים לגמרי בעצמם? או שמא מדובר במטופלים המדחיקים את התנהגות המטפל במטרה לשמור על אשליית ההתכווננות הטיפולית אליהם? מעבר לכך, גם אם המטופל אינו מודע באופן חלקי או מלא להיעדרות המטפל, האם ייתכן שההיעדרות אינה משפיעה על האינטראקציה באופן סמוי? במרבית המקרים, כאשר נתבונן בדיעבד על פשעים ועבירות שלנו, נוכל למקם אותה בהקשר בין אישי.
Slochower מתארת מודרכת שלה אשר תיארה במבוכה רבה כיצד מטופל העיר כי הוא שומע דפדוף במהלך מפגש טיפולי טלפוני שהתקיים במהלך אחת מנסיעות העסקים שלו. היא מיהרה לומר כי היא רושמת במהלך פגישתם אך למעשה, כפי שהתוודתה בהדרכה, היא עיינה במגזין. חקירת התנהגותה של המטפלת העלתה בין היתר כי ההתנהגות היוותה תגובה לנסיגה הרגשית של המטופל והשעמום שהשרה עליה לא פעם בפגישות, ובפרט בפגישות הטלפוניות. האם קריאת המגזין היוותה ביטוי לייאוש בלתי מודע מהאפשרות ליצור קשר רגשי עם המטופל? האם זו היתה דרכה להביע את אי שביעות רצונה מהנסיעות התכופות של המטופל? האם זו היתה דרך למלא את החסר הרגשי שיצר הסגנון הסכיזואידי שלו? לאחר שאפשרויות אלו נבחנו המטפלת העירה במבוכה רבה שהיא מתקשה להתחבר אליהן באופן מלא מאחר והיא נוטה לדפדף במגזינים פעמים רבות במהלך מפגשים טלפוניים, ואף מצפה למפגשים אלו מאחר והם מאפשרים לה להירגע מעט. כלומר, מעבר לתגובה הייחודית אשר התעוררה מול המטופל הספציפי, העיון במגזין היווה ביטוי לשימוש אופורטוניסטי אשר המטפלת אפשרה לעצמה מול מטופלים אותם חוותה כפחות תובעניים מאחרים. הבנה זו אפשרה להתבונן בנסיבות החיים החיצוניות והרגשיות של המטפלת אשר גרמו לה להזדקק למטופלים "קלים" יותר איתם התאפשרה, מדי פעם, נסיגה רגשית.
חקירת רגעי הסחת הדעת או המרד שלנו במחויבותנו האנליטית, בינינו לבין עצמנו או עם המטופלים, עשויים להוות בסיס להעמקת ההבנה והעבודה הטיפולית. עם זאת, כאשר אנו בוחרים שלא לחקור רגעים אלו אנחנו בוחרים למעשה לתגמל את עצמנו ב"תענוגות" קטנים. בחירה זו אופיינית במיוחד לעבודה עם מטופלים המעוררים תחושות מתמשכות של שעמום, היעדר מעורבות רגשית וחוסר סיפוק. בחלק מהמקרים הנסיגה ממעורבות רגשית היא בו זמנית הפרה של החוזה הטיפולי והגנה עליו, מאחר וחלק מהמטופלים אינם מסוגלים לשאת מעורבות רבה ונסיגותיו הרגעיות של המטפל מרופפות את המתח האנליטי ועשויות להקל על המטופל ולאפשר לו לחוות את האוטונומיה הרגשית לה הוא זקוק. לצד זאת, חוסר הרצון לחקור את הפנייה ל"הגנה על המטופל" מסוג זה או להתייחס אליה בהדרכה הופכת אותה לבעייתית.
Slochower מציעה כי עבירות אנליטיות רבות כוללות אלמנט של משא ומתן פנימי, כאשר העבירה מהווה מעין פשרה. העבודה האנליטית עשויה לעורר תחושות של חסך מתוך הנוכחות האינטנסיבית עבור מטופלינו. חוויה זו, לצד ההתמקדות המתמשכת באחרים וצרכיהם, מעוררת לא פעם התנגשות עם צרכנו האישיים. "גניבות" קטנות עשיות לייצג את הצורך שלנו לאזן את הצורך שלנו הן בשמירה על האינטרסים שלנו ומתן תגמול לעצמנו והן בהיענות לצרכי המטופל. כמו כן, גניבות אלו מהוות לעיתים אמצעי לויסות עצמי רגשי של תחושות המתעוררות מול מטופלים מסוימים.
במידה מסוימת, קיים קונצנזוס בקהילה האנליטית לגבי אופי המסגרת הטיפולית. מטפלים שאינם פסיכופתים ומבצעים עבירות קטנות או חמורות יותר חווים חרדה לגבי האפשרות להיתפס ואשמה כאשר אינם "נתפסים", ובפרט כאשר המטופל נשאר בלתי מודע אליהן.
פשעים אנליטיים משפיעים על דימוינו העצמי המקצועי ועל יחסינו עם המטופלים. לצד זאת, ישנן הבחנות חשובות שיש לעשות בהתייחס לאיכות יחסי האובייקט בעבירות אנליטיות לעומת אלו המאפיינות פשעים אנליטיים חמורים. אנליטיקאים המבצעים עבירות חוזרות וחמורות של החוזה הטיפולי לא רק לוקחים דבר מה לעצמם אלא גם דוחים או מנצלים את סובייקטיביות המטופל: המטופל הופך לאובייקט אשר המטפל מנצל את פגיעותו. מטפל המבצע עבירות אנליטיות קטנות אינו הופך את המטופל לאובייקט מנוצל אלא נסוג מהאזור של צרכי המטופל לעבר צרכיו הסובייקטיביים, ומאבד באופן זמני קשר עם המציאות של המטופל כסובייקט, כך שהמטפל הוא הסובייקט היחיד בחדר. כך, עבירות אנליטיות קטנות ונסתרות הן פעמים רבות הרבה פחות נצלניות ומתעללות. יחד עם זאת, גם עבירות אלו מהוות לא פעם ביטוי לעוינות וכעס על המטופלים ש"תובעים יותר מדי" גם כאשר המטפל חש שחוק, עייף או עמוס יתר על המידה.
כיום ברור לנו כי אנו מתקיימים כבני אדם אשר נאבקים לתפקד כאנליטיקאים במפגש האנליטי, וכי הסובייקטיביות שלנו מעשירה ומעמיקה את העבודה האנליטית. לצד זאת, במקרים מסוימים צרכינו האישיים דוחקים מכדי שהמסגרת האנליטית תספיק ובמצבים אלו הסובייקטיביות שלנו עשויה להתבטא בתגובות אשר יתנגשו באידיאל המקצועי.
אנליטיקאים עשויים להגיב להיבטים שונים של האידיאל המקצועי בתחושה של לחץ רב. חלקם יחוו את הצורך של מטופליהם בהחזקה כמחיקה כמעט בלתי נסבלת של הסובייקטיביות שלהם, ויגיבו ב"גניבה" של צרכיהם באמצעו אותן עבירות קטנות. אחרים יתקשו להגיב במקרים בהם הטיפול דורש מעורבות רגשית מלאה ויפנו לנסיגה, בפרט בתקופות של לחץ, חולי או משבר אישי בחייהם.
ווויניקוט (1947) האמין כי המטפל מבטא את שנאתו ואת האגוצנטריות שלו בדרכים סימבוליות כהקפדה קפדנית על שעת סיום השעה הטיפולית, וכי אפשרות זו תומכת בתהליך הטיפולי. אך מה אם ביטויים סימבוליים אלו אינם מספיקים?
Slochower מציעה כי עד שלא נאבק באופן מודע עם תחושות החמדנות, החסך והאגוצנטריות- כלומר עם ההיבטים המאוד לא אידיאליים של אנושיותנו- כמעט בלתי נמנע שרגשות אלו יוחצנו בסופו של דבר.
עבירות אנליטיות הן בו זמנית הפרה ותמיכה בחוזה הטיפולי. הן מהוות כישלון ממשי בתפקוד האנליטי ובו זמנית מבטאות את אנושיותנו, את גבולות יכולותינו להשהות את צרכינו האישיים אל מול דרישה לעשות זאת. כמטפלים, הכרחי שנתמודד עם הצורך הפרדוקסלי לשאוף לאידיאל האנליטי, להתמודד עם התנגשותו הבלתי נמנעת עם צרכינו ואנושיותנו ולשמר מאבק מתמשך ומודע מול נטישת אידיאל זה.
The analyst's secret delinquencies. Slochower, Joyce. Psychoanalytic Dialogues, Vol 13(4), 2003, 451-469.
