דרור גרוניך ואסף גיטלר
לכולם ידוע שמדידת טמפרטורה מתחת ללשון מספקת מדד טוב לבריאות גופנית. יחד עם זאת, מחקרים חדשים מגלים עדויות לכך שטמפרטורת העור יכולה ללמד אותנו רבות גם על מצבים מנטליים, משום שהיא מושפעת מהם בעצמה. בנוסף, הלימוד וההיכרות עם טמפרטורת העור והשפעה עליה, מספקות דרך חדשה להתבוננות על וויסות רגשי ותהליכי שינוי של המצב המנטלי. בסקירה זו ננסה לדון בנושא מכמה היבטים במקביל. ראשית, נרחיב על המשמעות הפסיכולוגית והטיפולית של מדידת הטמפרטורה באיברים שונים של הגוף ובפרט על גבי העור. שנית, נציג טכניקות מדידה ותרגול של שליטה בטמפרטורת כפות הידיים ונדון במשמעותה הפסיכולוגית של טמפרטורה זו. בהמשך, נספק עדויות מחקריות על יעילותן של הנ"ל במגוון מצבי חולי ונציין נושאים טכניים הקשורים לאופן המדידה. התערבות טיפולית הכוללת אימון בהשפעה על טמפרטורת העור הינה בעלת תועלת רבה למטופלים שסובלים מחרדה או מרמת עוררות גבוהה. היא עושה שימוש במשאבי הגוף והנפש האישיים שלנו ללא כל הליך פולשני. הטיפול באמצעות מדד הטמפרטורה העורית כולל בדרך כלל בין ארבע לשמונה פגישות, נוסף על שיעורי הבית, ולרוב נלווה לו גם שימוש במדדי משוב ביולוגי אחרים או שילוב של טיפולים פסיכולוגים נוספים. מחקרים ואימונים פסיכופיזיולוגיים בתחום זה בוצעו לראשונה בסוף שנות השישים על ידי אלמר גרין ועמיתיו במכון מנינגר בקנזס ארה"ב, ונולד מתוך תערובת של טכניקות יוגה ואימון אוטוגני (Green, & Green 1977).
הטיפול הפסיכולוגי באמצעות משוב ביולוגי של טמפרטורה, מאפשר למתאמן לרכוש יכולת ויסות באופן רצוני ועצמאי דרך עבודה עם חום אבריו, כלומר לווסת את זרימת הדם למקום הנמדד. בתהליך העבודה עם המדד, ניתן למטופל זמן לתרגול עצמי ולאחר מכן המטפל מציע כמה טכניקות לשליטה בטמפרטורה. ביניהן טכניקות לרגיעה כללית של הגוף תוך כדי שימוש בנשימה וטכניקת האימון האוטוגני, הכוללת סדרה מוגדרת של היגדים עצמיים בנוגע לתחושות הגוף. היגדים לגבי תחושות כבדות וחום של איברי גוף, כמו "הידיים שלי הן חמות וכבדות", יכולות לחולל תחושה של חום פריפראלי וכבדות (1969 ,Luthe & Schultz). שיטת אימון וטיפול זו ידועה כסוג של אימון קשיבות, המעודדת התבוננות עצמית של המטופל תוך מיקוד בתחושות גופו.
קיימות מספר דרכים למדוד את טמפרטורת הגוף כאשר המוכרת והנפוצה שבהן היא מד חום מבוסס נוזלים (אלכוהול או כספית). השיטה המועדפת לקבלת משוב על טמפרטורת העור החיצונית בטיפול היא מדידתו באמצעות טרמיסטור. הטרמיסטור בנוי משתי אלקטרודות שבהתרחבותן לוחצות על שבב שבאמצעות רגישות ללחץ מודד את הטמפרטורה. קיימות גם טכנולוגיות עדכניות נוספות למדידת שינויי טמפרטורה כמו אמצעים פוטו-טרמיים כמו מדחום אינפרא אדום המודד את קרינת החום של העור. מד חום האינפרא אדום והטרמיסטור יכולים להגיע לדיוק של עד מאית או אף אלפית המעלה.
מדידת הטמפרטורה החיצונית בעור משמשת למעשה כמדידה עקיפה של זרימת הדם מבעד לרקמות כאשר עלייה בטמפרטורה משמעותה עלייה בזרימת הדם לאזור הנבדק. כלי דם קטנים, העורקיקים (arterioles), הם אלו המספקים דם לפריפריה של הגוף. בקירותיהם של כלי דם אלה נמצאים שרירים עדינים, המגורים על ידי הענף הסימפטטי של מערכת העצבים האוטונומית. המודלים המסבירים את שינויי הטמפרטורה בעור מתבססים על שתי הנחות מרכזיות:
הגברה משמעותית בפעילות סימפטטית נקשרת בדרך כלל עם התופעה הידועה הקרויה תגובת הלחם/ברח/קפא (Fight/Flight/Freeze) הידועה גם כ"תגובת חירום". במהלך תגובה זו, מתרחשים שינויים וסקולריים, כלומר שינויים בכלי דם, במקביל להתרחשותם של שינויים שריריים. תגובות אלה מכינות את הגוף לפעולה על ידי הסטה של דם מה"פריפריה", למשל כפות ידיים, כפות הרגליים או מערכת העיכול, אל עבר מערכות שרירים בידיים, ברגליים ובאזור הראש. בתוך כך, נוצרת חוויה של כפות ידיים ורגליים קרות בהן יש זרימת דם מופחתת. תגובת דחק זו מתחוללת בעקבות גירוי חיצוני שמייצר תחושת סכנה (רכב הדוהר לעברינו כאשר אנו חוצים כביש, כלומר סכנת חיים אמיתית). יחד עם זאת תגובת הדחק עשויה להתעורר גם בעקבות גירויים קוגניטיביים (תרגיל במתמטיקה) או גירויים פנימיים (מצב בו נראה לנו שהבוס כועס עלינו) אשר יוצרים שרשרת מחשבות שליליות שאינה מעוגנת בסכנת חיים מיידית ואמיתית.
כאשר האירוע המחולל את התגובה הטבעית חולף אנו מעוניינים לחזות בהתאוששות של הגוף תוך חזרה של פעילות מערכת העצבים האוטונומית לקו הבסיס שלפני האירוע. פתולוגיה צפויה להתרחש כאשר מערכות הגוף השונות אינן גמישות ונשארות מעוררות באופן כרוני (כלומר בצורה מתמשכת ישנו עירור במקום עירור זמני). כאשר אנשים מגיבים בתגובת יתר כרונית לנסיבות דחק, מערכת התגובה הפיזיולוגית שלהם הולכת ונעשית גמישה פחות. מצב זה הוא סימן מקדים לתחלואה ותגובת היתר המתמשכת עשויה להאיץ, לשמר ו/או להגביר ביטויים של מחלות גופניות רבות. זאת כיוון שתגובת יתר כרונית גורמת להפחתת הגמישות בכלי הדם וכך משפיעה לרעה על המצב הבריאותי (Stroebel, 1982). בהתאם לכך, המחקר בביופידבק של טמפרטורה הניב לאורך שנים רבות ממצאים מרתקים. בני הזוג גרין (Elmer & Alyce) תארו בשנת 1977 בספרם Beyond Biofeed-back, את עבודתם עם יוגי הודי ידוע בשם סוואמי ראמה (Swami Rama) שהיה מסוגל, באופן יזום, ליצור הפרשי טמפרטורה של עד שש מעלות צלזיוס בשתי נקודות שונות על כף היד.
קיימות מספר דוגמאות של מחלות הקשורות לאי סדירות בפעולת כלי הדם: כיבים בעור, אירועי לב הנובעים מהצרות כלי דם וכאבי מחזור תכופים. באופן דומה, תגובות אלרגיות מערבות לעיתים קרובות הרחבת כלי דם מקומית עודפת. מצבים אלו מרמזים כי למידת ניהול יעיל של זרימת הדם הינה בעלת תועלת להגמשת כלי הדם ועשויה להביא לשיפור בריאותי רב תחומי. מחקרים מראשית שנות ה-70 ועד ימינו מדגימים כי משוב הטמפרטורה מוכיח את עצמו כטיפול יעיל לכאבי ראש במבוגרים וילדים (Green & Green 1977, Herman & Blanchard 2002, Peper & Grossman 1979, Sargent, Walters & Green 1973). כמו כן, פידבק טמפרטורה הוכח ככלי יעיל בטיפול בבעיות הקשורות בהיצרות כלי דם ובעידוד של הרגעה כללית על ידי הפחתה כללית של עוררות סימפטתית (Ebbetts & Peper, 1991). מחקרים אחרים מצאו כי אימון הטמפרטורה הביא להפחתה בכאב אצל מטופלים שסבלו מדלקות פרקים (Bradley et al, 1987) וכי נמצא שיפור בכיבים ברגליים הנובעים מסכרת, כאשר מטופלים למדו לחמם את הרגליים (Graul, Stancukescu, Peper, Johansen, & Doyle, 2004; Rice, Kalder, Schindler, & Dixon 2001). לבסוף, נמצאה גם הפחתה של לחץ דם בסובלים מלחץ דם גבוה, על ידי הפחתה עקיפה של התנגדות פריפראלית באמצעות חימום את הידיים והרגליים (Fahrion et al, 1986, McGrady 1994, Weaver & McGrady 1995).
אחד הגורמים המשפיעים ביותר על יעילות תהליך הלמידה הינו הקשר עם המטפל. אדוארד טאוב ועמיתיו (Taub & School, 1978) חקרו את הקשר בין מאפיינים ביחסים בינאישיים ושינויים בטמפרטורה ומצאו כי מטפלים שגילו יחס "קריר" למתאמנים הצליחו לאמן רק 2 מתוך 22 נבדקים; לעומת מאמנים שהפגינו יחס חברותי וחמים והצליחו לאמן 19 מתוך 22 נבדקים. דוגמה זו ממחישה את השפעתה של מעורבות חברתית על למידה אוטוגנית. רגשות, ציפיות, פחד, חרדה כללית וחרדת ביצוע מדכאים למידה ראשונית של חימום ידיים. לעומתם תנאים של תמיכה, אכפתיות וקבלת האחר, תקדם למידה של חימום ידיים וכתוצאה מכך תאפשר רכישת מיומנויות ויסות עצמי נוספות.
באופן פרדוקסלי, ככל שנתאמץ יותר לחמם את ידינו, כך נצליח בכך פחות. על בסיס הבנה זו החלו אנשי מקצוע המלמדים שליטה בטמפרטורה היקפית, לעשות שימוש בכלים תומכים או מסייעים ללמידה. ביניהם האזנה לפידבק אודיטורי תוך התחברות לחוויה הפרטית והסובייקטיבית הקשורה בו; אימון בהרפיית שרירים מתקדמת, PMR – Progressinve Muscle Relaxation, או בנשימה סרעפתית המקדמת הרפייה גופנית ומנטלית; האזנה למוזיקה או קולות המעודדים שינויים אוטונומיים; טיפוח עמדה נטולת שיפוטיות המאפשרת להתרחשות רגיעה ביתר קלות. תשומת לב שאין בה מאמץ או חתירה להישג (Non Striving Attention) עשויה להיות זרז רב עוצמה לשינויים אוטונומיים.
ישנם כמובן גורמים מזוהים נוספים אשר עשויים להשפיע על טמפרטורה בחלקי גוף שונים. בתוך כך, ודאי שיש אפקט תקרה. טמפרטורת העור מוגבלת על ידי הטמפרטורה של פנים הגוף. לעולם לא נוכל להעלות את טמפרטורת הגוף אל מעבר ל-36.1 מעלות צלזיוס. פקטורים מטאבוליים או מבניים ותחלואה קודמת, משפיעים גם הם על הצלחת תהליך הלמידה. אלה כוללים תנאים כגון תת/יתר פעילות של בלוטת התריס, תופעות של צניחת סוכר, סכרת וחסימות כלי דם. פעילות גופנית קודמת כמו ריצה במדרגות על מנת להגיע בזמן לפגישה, תוביל לעלייה של הטמפרטורה הפריפראלית, מתוך ניסיון של הגוף לקרר את עצמו. כמובן כי המצב ההפוך כמו ישיבה ליד מחשב ללא תנועה, תקטין את טמפרטורת הגוף. בהמשך לכך, חשיפה לסביבה חיצונית קרה או חמה, יום שרב או חדר ממוזג למשל, משפיעים גם הם באופן חלקי על הטמפרטורה. לבסוף ראוי להזכיר כי השיטה מסתמכת במכשירים טכניים ויש לקחת בחשבון השפעה של גורם חיצוני על הטרמומטר עצמו שלא קשורה באדם ובגופו.
אימון טמפרטורה נמצא בשימוש גם בשילוב עם טכניקות טיפול נוספות כמו טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), דמיון מודרך, היפנוזה, מדיטציה וכאמור אימון אוטוגני. חשוב לציין כי אימון אוטוגני ושליטה על טמפרטורה אינם זהים. בעוד אימון אוטוגני מכוון להפחתת העוררות ויצירת איזון גופני באופן כללי, משוב טמפרטורה מכוון על אזורי גוף ספציפיים. השילוב בין השניים נעשה באמצעות היגדים אוטוגנים המלווים במשוב קולי או ויזואלי. המתאמן לומד לחבר בין העבודה הסוגסטיבית המובילה לתחושת כבדות ובין הרפיית שרירים והרגשת חמימות המלווה את העלייה בטמפרטורה. דמיון מודרך לעומת זאת מסייע בהעצמת החוויה הקשורה לשינויים בטמפרטורה.
כאשר משלבים דמיון מודרך, היפנוזה עצמית, ו/או אימון אוטוגני יחד עם ביופידבק של טמפרטורה, יש לצפות שהמערכת הגופנית תסתגל בהדרגה. ייתכן שהמטופל יפתח תגובה ואזומוטורית (התכווצות או התרחבות של כלי דם) שעשויה דווקא לחזק תגובות בלתי רצויות. למשל, אם המתאמן נוהג להסמיק, ההנחיות יהיו להפחית את האינטנסיביות של האימון, כדי להימנע מההרגל המותנה של המטופל (במודע או שלא במודע) שהסמקה היא חלק הכרחי מהאימון, התניה שתקשה על המעבר לשלבים מתקדמים יותר. באופן דומה, כאשר עובדים עם מתאמנים שעברו לאחרונה שבץ או התקף לב, ייתכן שהמערכת דם-לב של המטופל רגישה מדי מכדי להתחיל לבצע אימון טמפרטורה. יש לברר נקודות אלה באינטייק ולבצע הליך אימון איטי והדרגתי יותר ואף במידת הצורך לעצור ולהימנע מהאימון, אם יש תופעות בלתי רצויות כלשהן. דוגמה להקפדה נדרשת נוספת היא בנוגע לתופעות כאבי ראש. במצבים אלו חימום הראש עלול דווקא להגביר את כאבי הראש. שילוב עם שיטות אחרות להפחתת מתחים, יהיה יעיל כאשר נשלב את האימון קרוב למצבי החיים מעוררי המתח או התחלואה. למשל, למידת שילוב המיומנות לחימום הידיים במיוחד בסמוך למצב חיים שכזה, כחלק מתהליך פסיכולוגי של חשיפה לרגשות או מצבים מאיימים.
בסיס השיטה לאימון בשליטה על טמפרטורת העור עומד הסבר פיזיולוגי ופשוט. גירויים חיצוניים ופנימיים מובילים לאקטיבציה של המערכת הסימפטטית במערכת העצבים האוטונומית שלנו. כתוצאה מכך יורדת הטמפרטורה באזורים חיצוניים ופריפריאליים של הגוף. לעומת זאת, גירוי חיצוני או פנימי המוביל לתחושת שלווה וביטחון יגרום לאקטיבציה של תת המערכת הפארא-סימפטטית במערכת העצבים האוטונומית ובעקבותיה לעלייה בטמפרטורה ההיקפית. מדידה של הטמפרטורה ופיתוח המודעות לתהליך זה מאפשרת למתאמנים לשנות את מצבם המנטלי על ידי חימום הפריפריה של הגוף. בכך המטופל יכול ללמוד לבצע יציאה מן ה"מערבולת" המחשבתית השלילית במבצי חרדה ומתח תוך מעבר למצב מנטלי המאפשר תחושת בטחון והתנהלות מתוך בחירה. כך ניתן לווסת התנהגויות המתבססות על הרגלי חשיבה אוטומטים ובלתי אדפטיביים.
מדד הטמפרטורה הוא כלי טיפולי יעיל ופשוט המאפשר למטופל להתחבר באופן מוחשי במיוחד אל עולם בו יש פשר לתחושות המלוות גירויים ולעולם הוויסות והגמישות הפסיכולוגית. זהו מדד הטומן בחובו יתרון, בכך שהוא אינטואיטיבי ותואם את התחושות הסובייקטיביות של השינוי בחום הגוף. כך הוא מאפשר הבנה של תופעות של עוררות עצבית סימפטטית ופארא-סימפטטית באופן ישיר ועקיף כאחד. בדינמיקה בין המטפל והמטופל הוא מאפשר כלי יעיל ביותר לתקשורת, תוך פיתוח שפה משותפת של וויסות, מתוך המרכיב הגופני. שימוש בהבנה זו מהווה בנוסף לכך מרכיב פסיכו-חינוכי שתורם רבות בטיפול פסיכולוגי במטופלים הסובלים ממצבי חרדה ומתח.
אסף גיטלר הינו פסיכולוג המתמחה בפסיכולוגיה רפואית. הוא מטפל ומדריך במשוב ביולוגי ועצבי כמו גם חבר מומחה באגודה הישראלית לטיפול קוגניטיבי התנהגותי.
דרור גרוניך הוא מטפל משוב ביולוגי ועצבי (ביופידבק ונוירופידבק) ומוסמך להדרכה, מטעם האגודה הישראלית לפסיכופיזיולוגיה יישומית - א.י.ל.י.ם, חבר בהנהלת האגודה.
Bradley, L.A., Young, I.D., Anderson, K.O., Turner, R.A., Agudelo, C.A., McDaniel, I.K., et al. (1987). Effects of psychological therapy on pain behavior of rheumatoid arthritis patients. Treatment outcome and six-month followup. Arthritis and Rheumatism, 30(1), 1105-1114.
Fahrion, S.L., Norris, P.A., Green, A.M., Green, E.E., & Snarr, C. (1986). Biobehavioral treatment of essential hypertension: A group outcome study. Biofeedback and Self-Regulation, 11(4), 257-277.
Freedman, R.R., Sabharwal, S.C., Ianni, P., Desai, N., Wening, P., & Mayes, M. (1988). Non-neural beta-adrenergic vasodilating mechanism in temperature biofeedback. Psychosomatic Medicine, 50(4), 394-401.
Freedman, R.R. (1991). Physiological mechanisms of temperature biofeedback. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 16(2), 95-115.
Graul, M., Stanculescu, A., Peper, E., Johansen, K.L., & Doyle, J.W. (2004). Possible treatment of diabetic ulcer for a kidney dialysis patient: A case report. Applied Psychophysiology' and Biofeedback, 29(4), 299.
Green, E.E., & Green, A.M. (1977). Beyond Biofeedback. New York: Delacorte.
Herman, C., & Blanchard, E.B. (2002). Biofeedback in the treatment of headache and other childhood pain. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 27(2), 143-162.
Luthe, W., & Schultz, J.H. (1969). Autogenic Therapy: Vol. I. Autogenic Methods. New York: Grune and Stratton.
McGrady, A. (1994). Effects of group relaxation training and thermal biofeedback on blood pressure and related physiological and psychological variables in essential hypertension. Biofeedback and SelfRegulation, 19, 51-66.
Palmer, S., Tibbetts, V., & Peper, E. (1991). The effects of self-willed unilateral vasodilation on the healing rates of bilateral wounds. Biofeedback and Self-Regulation, 16(3), 313.
Peper, E., & Gibney, K.H. (2003). A teaching strategy for successful hand warming. Somatics, 14(1), 26-30.
Peper, E., & Grossman, E. (1979). Thermal biofeedback training in children with headache. In:Peper, E., Ancoli, S., & Quinn, M. Mind/Body Integration: Essential Readings in Biofeedback. New York: Plenum.
Rice, B., Kalker, A.J., Schindler, J.V., & Dixon, R.M. (2001). Effect of biofeedback-assisted relaxation training on foot ulcer healing. Journal of the American Podiatric Medical Association, 91(3), 132-141.
Rose, G.D., & Carlson, J.G. (1987). Behavioral treatment of Raynaud's disease: Review. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 12(4), 257-272.
Sargent, J., Walters, E.D., & Green, E.E. (1973). Psychosomatic self-regulation of migraine headaches. Seminars in Psychiatry, 5(4), 415-428.
Sedlacek, K., & Taub, E. (1996). Biofeedback treatment of Raynaud's Disease. Professional Psychology: Research and Practice, 27(6), 548-553.
Stroebel, C.F. (1982). QR: The Quieting Reflex. New York: Putman.
Surwit, R.W., Pilon, R.N., & Fenton, C.H. (1978). Behavioral treatments of Raynaud's disease. Journal of Behavioral Medicine, 1(3), 323-335.
Taub, E. & School, P.J. (1978). Some methodological considerations in thermal biofeedback training. Behavior Research Methods & Instrumentation, 10(5), 617-622.
Tibbetts, V., Charbonneau, J., & Peper, E. (1987). Adjunctive strategies to enhance peripheral warming: Successful clinical techniques. Biofeedback and Self-Regulation, 12(4), 313-321.
Weaver, M.T., & McGrady, A. (1995). A provisional model to predict blood pressure response to biofeedback-assisted relaxation. Biofeedback and Self-Regulation, 20(3), 229-240.
Yucha, C., & Gilbert, C. (2009). Evidence-Based Practice in Biofeedback and Neurofeedback. Wheat Ridge, CO: Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback. http://www.aapb.org/i4a/pages/Index.cfm?pageID=4095.
