צוות בטיפולנט
עבודה טיפולית עם ילדים מעלה סוגיות אתיות שונות, כאשר אחד הנושאים המרכזיים הוא סוגיית הגבולות. גבולות מתוארים כמסגרת הטיפולית של הטיפול והיחסים הטיפוליים, כאשר מסגרת זו מסייעת ליצירת סביב בטוחה, לא-מנצלת, צפויה ומוסכמת עבור הילד, הוריו והתהליך הטיפולי. היבטים רבים מייצרים את המסגרת, שביניהם היבטים מבניים כמו מקום, זמן ומחיר המפגשים, והיבטים תהליכיים הנוגעים לגורמים כאוריינטציית המטפל ועמדתו לגבי סוגיות שונות כקבלת מתנות, חשיפה עצמית, שימוש במגע וכן הלאה. סוגיית השימוש במגע רלוונטית גם לטיפול במבוגרים, אך רלוונטית במיוחד בטיפול בילדים אשר המגע מהווה חלק טבעי מעולמם. באופן טבעי, שיקול הדעת של ילדים בנוגע לסוגיות של גבולות בכלל ושימוש במגע בפרט אינו זהה לשיקול הדעת של מטופלים בוגרים ובהתאם, הטיפול בילדים מעלה סוגיות ייחודיות סביב השימוש במגע. במאמר "שיקולים אתיים בשימוש במגע לא ארוטי בטיפול בילדים" (Ethical Considerations in the Use of Nonerotic Touch in Psychotherapy With Children) שהתפרסם בשנת 2004, McNeil-Haber סוקר את השיקולים הקליניים, האתיים והפרקטיים שיש לקחת בחשבון סביב הבחירה בשימוש במגע בטיפול בילדים.
מגע ביוזמת הילד עשוי להיות מגע בלתי הולם הכולל סקסואליזציה או אגרסיביות או מגע הולם יותר המכוון לתקשורת וביטוי רגשות. למגע בלתי הולם יש להגיב מידית בהצבת גבול ובמתן הסבר לגבי האיסור באופן שלא יבייש את הילד. במידה וההתנהגות מסכנת את הילד או המטפל, או מהווה מגע מיני בלתי הולם, חשוב לעצור את הילד באופן פיסי תוך שימוש במינימום כוח האפשרי. בכל מקרה של מגע בלתי הולם, יש לדון בנושא עם הילד ועם הוריו ובמידה ומדובר בדפוס התנהגות קבוע המהווה בעיה בחיי הילד, חושב לקבוע תכנית טיפולית מתאימה שתתמודד ישירות עם הבעיה. מגעים הולמים יותר אשר הילד יוזם יכולים לעורר דילמות אתיות שונות שביניהן הנזק שעלול להיגרם מדחיית מגעו של הילד, הרווחים הטיפוליים של מתן אפשרות לשימוש במגע הולם והמסר המזיק המועבר כאשר המטפל מאפשר את המגע באופן תמידי.
Smith התייחס לחמישה סוגי מגע בטיפול בילדים: מגע בלתי מכוון, מגע 'דיבורי' (מגע שמכוון למשיכת תשומת ליבו של המטפל למשל), מגע חברתי מקובל (לחיצת יד), מגע המבטא את הקשר הטיפולי (חיבוק) ומגע כטכניקה (למשל, מגע כחלק מפסיכותרפיה גופנית). McNeil-Haber מוסיף ארבעה סוגי מגע אופייניים לטיפול בילדים ומכוונים לסייע לילד: מגע כאמצעי להובלת או הכוונת הילד, הגנה על הילד (עצירת ילד שמטפס על החלון), מגע משחקי (דגדוג) ומגע נורמטיבי שהילד יוזם (הישענות של הילד על המטפל, למשל).
McNeil-Haber טוען כי כמעט בלתי אפשרי להימנע ממגע בלתי מכוון וממגע נורמטיבי בטיפול בילדים: המגע הוא אמצעי טבעי לילדים, וסירוב למגע הולם של ילד עשוי להיות תגובה בלתי הולמת של המטפל. עם זאת, על המטפל להיות ער לשימוש שהילד עושה במגע ולדבר עם הילד על גבולות אישיים במידה והמגע שלו גורם לו לאי נוחות. חשוב להדגיש בפני הילד כי אנשים שונים בסוגי המגע שנעימים/לא נעימים להם, ובו זמנית להעביר מסר שהמגע אינו הדרך היחידה ליצירת קשר ותקשורת עם המטפל.
מטפלים יוזמים מגע בילדים במסגרת רבים מההיבטים שהוזכרו קודם לכן- מגע בלתי מכוון, הגנה על הילד, מגע כטכניקה, מגע מסייע, מגע כחלק ממשחק וכן הלאה. בסקרים על שכיחות השימוש במגע, נמצא כי מטפלים רבים מחבקים ילדים מטופלים ואוחזים את ידיהם. כ-25% מהמטפלים תיארו מצבים בהם נשקו לילד או אפשרו לו לשבת בחיקם. מאחר ונעשה שימוש במגע בטיפול בילדים, חשוב להתבונן בתהליך קבלת ההחלטות הרלוונטי לשימוש במגע. מטפלים צריכים לזהות מתי השימוש במגע הוא הולם/בלתי הולם ולקחת בחשבון את הרווחים והסיכונים הרלוונטיים. McNeil-Haber מציע להתייחס לשבעה היבטים הנוגעים לשימוש במגע.
לשימוש במגע עשויים להיות מספר יתרונות. מגע הוא חלק אינטגרלי מההתפתחות האנושית הפיסית והנפשית, ומגעים בגילאי הינקות חיוניים להתפתחות התקינה. בהתאם, חסר במגע בילדות מקושר לאלימות פיסית, בעיות שינה, דיכוי של מערכת החיסון ועיכוב גדילה.
מחקרים מעטים בלבד בחנו את התרומה החיובית האפשרית של מגע לא ארוטי בטיפול בכלל ובילדים בפרט. מחקר שבחן את יעילותם של חיזוקים מילוליים וחיזוקים לא מילוליים (הנחת יד על כתף הילד) בטיפול בילדים עם הפרעות רגשיות, מצא כי לחיזוק באמצעות מגע היתה השפעה חיובית משמעותית יותר על התנהגות הילד, וכי לשילוב בין חיזוק מילולי לחיזוק במגע היתה ההשפעה המשמעותית ביותר על הקשב של הילד. במחקר דומה נמצא כי חיזוק המשלב בין התייחסות מילולית למגע הצליח להפחית מצוקה של ילדים באופן היעיל ביותר. ממצאים אלו מצביעים על כך שמגע יכול לסייע בטיפול בילדים כאמצעי לחיזוק והרגעה, ולתקף את החיזוק המילולי. מגע יכול גם ללמד ילדים כיצד להשתמש במגע כדי להביע רגש חיובי, ואלמנט זה עשוי להיות משמעותי ביותר כי לרבים מהילדים המגיעים לטיפול יש קושי בהבעת רגשות.
על אף שמגע בטיפול בילדים הוא טבעי ונורמלי, לילדים יכולות להיות תגובות שונות למגע בהם. כיום לא קיימים מחקרים על האופן בו ילדים תופסים וחווים את המגע בטיפול, אך ממצאים המעידים על כך שמבוגרים חווים את המגע בטיפול כמשמעותי עשויים לסייע בהבנת חוויתם של ילדים. מבוגרים נוטים לתפוס מגע בטיפול כחיובי ומתארים אותו כיוצר תחושת קרבה ואכפתיות מצד המטפל, מעביר מסר של קבלה, מעלה את הערך העצמי ויוצר "סוג חדש של היקשרות". מחקרים אלו מצביעים גם על הקשר בין מגע חיובי לבין גורמים שונים שביניהם תפיסת המטופל את המטפל כרגיש לתגובותיו, חוויה של קשר חזק עם המטופל ועוד. במחקר שבחן את חוויותיהם של מטופלים שתפסו את המגע כחיובי או שלילי נמצא כי חווית המגע היתה קשורה בגורמים כתחושת שליטה של המטופל במגע, תחושתם שהמגע היה עבורם/עבור המטפל, המידה בה חווית המגע דוברה בפתיחות והמידה בה היתה התאמה בין המגע לבין מידת האינטימיות בקשר. מטופלות שחוו את המגע כבלתי-טיפולי תיארו כי החוויה היתה כל כך מספקת עד שמנעה את האפשרות להביע רגשות שליליים, וחוו כעס על הפגיעה באפשרות לדבר על הגבולות ועל רגשותיהן השליליים. כמו כן, הן חשו אשמה על רגשותיהן והרגישו שמטפליהן פגיעים ושיש להגן עליהם מפני רגשותיהן השליליים. כמו כן, נשים אלו חוו את המגע בהקשרים אלו כמשחזר דינמיקות בעייתיות ביחסיהן עם בני משפחות המקור שלהן.
ממצאים אלו מצביעים על המידה בה יש לשקול ברצינות את השימוש במגע: ילדים רבים אינם יודעים כי הם רשאים להביע התנגדות למגע, והמגע עשוי לחזק את תחושת חוסר השוויון במערכת היחסים. כך, הילד עשוי להיות מוחלש ולא מועצם על ידי הטיפול. מעבר לכך, חשוב לזכור כי המטפל יכול להבין את חווית הילד רק כאשר הוא דן איתו בחוויתו, ולכן חשוב לברר את הנושא מולו באופן ישיר, למשל באמצעות הצגת שאלה ישירה הפותחת בפני הילד את האפשרות להביע את חוסר הנוחות שלו עם המגע. במידה והמגע אינו מתאים לילד, הוא לומד כיצד לסרב לו באופן תואם ומקבל אישור לכך שהסירוב לא יביא לפגיעה ביחסים. מעבר לדיון בנושא עם הילד עצמו, חשוב שהוא יעלה לדיון מול ההורים, בידיעת הילד. זאת, כדי למנוע מצב בו המגע הופך לסוד. שיתוף ההורים בסוג המגע שהתרחש בטיפול מספק לילד הזדמנות נוספת לשתף בתחושותיו לגביו.
אלמנט משמעותי נוסף נוגע למסר המועבר אל הילד כאשר לעולם לא נעשה שימוש במגע. דפוס זה עשוי להעביר לילד את המסר לפיו מגע הוא רע בבסיסו ושיש להימנע ממנו. כמו כן, במסגרת של טיפול קבוצתי יש לשים לב להבדלים במגע בין ילדים שונים.
בראש ובראשונה, מטפל השוקל להשתמש במגע צריך לשאול את עצמו עבור מי נעשה השימוש במגע. בראש מעיניו של המטפל צריכים לעמוד האינטרסים של הילד ובהתאם עליו להימנע, למשל, מחיבוק של ילד עצבני עקב קושי להתמודד עם הרגש השלילי, או מחיבוק הנובע מאימוץ עמדת המושיע. הצורך לגעת בילדים מטופלים עלול לנבוע מחסכים בעברו של המטפל, מקושי ביחסיו של המטפל עם ילדיו וכן הלאה, כאשר צרכים אלו עלולים לפגוע בשיקול הדעת המקצועי. כלומר, גם בהקשר זה McNeil-Haber מדגיש עד כמה חשוב שהמטפל יבחן את מניעיו ואת תגובותיו, ויעסוק בראש ובראשונה בטובת הילד ובאינטרסים הטיפוליים. כמו כן, הוא מציע כי מטפלים בילדים צריכים להיות ערים ליחסם האישי למגע ולבחון כיצד הוא משפיע על החלטותיהם. למשל, מטפל החש שלא בנוח עם מגע באופן כללי עשוי לאמץ מדיניות נוקשה של הימנעות ממגע גם במקרים בהם טבעי ואף הכרחי לגעת במטופל ילד.
שיקול נוסף הנוגע לשימוש במגע בטיפול בילדים הוא ביטחון הילד. McNeil-Haber מדגיש כי המטפל אחראי לביטחון הילד ורשאי ואף צריך להשתמש במגע במידה וזו הדרך למנוע מהמטופל להיפגע או לפגוע בעצמו. עם זאת, הוא מדגיש כי השימוש במגע צריך להיעשות תוך כבוד מקסימלי לאוטונומי של הילד ולזכותו על גופו.
על אף שהנושא כמעט ואינו מדובר, פגיעה מינית בילדים מתרחשת גם במסגרת הטיפולית. בסקר שנערך ב-1989, 22 מתוך 90 מטפלים שהשיבו לסקר דיווחו על כך שנחשפו במהלך חייהם המקצועיים למגע בעל גוון מיני בין ילד למטפל. הסקר אינו מספק הערכה מדויקת של שכיחות הפגיעה בילדים במסגרת הטיפולית מאחר והפנייה אל רבים מהמשתתפים בו נעשתה מאחר והם פרסמו מאמרים בנושא. עם זאת, הסקר מצביע על כך שתופעת הפגיעה המינית במטופלים ילדים רחבה מהנהוג לחשוב. עורכי הסקר הציעו כי הבחירה להשתמש במגע בטיפול צריכה להיעשות תוך התייחסות להתנסויות טיפוליות קודמות ולהתנסויותיו של הילד במגע בכלל. לילדים צעירים יש קושי בהבחנה בין מציאות לפנטזיה, וכאשר לילד יש היסטוריה של התעללות מינית, הוא פגיע עוד יותר לחוות אפילו מגע תמים כמאיים מינית. גם כאשר תפיסתו של הילד את המגע אינה מעוותת, ילד שחווה התעללות פיסית או מינית עשוי לחוות את המגע באופן עוצמתי יותר ביחס לילדים שלא חוו התעללויות מסוג זה.
תרבותו של הילד מבוססת על מגוון גורמים אישיים והיסטוריים שביניהם גזע, מוצא אתני, לאום, דת, נטייה מינית ומגדר, וכל אחד מגורמים אלו משפיע על תפיסתו של הילד את המגע. בהתאם, מחקרים שונים מצביעים על כך שילדים מתרבויות, מוצאים אתניים ומגדרים שונים, מובחנים זה מזה במידת וסוגי אינטראקציות הגופניות שהם מקיימים עם בני גילם. על בסיס זה, McNeil-Haber מדגיש כי על המטפל להיות ער לרקע התרבותי של המטופל ולאופן בו הוא משפיע על תפיסת וחווית המגע. באופן ספציפי, למגדר יש השפעה משמעותית במיוחד על סוגיית המגע. מחקרים מצביעים על כך שמטפלים ומטפלות נוהגים לחבק מטופלות ילדות יותר ממטופלים בנים ונוגעים יותר במטופלים צעירים ביחס למטופלים-ילדים בוגרים יותר. כמו כן, נמצא כי מטפלות נשים מדווחות על יותר מגעים עם מטופלים ילדים ביחס למטפלים גברים. כלומר, המגדר אליו משתייכים הילד והמטפל, והתפיסות התרבותיות של מגע ביחס לכל אחד מהמגדרים נוטים להשפיע על מידת ואופן השימוש במגע בטיפול. McNeil-Haber אף מציין כי על המטפל לקחת בחשבון את אופן בו מגע ייתפס על ידי הוריו של המטופל בהתייחס לתרבות אליה הם משתייכים. הוא מצטט כותבים אשר הציעו כי יש לדון בפתיחות בסוגיית המגע עם ההורים, ולבחון כיצד הם תופסים את האפשרות לשימוש בו.
McNeil-Haber מציע כי מעבר לשיקולים הקליניים, על המטפל לקחת בחשבון גם שיקולים פרקטיים סביב סוגיית השימוש במגע. מטפלים רבים חוששים מהאפשרות שמגע לא ארוטי יפורש במקרים מסוימים כמגע ארוטי ונצלני, או כפותח את האפשרות למגע ארוטי ובלתי הולם. לא קיימת עדות מחקרית לכך שמגע לא ארוטי מקדם מגע ארוטי במטופלים, אך מחקרים מצביעים על כך שבמקרים רבים חציית גבולות טיפוליים שונים קדמה ליצירת מגע מיני עם מטופלים בוגרים. עובדה זו מעלה את הסיכון לכך שבמקרה של תביעה משפטית גם מגעים לא ארוטיים יתפסו כבעייתיים. בהתאם, McNeil-Haber מציע כי יש לתעד בדייקנות מגעים בהם נעשה שימוש בטיפול, ואת הגורמים לחשיבות השימוש בו בטיפול. תיעוד מסוג זה יכול להגן על המטפל מבחינה חוקית ואף לאפשר לו לבחון באופן שיטתי, באופן עצמאי או באמצעות הדרכה, את השימוש בו הוא עושה במגע.
לסיכום, McNeil-Haber מציע קווים מנחים לשימוש במגע בטיפול בילדים, ומציע אלו היבטים על המטפל לקחת בחשבון כאשר הוא שוקל להשתמש במגע.
Ethical Considerations in the Use of Nonerotic Touch in Psychotherapy With Children.By McNeil-Haber, Fawn M.Ethics & Behavior, Vol 14(2), 2004, 123-140.
