28.10.15
גבי זקס
בימינו נדמה שהפסיכולוגיה, והטיפול הפסיכולוגי בפרט, זוכה לעדנה מחודשת מאז הפופולריות שלו בשנות ה-60 של המאה הקודמת. מצב זה משתקף בנוכחות של הפסיכולוגיה בתרבות ובתקשורת ההמונית. כך למשל בשנים האחרונות, ספרים על טיפול פסיכולוגי שהיו נחלתם של אנשי מקצוע ומיעוטים אחרים, הפכו להיות נחלת הכלל. בעת צפייה בטלוויזיה כמעט קשה שלא להיתקל בדמות של פסיכולוג קליני, וקיימות עוד ועוד תכניות וסדרות שתוכנם המרכזי הינו התהליך הטיפולי. לבסוף, נדמה שיותר ויותר אנשים פונים לטיפול פסיכולוגי, כאשר כאלו שהתנגדו לטיפול, מביעים כעת פתיחות ורצון לטפל בעצמם, או בילדיהם.
נהדר, נכון? ובכן, מניסיוני כפסיכולוג אוכל לומר שלצד השינויים המבורכים ביחסם של הישראלים לטיפול פסיכולוגי ופסיכולוגיה, עדיין ניתן להיתקל בעמדות שליליות ועקשניות כלפי פסיכותרפיה, כאשר רבים מבטלים מראש את יעילותה, ואף לא חוסכים את שבטם מפסיכולוגים ומהפסיכולוגיה בכלל (אם זה על ידי טענות לחוסר מדעיות, ועד לתיאור הטיפול הפסיכולוגי כשרלטנות). הסיבות לכך מורכבות, מגוונות ומעניינות, אך השאלה שבה בחרתי לדון במאמר זה, כאמור על רקע הפופולריות הגואה של הטיפול הפסיכולוגי, הינה האם טיפול פסיכולוגי, או טיפול נפשי, יעילים? שכן למרות הכול, טיפול פסיכולוגי אינו דבר זול (בלשון המעטה), ורבים המעוניינים לפנות לטיפול בצדק שואלים, "האם יש תרומה לאגרה"? אז לפני שאני עונה, אציג רקע קצר על המחקר הפסיכולוגי בסוגיה זו.
שאלות לגבי יעילותה של פסיכולוגיה קלינית התקיימו במהלך ההיסטוריה של הפסיכולוגיה הקלינית, אך עד אמצע שנות ה-50 של המאה הקודמת רוב העדויות התומכות ביעילותה של הפסיכותרפיה הגיעו בצורת אנקדוטות, עדויות של מטופלים או מקרי בוחן (case studies). כלומר, על ידי תיאורים סובייקטיביים של מטופלים יחידניים, שלרוב נכתבו בידי המטפלים עצמם. מחקרים מבוקרים בעלי תוקף אמפירי החלו להופיע מאמצע המאה ה-20, והתרבו בשנות ה-60 וה-70 של המאה. בסוף שנות ה-70 החלו להופיע המטא-אנליזות הראשונות של מחקרים אלו, אשר החלו לספק תמונה בהירה יותר באשר ליעילותה של הפסיכותרפיה. מטא אנליזה הינה שילוב סטטיסטי של תוצאות המחקרים השונים שנעשו בנושא מסוים (לעיתים עד מאות מחקרים), כאשר המטרה הינה ליצור ייצוג מספרי של השאלה הנבחנת, כפי שנבדקה לאורך תנאים, מטפלים פסיכולוגים ולקוחות שונים (במקרה שלנו, האם טיפול פסיכולוגי יעיל, ואם כן עד כמה חזק האפקט?).
אז מה היא התשובה?
אם כן, בעשרות השנים האחרונות התבצעו אלפים רבים של מחקרים הבודקים אפקטיביות של טיפול פסיכולוגי, ואף מאות מטא-אנליזות! שוב ושוב, מאמצים מחקריים אלו הגיעו לאותה המסקנה. מוכנים?
טיפול פסיכולוגי עובד!
למשל, במטא-אנליזה של 475 מחקרים (Smith, Glass & Miller, 1980), נמצא שגודל האפקט של פסיכותרפיה היה 0.85. ממצא זה מצביע על כך ש: "האדם הממוצע אשר עובר טיפול פסיכולוגי, נמצא במצב טוב יותר בסוף הטיפול מאשר 80% מהאנשים שלא עוברים טיפול" (עמ' 87). סקירות עדכניות יותר של מחקרים הבודקים אפקטיביות של טיפול (למשל, Lambert & Simon, 2008), כולל מגה-סקירות של מטא-אנליזות בקנה מידה גדול מאוד, או בעצם, מעין מטא-אנליזה של מטא-אנליזה (למשל, Lipsey & Wilson, 1993 Luborsky et al., 2002), מאשרות ממצאים אלו. בסיכומו של סיקור מקיף של מחקרי אפקטיביות הפסיכותרפיה (2004)Lambert ו- Ogles מציינים ש:
"התמה המרכזית והחוזרת של גוף המחקר על פסיכותרפיה חייבת להישאר אותו הדבר - הפסיכותרפיה מועילה. הממצא הקונסיסטנטי לאורך אלפי מחקרים ומאות מטא-אנליזות לכאורה אינו ניתן לערעור" (עמ' 148)
אוקי, אז טיפול פסיכולוגי אכן יעיל, אך שאלה נוספת שמעסיקה רבים המעוניינים להגיע לטיפול (ושוב בצדק) היא, האם תוצאות הטיפול נשארות לאורך זמן?
שוב התשובה היא כן מהדהד! המחקר מצביע על כך שתועלות הטיפול הפסיכולוגי נשארות לאורך פרקי זמן ארוכים, מתקיימות מעבר לאפקט פלצבו, ומצביעות על שינוי משמעותי ברווחת המטופל (Lambert & Ogles 2004, Smith et al., 1980). יש לציין שנדמה ומצבם של מיעוט קטן מן המטופלים מרע בעקבות התהליך הטיפולי (Striano, 1998, Strupp et al 1977), ואחרים חווים תועלות בנות חלוף (Lebow, 2006). למרות זאת, הנתונים מראים שממצאים אלו מהווים את היוצאים מן הכלל מאשר את הכלל.
ביקורת על התוצאות
חשוב לציין שקיימת ביקורת על חלק מן המחקרים הבודקים אפקטיביות של טיפול פסיכולוגי. קיימות שני סוגי טענות. הטענה העיקרית היא שמחקרים אלו אינם משקפים את הטיפול הפסיכולוגי המתרחש "בעולם האמיתי". הסיבה היא שמחקרי מעבדה מנסים לרוב להגדיל את התוקף הפנימי של המחקר, דבר שלעיתים יכול לבוא על חשבון התוקף החיצוני. תוקף פנימי של מחקר בעצם עונה על השאלה עד כמה המחקר מודד את מה שהוא אמור למדוד. כאשר התוקף הפנימי של המחקר גבוה, סיכוי גבוה שניתן יהיה לשחזר את תוצאות המחקר (בהינתן ונבצע שוב את המחקר על פי אותם התנאים). זוהי כמובן הדרישה הבסיסית ממחקר אמפירי. תוקף חיצוני משקף את הרמה שבה תוצאות המחקר ניתנות להכללה מעבר לאוכלוסייה שנבדקה במחקר, ומעבר לתנאים הספציפיים שבהם הוא נערך. משימה שכמובן קשה יותר להשגה. על מנת להגדיל תוקף פנימי יש "לשלוט" היטב במשתנים התלויים (במקרה זה המטופלים) ובבלתי תלויים (במקרה זה שיטת הטיפול). כיצד הדבר בא לידי ביטוי במחקר על טיפול פסיכולוגי?
א. במחקרי מעבדה קבוצות הנחקרים נוטות להיות מורכבות מבעלי דיאגנוזות "חד ממדיות", כלומר, שאינם סובלים ממספר אבחנות במקביל (למשל דיכאון והפרעה טורדנית כפייתית, או פרפקציוניזם ודיכאון). כאשר שוב, טענת המבקרים היא שקבוצות אלו לא מייצגות חלק מן האנשים הזוכים לטיפול בקליניקות פרטיות, שעלולים להיות בעלי דיאגנוזות מורכבות יותר.
ב. כאמור, על מנת לשלוט במשתנה הבלתי תלוי (שיטת הטיפול) ולאפשר שחזור של המחקר, מחקרי מעבדה נוטים לבדוק שימוש בשיטת טיפול יחידנית, וכן נוטים להשתמש בשיטות טיפול המאפשרות שימוש במעין "ספר הוראות" או "מדריך למשתמש". שוב, הטענה הינה שתנאים אלו אינם משקפים את המתחרש בקליניקות הפרטיות, שם המטפלים נוטים להשתמש במגוון שיטות טיפול, כולל שיטות פסיכו-דינאמיות אשר אינם פועלות על פי "ספר הוראות".
כנגד טענה זו, ניתן לומר שבשנים האחרונות התרבו המחקרים הבודקים שיטות טיפול פסיכו-דינאמיות והתוצאות מצביעות באופן כללי על יעילות גבוהה גם לאסכולת טיפול זו (Galatzer-Levy et al., 2000, Leichsenring, 2009a, Leichsenring, Rabung, & Leibing, 2004). כהערת אגב חשובה, ניתן לומר שביקורת זו משקפת את היריבות הגדולה הקיימת בפסיכולוגיה הטיפולית מזה כ-30 שנה בין האסכולה של טיפול קוגניטיבי התנהגותי ובין האסכולה של טיפול פסיכודינמי. למרות הוויכוח המר, קיימים מאות מחקרים שהשוו בין אסכולות הטיפול והתוצאה המפתיעה הינה תיקו! כלומר, התוצאה השכיחה של מחקרים אלו היא ששתי שיטות הטיפול אפקטיביות כמעט באותה המידה (Lambert & Ogles, 2004; Norcross & Newman, 1992; Smith et al, 1980; Wampold, 2001; Weissmark & Giacomo, 1998).
עדויות נוספות ליעילות הפסיכותרפיה
בשנים האחרונות, בעקבות התקדמויות משמעותיות ביכולת המחקר המוחי, חוקרים החלו לבדוק את השפעות הטיפול הפסיכולוגי על המוח. למרות שהתחום עדיין יחסית בראשיתו, המסקנה הראשונית ברורה: הטיפול הפסיכולוגי משנה את המוח 2009; Viamontes & Beitman, 2009) (Arden & Linford,. מחקרים הראו שוב ושוב שטיפול מוצלח גורם לשינויים מהימנים באזורים מסוימים במוח, בפעילות ובמבנה המוחי (Dichter et al., 2009; Roffman, Marci, Glick, Dougherty, & Rauch, 2005).
עדות נוספת, מעניינת ובלתי ישירה לבדיקת יעילותה של הפסיכותרפיה הינה בחינה של הוצאות בריאות. השאלה שנבדקה היא, האם אנשים שזכו לטיפול נפשי יתאפיינו בהוצאות בריאות נמוכות יותר. והתשובה?
שוב כן מהדהד! סקירה של 90 מחקרים שנערכו בנושא מצא שבממוצע אנשים הנמצאים בטיפול פסיכולוגי ביקרו פחות בבתי חולים והורידו את הוצאות הבריאות שלהם ב15.7%. זאת לעומת קבוצות הבקרה אשר התאפיינו בעלייה במספר הביקורים שלהם בבתי חולים ובעלייה של 12.3% בהוצאות הבריאות שלהם (Lambert & Ogles, 2004).
לסיכום, הפסיכותרפיה עברה שינויים רבים מאז ימיו של מייסדה זיגמונד פרויד לפני יותר מ-120 שנה. כיום קיימות שיטות טיפול רבות ומגוונות אשר זכו למחקר אקדמי מקיף. תוצאות של מחקר זה מעידות באופן בלתי משתמע על יעילותו של הטיפול הפסיכולוגי.
אם כל זאת עדיין אינו שכנע אותך קורא יקר, אני מזמין אותך לצאת למסע המופלא הזה, אם בפעם הראשונה ואם בשנית, ולבדוק בעצמך.
על המטפל - גבי זקס
גבי זקס הוא פסיכולוג, בעל הקליניקה "גבי זקס, פסיכולוגיית ספורט להצלחה".
לשאלות או תגובות לגבי המאמר, או להתיעצות בנושא פסיכולוגיה של הספורט הינכם מוזמנים ליצור קשר עמו ולבקר באתר שלו.
מקורות
Arden, J. B., & Linford, L. (2009). Brain-based therapy with adults: Evidence-based treatment for everyday practice. Hoboken, NJ: Wiley
Dichter, G. S., Felder, J. N., Petty, C., Bizzell, J., Eronnst, M., & Smoski,M. J. (2009). The effects of psychotherapy on neural responses to rewards in major depression. Biological Psychiatry, 66, 886-897.
Galatzer-Levy, R. M., Bachrach, H., Skolnikoff, A., & Waldron, S. (2000). Does psychoanalysis work? New Haven, CT: Yale University Press
Lambert, M. J., & Ogles, B. M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed., pp. 139-193). New York: Wiley
Lambert, M. J., & Simon, W. (2008). The therapeutic relationship: Central and essential in psychotherapy outcome. In S. F. Hick & T. Bien (Eds.), Mindfulness and the therapeutic relationship (pp. 19-33). New York: Guilford
Lebow, J. (2006). Research for the psychotherapist: From science to practice. New York: Routledge
Leichsenring, F. (2009a). Applications of psychodynamic psychotherapy to specific disorders: Efficacy and indications. In G. O. Gabbard (Ed.), Textbook of psychotherapeutic treatments (pp. 97-132).Washington, DC: American Psychiatric Publishing
Leichsenring, F., Rabung, S., & Leibing, E. (2004). The efficacy of short-term psychodynamic therapy in specific psychiatric disorders: A meta-analysis. Archives of General Psychiatry, 61, 1208-1216
Lipsey, M. W., &Wilson, D. B. (1993). The efficacy of psychological, educational, and behavioral treatment: Confirmation from meta-analysis. American Psychologist, 48, 1181-1209
Luborsky, L., Rosenthal, R., Diguer, L., Andrusyna, T. P., Berman, J. S., Levitt, J. T., et al. (2002). The dodo bird verdict is alive and well-mostly. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 2-12
Norcross, J. C., & Newman, C. F. (1992). Psychotherapy integration: Setting the context. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 3-45). New York: Basic Books
Roffman, J. L., Marci, C. D., Glick, D. M., Dougherty, D. D., & Rauch, S. L. (2005). Neuroimaging and the functional neuroanatomy of psychotherapy. Psychological Medicine, 35, 1385-1398
Smith, M. L., Glass, G. V., & Miller, T. I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins, University Press
Striano, J. (1988). Can psychotherapists hurt you? Santa Barbara, CA: Professional Press
Strupp, H. H., & Hadley, S. W. (1977). A tripartite model of mental health and therapeutic outcomes: With special reference to negative effects in psychotherapy. American Psychologist, 32, 187-196
Viamontes, G. I., & Beitman, B. D. (2009). Brain processes informing psychotherapy. In G. O. Gabbard (Ed.), Textbook of psychotherapeutic treatments (pp. 781-808). Washington, DC: American Psychiatric Publishing
Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum
Weissmark, M. S., & Giacomo, D. A. (1998). Doing psychotherapy effectively. Chicago: University of Chicago Press
