אל תגעו לי בחיסיון: פסיכולוגים מתייחסים לפרשת קסטיאל

17.11.17

צוות בטיפולנט

שרי גולן, אחת המתלוננות בפרשת קסטיאל, פרסמה בדף הפייסבוק שלה פוסט שנוגע בבטן הרכה של כל מטפל ומטופל – החיסיון הפסיכולוגי.

"...כרגע אני נמצאת בשלב במשפט שבניגוד לרצוני הפסיכולוגית שלי צריכה להעביר את כל סיכומי הטיפול האישי והפרטי שלי למשטרה, לפרקליטות וכן גם לעורך דין של מי שאנס אותי וכן כן גם לעיניו של מי שאנס אותי. זאת אומרת שכל הפרטיות שלי מופרת בשם הצדק והמשפט. למה? כי המילה שלי לא מספיקה אז המקום האחרון הקדוש שחשבתי שאליו לא יוכלו לפלוש נפרץ גם הוא...". (מצוטט מהפייסבוק של שרי גולן, 8.11.17 - www.facebook.com/golansarig)

מידיעות שהתפרסמו במקומות שונים בתקשורת עולה, שהפרקליטות התנתה את המשך ההליך המשפטי בהסרת החיסיון מרשומת הטיפול הפסיכולוגי שעברה. בהליך הפלילי, לאור זכות הנאשם להליך הוגן, כל חומר שמוצג בפני התביעה אמור להיות מוצג גם בפני ההגנה. הרעיון כי פרטים כה כמוסים ועדינים מחדר-הטיפולים של נפגעת תקיפה מינית יגיעו לעיני בא כוחו של הנאשם, מסעיר ומטלטל לא רק את גולן, אלא גם את קהילת המטפלים.

להעלות את נושא החיסיון לסדר היום

על רקע הפרשה, הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (הפ"י), מועצת הפסיכולוגים והפסיכולוג הארצי במשרד הבריאות פרסמו אתמול (16.11.17) נייר עמדה משותף, ובו הם "מוחים ומתנגדים בתוקף לחשיפת חומר כלשהו, שעולה בטיפול פסיכולוגי ודורשים מכל הנוגעים בדבר, להימנע מכל ניסיון, ישיר או עקיף, לפגוע בקדושת החיסיון הפסיכולוגי" (מצוטט משם).

כחלק מהמאמץ המקצועי להעלות את נושא החיסיון לסדר היום, ועל מנת לבאר לקהל הרחב את המורכבויות הכרוכות בהפרתו, נביא בפניכם מידע על חשיבותה של סודיות פסיכולוגית ואופן תיעוד המידע הפסיכולוגי, ובעיקר - נפגיש אתכם עם עמדותיהם של פסיכולוגים בכירים לפרשה: הגב' יונת בורנשטיין בר-יוסף, יו"ר ועדת האתיקה בהפ"י; פרופ' גבי שפלר, בעבר יו"ר ועדת האתיקה בהפ"י; מר יחיאל אסולין, חבר בועד החטיבה הקלינית בהפ"י.

שמירה על סודיות רפואית היא תשתית לטיפול נפשי

אחד העקרונות החשובים ביותר שעומדים בבסיס טיפול נפשי, ומכוננים אותו, הוא שמירה על סודיות רפואית. הידיעה של המטופלים והמטופלות שיש חיסיון על דבריהם, מאפשרת להם להתחיל לתת אמון במטפל, ולהיעזר בחדר-הטיפולים כמרחב פיזי ונפשי מיטיב בו ניתן לומר, פעמים רבות לראשונה, את כל מה שמכביד על ליבם: אירועי חיים, מחשבות, זיכרונות, מכאובים, כמיהות, פחדים. הסודיות הרפואית היא תשתית ליצירת מקום בטוח, שבתקווה משחרר את המטופל מהמבט החיצוני של האחר ומהאימה "שיראו לו", והיא התנאי הראשוני לביסוס הסכמתו של המטופל "להיראות" בנוכחות אחר משמעותי.

החיסיון בטיפול הפסיכולוגי מעוגן בחקיקה ובאתיקה המקצועית

חיסיון בטיפול פסיכולוגי הינו זכות בסיסית של המטופל, והוא מעוגן בחוק זכויות החולה (1996): "מטפל או עובד מוסד רפואי, ישמרו בסוד כל מידע הנוגע למטופל, שהגיע אליהם תוך כדי מילוי תפקידם או במהלך עבודתם" (סעיף 19), כמו גם בחוק הפסיכולוגים (1977): "מידע על אדם שהגיע למי שרשאי לעסוק בפסיכולוגיה מעיסוקו המקצועי או בעקבותיו, חובה עליו לשמרו בסוד.." (סעיף 7א). בשני החוקים אמנם מפורטים המקרים בהם ניתן להפר את החסיון פסיכולוגי למשל במקרים שהמטופל נתן הסכמתו לכך או לפי חובת דין, אך ככלל עולה מרוח החוקים לשון של זהירות ושיקול דעת בהפרת החיסיון. רוח דומה עולה מקוד האתיקה המקצועית של הפסיכולוגים בישראל (הפ"י, 2017), בו ישנה התייחסות מפורשת לשמירת הסודיות הנדרשת ממטפל בניהול הרשומה הפסיכולוגית תוך פירוט תנאי מסירתה במקרים מיוחדים (סעיף 3).

לתיעוד המידע בטיפול פסיכולוגי ישנן שתי צורות מוכרות בחוק הפסיכולוגים (1977) ובקוד האתיקה של הפסיכולוגים בישראל (הפ"י, 2017). הראשונה היא הרשומה הפסיכולוגית שכוללת סיכומי פגישות שוטפות, דו"חות אבחון, סיכום טיפול ועוד, ותכליתה "לשמור על ההמשכיות המקצועית, לקיים בקרה עליה, ולשמש כראייה משפטית" (קוד האתיקה, סעיף 3.2). הרשומה הפסיכולוגית מהווה את התיק הרפואי של המטופל. צורת התיעוד השנייה היא "תרשומת אישית" – רשומה חופשית של המטפלים אודות הטיפול והמטופל, והיא נועדה "לצורכי הכשרה, התפתחות, מחקר ומעקב אישי שלהם על תהליך עבודתם" (קוד האתיקה, סעיף 3.14). הן על פי חוק זכויות החולה (סעיף 17א) והן על פי קוד האתיקה (סעיף 3.14) התרשומת האישית איננה שייכת לתיק הרפואי של המטופל, ולכן לא חלה עליה חובת מסירה. בעוד הרשומה הפסיכולוגית אמורה להיות תמציתית ועובדתית, התרשומת האישית יכולה לכלול סוגים מגוונים של מידע, התרשמויות ואופנויות הבעה.

בקשת הפרקליטות למידע הפסיכולוגי

בורנשטיין בר-יוסף: "ככל שפורסם, הפרקליטות בקשה לקבל לידיה לא רק את סיכום הטיפול, אלא אף את תמלילי הפגישות – הפירוט של תכני הפגישות הטיפוליות עצמן. אנו רואים בדאגה גדולה מאוד את הדרישה של הפרקליטות לחשוף את המידע הזה, בין לשם חקירה ועוד יותר מכך כדי אפשר לנאשם להתגונן, תוך הפעלת לחץ גדול על הנפגעת להסכים למסירתו. השיח בחדר הטיפולים צריך להיות מחוץ לתמונה, בין אם מדובר בהחלטת בית משפט, ובוודאי כשמדובר עדיין בשלב חקירת הפרקליטות".

הרשומה הפסיכולוגית אינה כמו כל רשומה רפואית אחרת

אסולין: "חלק גדול מהבעיה היא שמתייחסים לרשומה הפסיכולוגית כמו כל רשומה רפואית אחרת. בעוד אנשים שלא בקיאים בתחום הטיפולי מתייחסים לרשומה הפסיכולוגית כמו כל רשומה רפואית - רשימת עובדות חשובות - המצב הראוי והרצוי הוא להתייחס אליה ברגישות יותר גבוהה מרשומה רפואית רגילה. זאת מאחר, ואי אפשר להבדיל כשקוראים אותה בין מידע כללי ועובדות חשובות לבין אינספור פרטים אישיים ופרטי חיים. מחשבות, כמיהות - אלו לא מידע רפואי נטו".

הפרת סודיות רפואית כסכנה לקיום התכלית של טיפול פסיכולוגי וכפלישה להליך הרפואי

בורנשטיין בר-יוסף: "יש פה סכנה גדולה מאוד לעצם קיום התכלית של הטיפול הפסיכולוגי, שכן שמירת הסודיות בין המטופל למטפל היא בבסיסו של הטיפול. טיפול, שהמטופל לא בטוח בשמירת הסודיות שבו, לא יכול להיות טיפול מיטיב, לא כל שכן במקרה של נפגעות תקיפה מינית. מבחינת נפגעת התקיפה המינית זו פגיעה על פגיעה, שכן יש כאן חדירה לפרטיות שלה במקום הכי שמור של עיבוד הטראומה".

אסולין: "הסודיות בטיפול פסיכולוגי אינה רק זכות של המטופל, אלא היא עצם הדבר שמאפשר את התהליך הטיפולי. כשזה מזדהם - כל התהליך נפגע בצורה אנושה. אם הפרו זכות של מטופל על הרשומה הרפואית הרגילה שלו, אז זכותו אכן הופרה, אבל ההליך הרפואי נותר ללא מתום. במקרה של טיפול פסיכולוגי, פגיעה הלכה למעשה בסודיות או אפילו המחשבה של המטופל שסודיותו עלולה להיפגע, פוגעת בעצם הטיפול. כמטפלים, אנו חייבים להגן על האמונה של המטופל בסודיות. זה הרי מה שמאפשר למטופל כניסה לחלקים האישיים והקונפליקטואלים כחלק מתהליך הטיפול. זה כאילו פגעו לנו המטפלים בסטריליות של הכלים הרפואיים שלנו. האם מנתח היה מסתפק באמירה של בית משפט שמותר לו להשתמש בכלים לא סטריליים? אני מצפה מהמערכת שתתייחס להפרת סודיות פסיכולוגית כפלישה להליך רפואי, ולא רק הפרת זכות החיסיון".

דרושה הסכמת המטופל כתנאי להפרת חסיון

פרופ' שפלר: "עקרונית הרשומה הפסיכולוגית חסויה למעט במצב שבו המטופל נותן רשות לחשוף אותה למי שהוא נותן ו/או מספר מצבים בהם נדרשת חובת מסירת מידע מתוך הרשומה או פרטים מתוכה בשם החוק, אבל על פי רוב אין מצב בו הרשומה נמסרת במלואה אלא כשהמטופל מוותר בכתב ומרשה למטפל לשתף. אם נמסר למשטרה שהיה טיפול פסיכולוגי בדרך כלל המשטרה תהיה מעוניינת לחפש ולקרוא וללמוד מזה משהו אבל המטופלים כמובן חייבים להסכים לעיון ברשומה הרפואית שלהם ולחתום על ויתור סודיות".

"בפרשה הנוכחית, שפרטיה ידועים לי רק חלקית מהעיתונות, נראה שהנפגעת מסרה את הסכמתה לוויתור על חיסיון רפואי, וזאת ככל הנראה בנסיבות של לחץ פן אחרת לא יוגש כתב האישום. לדעתי, חשוב היה להסביר עוד בתחילת התהליך, שזה חלק ממה שתעבור בהליך משפטי, שכן הרי במשפט פלילי הולכים על משפט כשיש סיכוי סביר להרשעה, ואולי בלי התיק הרפואי אין מספיק ראיות. למרות שאין בהיעדר דיווח על הפגיעה המינית בטיפול כדי לשלול את עצם קיומה של פגיעה מינית".

"איזו ראיה יכולה להכיל הרשומה הפסיכולוגית במקרה כזה? אחת האפשרויות הן שהנפגעת ספרה על האירוע בטיפול. אפשרות אחרת היא רישום המתאר שינויים במצבה הנפשי עקב האירוע. אלה בבירור אפשרויות שיכולות להיות ראיות תומכות בתביעת הנפגעת. חשוב מאוד להסביר, להבהיר ולהבין שבמצב של מתן הסכמה של הנפגעת לעיון סנגוריה או הפרקליטות ברשומה הפסיכולוגית, סדרי ההליך המשפטי מחייבים במצב כזה העברתם גם לעיון ההגנה".

"כל האמור לעיל רק מצביע על כמה יש לצמצם את עצם היותה של הנפגעת בטיפול ואת פרטי הטיפול בהליך המשפטי. מכאן נובע שאי אפשר לחייב נפגעות בצורה גורפת ובטיעונים ונימוקים משפטיים שונים ומגוונים כפי שצוין לעיל, לחשוף את עצם הטיפול והרשומה הרפואית. כל האמור לעיל נוגע לרשומה הרפואית ולא לתרשומת האישית, שהיא חסויה בכל תנאי לפי חוק זכויות החולה".

מה קורה כשהסכמה להסרת החיסיון כרוכה בלחץ?

אסולין: "מה שאני יודע זה ממה שאני קורא בחדשות. יכול להיות שיש היבטים אחרים שאני לא מודע אליהם, אבל באיזשהו מקום הדרך של הפרקליטות להשיג את החומר מסיכומי הטיפול היא דרך אילוץ בלשון המעטה, הפעלת לחץ על המטופלת שבכך תלויה התביעה, ומן הרגע שהחומר בידי הפרקליטות, ברמה המשפטית, יש חובת גילוי מסמכים לנאשם והשליטה מופקעת מידיה של המתלוננת. לא ברור עד כמה טרחו ליידע אותה מראש.

"ישנן פעמים בהן לצד הנפגע בתביעה פלילית או אזרחית יש אינטרס כהוכחה לנכונות דבריו לחשוף את החומר, אך זוהי זכותו ולא חובתו. אילוץ של בנאדם לוותר על זכות יסוד לפרטיות, עלולים להותיר צלקות. למשל, עלולה להתעורר חרטה וקושי רגשי לנוכח החשיפה וחוסר האונים שכרוכה ב"הסכמה" בתנאים אלה".

"ב"הנחיות פרקליט המדינה להעמדה לדיון בעבירת מין בהיעדר שיתוף פעולה מצד הנפגע" מתייחסים לכאורה לרגישות שצריכה להילקח בחשבון כדי לא ללחוץ על הנפגע, אבל לדעתי המסמך מהווה מופת של דו משמעות. זאת מאחר, ולצד ההצעה לעמדה רגישה הוא מוסיף שיש לזכור את האינטרס הציבורי להגיע להרשעה, ומדגיש שיש "לעודד" את הנפגעים לתת מידע נוסף (ראו סעיף 32). כנראה שהלשון הדו משמעית והלא בהירה של ההנחיה מותירה מרחב רב בידי החוקרים להחליט דווקא לטובת ה"אינטרס הציבורי" על חשבון טובת המתלוננת. מלבד זאת יש גם אינטרס ציבורי שהיכולת להיעזר בטיפול תישמר ושהציבור יוכל לסמוך על החשאיות שטיפול פסיכולוגי מעניק ושנפגעות תקיפה מינית יוכלו לסמוך על המקום הבטוח שבטיפול".

חשש מזכרונות שווא: בסיס מוצדק לבקשת הרשומה הפסיכולוגית?

אסולין: "אחד הטיעונים לבקשת הרשומה הפסיכולוגית היה לבדוק שלא הושתלו לנפגעת זיכרונות במהלך הטיפול הפסיכולוגי. זה טיעון מקומם שהרי היכולת להשתיל זיכרונות מוטלת בספק. גם סביב פגיעה מינית, התימוכין המחקריים לכך הם לכל היותר אנקדוטליים. עולה בי החשש שהבקשה לראות את הרשומה הפסיכולוגית כחלק מההליך המשפטי תהפוך להיות נורמה. אולי אפילו שהנאשמים הרוצים להתגונן, יבקשו את החומרים – כדי "לוודא" שלא נעשתה עבודה של השתלת זיכרונות. ההכנסה של הטיפול להליך המשפטי יוצרת מדרון חלקלק מסוכן".

פרופ' שפלר: "יש קבוצת אנשי משפט שאוחזים בגישה שיש מטפלים, בעיקר מטפלות, ש"יוצקים" או "משתילים" לדעתן או לתודעתן של המטופלות פנטזיה שהן עברו תקיפה מינית. על אף מופרכות הטענה הזאת, קשה לשער שלו הייתה פסיכולוגית שנהגה באופן הזוי כזה, היא הייתה מדווחת על כך ברשומה הרפואית. ובכל זאת, במידה ובדעתו של מישהו בפרקליטות עולה מחשבה כזו, ניתן לאפשר למי מהפרקליטות יחד עם המטפלת לקרוא את התיק במעין סריקה לחיפוש מידע מסוג זה, ובמידה ואכן יתברר שאין מצב כזה מוזכר ברשומה, לחסום אותה לכל עיון אחר. (כלומר סריקה לשם שלילת ההשערה שצוינה)".

מה תפקיד המטפל?

בורנשטיין בר-יוסף: "אף אחד לא היה מתיר לעצמו למשל לדרוש מעורך דין להפר את החיסיון של יחסי עורך דין - לקוח, ולחשוף את תכני שיחותיו עם הלקוח שלו. לא ברור למה זה לא מובן מאליו גם כשמדובר ביחסי פסיכולוג – לקוח. תפקיד הפסיכולוגים הוא לטפל בנפגעת ולא להיות כלי שיסייע בחקירה. כלומר, כפסיכולוגים תפקידנו ללוות את הנפגעת, לסייע לה לעבד ולהתגבר על הטראומה שעברה ולהקל עליה, ולא לאפשר להשתמש בטיפול כמקור למידע לצורך החקירה לאחר שחשפה את סיבלה בתוך חדר הטיפולים. וזאת גם אם היא לא משתפת פעולה עם החקירה או משתפת פעולה באופן חלקי. ללא קשר לשיתוף פעולה כזה או אחר, המידע על ההתערבות הפסיכולוגית צריך להיות מחוץ לתחום. הפרת החיסיון היא לא אופציה שאפשר להפעיל לגביה לחץ ככלל, ולא כל שכן כשמדובר בנפגעת ולא בנאשמת. ההחלטה להסיר את החיסיון צריכה להישאר החלטה חופשית של המטופלת".

חשוב לאזן בין זכות הנאשם לגילוי המסמכים לזכות המתלוננת לחיסיון

אסולין: "חשוב לאזן בין זכות הנאשם לגילוי המסמכים לזכות המתלוננת לחיסיון בפרשה זו, הפרקליטות ככל הנראה, ביקשה את החומר בצורה גורפת, למקרה שיעלה משהו, ולא ברור כלל עד כמה זה היה הכרחי או נחוץ – זו הייתה בקשה לא דרישה. עם זאת, מאחר והחומר כבר נמצא אצל הפרקליטות הצד השני הביע את רצונו לראות את החומר. אותי לא מרגיע שנאמר שגילוי המסמכים להגנה יעשה בהתחשבות וברגישות. ברגע שהמידע הופקע - הוא הופקע. הברירה היחידה שעומדת כעת בפני המטופלת, אם היא רוצה לשמור על החיסיון מול ההגנה, הינה חזרה בה מהתלונה. עד כמה הרשומה הפסיכולוגית באמת קריטית לתביעה? יש צורך לאזן בין זכותו של הנאשם לגילוי המסמכים לבין זכותה של המתלוננת לחיסיון בטיפול שלה, ואולי יש למצוא פתרונות יצירתיים לאיזון זה".

חשוב להגדיר את נושא הפרת חיסיון פסיכולוגי

בורנשטיין בר-יוסף: "נושא שמירת הסודיות והחיסיון על מידע פסיכולוגי כנושא מרכזי בכל התערבות פסיכולוגית מוגדר בחוק זכויות החולה, בחוק הפסיכולוגים ובקוד האתיקה של הפסיכולוגים. הדרישה מהמטופלת להפרת החיסיון הפסיכולוגי בכלל ולצרכי חקירה בפרט – אלו נושאים שצריך להגדיר אותם היטב ולדרוש קיומם ע"י רשויות החוק והמשפט. יש לוודא שיהיה זה ברור וחד משמעי שמי שרוצה לאסוף נתונים על טיפול לצורך חקירה או לצורך הגנה משפטית לא יוכל לבוא לבית משפט או למשטרה וללחוץ על נפגעת להפר את הסודיות על תכניו של הטיפול הפסיכולוגי".

שמירה על יכולת המטפל לניהול רשומה ותרשומת

אסולין: "אני סבור שהפרקליטות צריכה לנסות להתמודד עם הקשיים הראייתים בלי החומר של הרשומה הפסיכולוגית. קרדינאלי לשמור על טוהר הסודיות הפסיכולוגית הן מבחינת האמון של המטופלים בפסיכולוגים וגם ביכולת של מטפלים לנהל רשומה פסיכולוגית ותרשומת אישית עשירה מבלי לחשוש לפגיעה עתידית במטופל".