"אבל נורמלי", יש דבר כזה? זיהוי וטיפול בתהליכי אבל בלתי מסתגלים

צוות בטיפולנט

"עתה שלט הילד המת בשני הוריו החיים. האם השכולה קנתה בסכום עצום את הפייטה של ג'אניני ותלתה אותו בחדר בנה המת. שעות שכבה מקופלת ומכווצת במיטתו הקטנה... האב נעל בבריחים את מעון הציד, חתם דלתותיו בשעווה ונמלט לשני עיסוקים הידועים בהשפעתם הטובה על נפש הגבר - המחקר והאספנות" (מתוך 'עשו' למאיר שליו).

ההתמודדות עם אבל היא התמודדות קשה ומטלטלת ולא ניתן לשפוט או למתוח ביקורת על האופן בו מתמודד כל אדם עם האובדן. יחד עם זאת, הציפייה היא שלאחר פרק זמן מסוים ישוב האדם לתפקוד מלא ובאופן הדרגתי ישלים עם האובדן. תאורטיקנים ואנשי מקצוע הציעו לאורך השנים מודלים שונים לתיאור תהליך האבל ושלביו, כאשר מודלים אלו מתארים בד"כ מעבר הדרגתי ממצבים של כעס, עצב, אשמה וכאב למצב של הסתגלות לחיים ללא הנפטר.

אובדן אדם יקר מלווה תמיד ברגשות צער וכאב קשים, אך כבר ב-1917 זיהה פרויד מצבים של "אבל פתולוגי", בהם מלווה האובדן במצוקה ופגיעה תפקודית אקוטיים שעשויים להביא אף להתאבדות. לטענתו של פרויד, תהליך האבל הנורמטיבי מביא להפסקה זמנית של העניין בעולם החיצוני. האדם מושקע כולו בהתאבלות ומושקעות אינטנסיבית זו משחררת אותו ממחוייבותו לקשר הרגשי עם הנפטר. כך, לאחר זמן מה, המתאבל פנוי להשקעת אנרגיות רגשיות בקשרים חדשים. בתהליך האבל הפתולוגי, לעומת זאת, האדם אינו משתחרר מהיקשרותו לנפטר ואינו מסוגל להשלים עם אובדנו, כך שהוא חווה מצוקה עזה ומתמשכת ופגיעה בקשריו הבין אישיים, התעסוקתיים והחברתיים.

פרויד ראה את האבל הפתולוגי כנובע מאמביוולנטיות כלפי הנפטר: כעס, טינה ורגשות שליליים נוספים אשר האדם חווה כלפי הנפטר מעוררים אשמה רבה ועל כן מומרים בתוקפנות כלפי העצמי, המתבטאת באשמה, שנאה עצמית וירידה בערך העצמי הנלווים לרגשות הכאב והצער על האובדן.

• התמודדות עם אובדן של אדם אהוב

  
• איך מתמודדים עם מוות?

  
• טיפול במצבי אבל ושכול

  

ב-1985 הציע פארקס חלוקה של תגובת האבל הפתולוגי לשלושה דפוסים:

האבל הבלתי צפוי: תגובה המתפתחת לאחר אובדן קשה ופתאומי כמוות בעריסה, מוות של בן זוג בתאונה וכד'. פתאומיות הפטירה מביאה להלם, חוסר יכולת להכיר באובדן וחרדה משמעותית. המתאבל חש כי הנפטר "לא באמת מת" ולכן תהליך האבל אינו מתפתח לשלבים של השלמה וקבלת האובדן.
האבל האמביוולנטי: תגובה המתפתחת בתגובה למות אדם שהקשר איתו היה קשה ואמביוולנטי. התחושה המיידית היא הקלה אך בהמשך מופיעות תחושות של כאב, ייאוש ואבל גם על המת וגם על אובדן התקווה לאפשרות התיקון של מערכת היחסים. תגובה זו עשויה להתעורר, למשל, בתגובה למות הורה אשר היחסים איתו היו קרים, מרוחקים וביקרתיים.
אבל כרוני: מצב בו התגובה האקוטית לאובדן נמשכת לאורך זמן רב ומביאה לפגיעה תפקודית או רגשית משמעותית. פעמים רבות מופיעה תגובה זו לאחר פטירה של אדם שמערכת היחסים איתו הייתה תלותית במיוחד.

איך יודעים שכדאי לפנות לטיפול בעקבות האבל?

לקראת סוף חייו הגיעה אל פרויד מטופלת אשר התלוננה על פריצת דיכאון בעקבות מות בעלה. פרויד הקשיב לדבריה ולבסוף אמר "גברתי, אינך סובלת מנוירוזה אלא ממזל רע".

ההבחנה בין תגובה "נורמטיבית" לתגובה ש"אינה נורמטיבית" לאבל היא הבחנה בעייתית. לאורך השנים ניסו חוקרים ותאורטיקנים להתייחס למשתנים כמשך האבל, עוצמתו, מידת הפגיעה התפקודית, תהליך האבל ושלביו וכן הלאה. אלא שהגדרות אלא אינן חד משמעיות: האם תחושותיו של אלמן המתקשה ליהנות בשנה שלאחר הפטירה הן נורמטיביות, אך אלמן שמאבד את שמחת החיים למשך שנה וחצי סובל מ"אבל פתולוגי"? האם מצבו הנפשי של אב שכול שקם בבוקר לעבודה בהכרח טוב יותר ממצבה של אשתו שנשארת במיטה מרבית שעות היממה?

הגדרת האבל כ"לא נורמלי", "מוגזם", "קשה מדי" וכן הלאה נובעת במידה רבה מהערכותיהם הסובייקטיביות של המתאבל וסביבתו. בהתאם, קשורה ההחלטה לפנות לטיפול במידה בה חש המתאבל כי הוא זקוק ומעוניין בעזרה. כמו כן, חשוב להדגיש כי טיפול בעקבות אובדן אינו חייב להיערך מייד עם תחילת האבל, אלא יכול להיערך בכל שלב בו חש האדם כי הוא מעוניין לעבד את חווית האובדן.

מימיו של פרויד ועד ימינו הוצעו מודלים שונים לטיפול באבל, אשר רובם ממוקדים במתן תמיכה וביצירת מרחב בו מתאפשר לאדם לעבד את האובדן, הרגשות הנלווים לו והשפעותיו. כך, למשל, עשוי טיפול פסיכולוגי לאפשר הבעה של רגשות אשמה ("אם הייתי אמא טובה יותר זה לא היה קורה"), התמודדות עם השפעותיו השליליות של האובדן על התפקוד ומערכות היחסים האחרות ("אשתי לא עצובה כמוני, היא לא תבין ולכן אין טעם לדבר איתה") וכן הלאה.

על אף שכל טיפול פסיכולוגי מספק תמיכה ומרחב לעיבוד האובדן, משתמשים חלק מן המטפלים בטכניקות טיפוליות הספציפיות לטיפול באבל. הטיפול הרציונלי-אמוטיבי, למשל, הוא טיפול המתבסס על שינוי תהליכי חשיבה בלתי רציונליים הנלווים לאבל ומביאים לפגיעה רגשית ותפקודית: מחשבות כ"אי אפשר לחיות ככה, עדיף למות" מעובדות ומומרות במחשבות רציונליות ("מאוד קשה לחיות ככה, אבל אפשר") וברכישת שליטה בטכניקות הרגעה עצמית, שליטה במחשבות וכן הלאה. בדומה, טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים נוספים מתמקדים בשינוי התנהגויות בלתי מסתגלות (למשל, הימנעות מבתי קפה כי אלו מזכירים את בתי הקפה בו בילה האלמן עם אשתו המתה) ומחשבות בלתי יעילות ("עלי לסבול ולחוש מדוכא, אם באמת אהבתי אותו"). כמו כן, עשויים מטפלים להנחות את האדם המתאבל לקיום טקסי פרידה, כתיבת מכתבי פרידה וכד', באופן שיאפשר ביטוי ועיבוד רגשי.

בנוסף לטיפולים הפסיכולוגים הפרטניים להתמודדות עם אבל, עשויים מתאבלים להיתרם מטיפול קבוצתי הכולל תמיכה באנשים המתמודדים עם תהליכי אבל דומים (הורים שכולים, אלמנים וכד') והתייחסות לתהליכי האבל ודרכי ההתמודדות עמו.

מקורות

אובדן ושכול בחברה הישראלית: אוסף מאמרים בעריכת מלקינסון, רובין וויצטום/ הוצאת כנה ומשרד הביטחון 1993
אבל ומלנכוליה/ זיגמונד פרויד, הוצאת רסלינג, 2002.

On the classification and diagnosis of pathological grief, Stroebe Margaret, Clinical Psychology Review vol: 20(1) 2000 p:57 -75

Short-term group therapy for complicated grief, Piper William, Directions in Psychiatry vol: 26 (1) 2006 p:69 -78