דיסתימיה היא הפרעת מצב רוח כרונית, המאופיינת במצב רוח דכאוני ממושך, חוסר בעניין והנאה, היעדר אנרגיה, ערך עצמי נמוך ועצבנות. בעמוד הנוכחי, תוכלו לקרוא על התסמינים הקליניים של דיסתימיה, כיצד מאבחנים, גורמים ודרכי טיפול.
"ואני שקוע בעצבות, מתכרבל במתיקות
הו, מלנכוליה, את אהובתי"
מילים אלו, הלקוחות משירו של חמי רודנר, עשויות להוות תיאור מדויק למדי של אדם הסובל מהפרעה דיסתימית: תחושה קבועה של דכדוך, עגמומיות, היעדר אנרגיה וערך עצמי נמוך.
תסמינים קליניים
דיסתימיה היא הפרעת מצב רוח בעלת מהלך כרוני מתמשך, המאופיינת במצב רוח דיכאוני ממושך, תחושות של חוסר שייכות, חוסר בעניין והנאה, אשמה, הערכה עצמית נמוכה, פסימיות ועצבנות. תחושות אלה מביאות להסתגרות ולנסיגה חברתית, פגיעה בריכוז ובזיכרון וירידה כללית בפעילות של האדם.
התסמינים דומים לאלה של דיכאון, אלא שתחילת ההפרעה הדיסתימית בדרך כלל תהיה איטית והדרגתית, ולעיתים כמעט שאינה מובחנת. מצבי לחץ נפשיים קשים הנובעים מאובדן או כישלון יכולים להצית את ההפרעה בצורתה החריפה יותר, אך חומרת התסמינים מתונה יותר בהשוואה לאלו של דיכאון עמוק. במובן זה, הפרעה דיסתימית יכולה להיתפס כנטייה קבועה למועקה ומצב רוח מדוכדך, והיא יכולה להיות מלווה בנדודי שינה וחוסר תיאבון, או היפוכם (שינה יתרה ואכילת יתר). לעיתים קרובות, התוקפנות שחווה האדם מופנית החוצה בצורת כעס, תלונות והאשמות כלפי הסביבה, או פנימה, בצורת אכזבה עצמית והאשמה עצמית. יתכנו הפסקות או הקלות בתחושות הקשות, אך לתקופה של כמה ימים לכל היותר.
שכיחות ההפרעה
הפרעת הדיכאון המתמשך, כפי שהיא מופיעה ב-DSM-V היא שילוב בין הפרעת הדיסתימיה והפרעת הדיכאון המז'ורי, כפי שהופיעו ב-DSM-IV. השכיחות השנתית של דיסתימיה בארה"ב מוערכת ב-0.5% בעוד הפרעת הדיכאון המז'ורי מוערכת ב-1.5%. אחוז גבוה יותר של נשים סובלות מדיסתימיה, פי שניים או שלושה יותר מאשר גברים, אם כי בקרב ילדים הנטייה קיימת במידה שווה בקרב בנים ובנות. ההפרעה נפוצה יותר בקרב אנשים צעירים ולא נשואים, ובקרב אנשים בעלי הכנסה נמוכה. מקובל להגדיר את ההפרעה בהתאם לגיל בו היא מופיעה לראשונה: אם התסמינים מופיעים לפני גיל 21 תהיה זו "התפרצות מוקדמת", ומגיל 21 ואילך – "התפרצות מאוחרת". דיסתימיה בילדים נפוצה יותר מדיכאון מז'ורי ועל פי רוב תהווה סימן מקדים (בשנים אחדות) להתפרצותו של דיכאון. דיסתימיה מופיעה לעיתים קרובות ביחד עם הפרעות נוספות, במיוחד דיכאון מז'ורי, הפרעות חרדה (במיוחד התקפי חרדה, הנקראים גם "הפרעת פאניקה"), שימוש לרעה בחומרים (כמו סמים או אלכוהול) וגם הפרעת אישיות גבולית.
אבחנה על פי ה-DSM-5
הפרעת דיכאון מתמשך מאובחנת כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים:
A. מצב רוח מדוכא במשך רוב שעות היום, ברוב הימים, שדווח בדיווח עצמי או נצפה על ידי אחרים. מצב רוח זה צריך להימצא למשך שנתיים לפחות.
⦁ בקרב ילדים ומתבגרים מצב רוח אופייני הוא של חוסר שקט ועצבנות, ומשכו לפחות שנה אחת.
B. הימצאות של שניים (או יותר) מהתסמינים הבאים בזמן מצב הרוח הדיכאוני:
1. תיאבון ירוד או אכילת יתר.
2. נדודי שינה או שנת יתר.
3. עייפות או חוסר אנרגיה.
4. הערכה עצמית נמוכה.
5. קשיי ריכוז או קשיים בקבלת החלטות.
6. תחושה של חוסר תקווה.
C. במהלך השנתיים (שנה בילדים ומתבגרים) בהן נמשכת ההפרעה, האדם לא היה חופשי מהתסמינים המוזכרים בסעיפים A ו-B למשך יותר מחודשיים רצוף.
D. הקריטריונים לדיכאון מז'ורי יכולים להיות נוכחים למשך שנתיים.
E. מעולם לא היתה אפיזודה מאנית או היפומאנית והקריטריונים הנדרשים להפרעה ציקלותימית מעולם לא התקיימו.
F. ההפרעה אינה מוסברת טוב יותר על ידי: סכיזופרניה, הפרעה סכיזואפקטיבית, הפרעה סכיזופורמית, הפרעה דלוזיונאלית, או הפרעות בספקטרום הסכיזופרניה ספציפיות או לא ספציפיות והפרעה פסיכוטית אחרת.
G. התסמינים אינם קשורים להשפעות פיזיולוגיות של חומרים או מצב רפואי אחר.
H. התסמינים גורמים למצוקה קלינית משמעותית או פגיעה בתפקוד החברתי, התעסוקתי, או בתחומי חיים משמעותיים אחרים.
⦁ הקריטריונים לדיכאון מז'ורי כוללים 4 סימפטומים שאינם קיימים בדיסתימיה, לכן ייתכן כי יהיו מספר מצומצם של מקרים בעלי סימפטומים דיכאוניים שנמשכים יותר משנתיים אבל לא יתאימו לאבחנה של דיסתימיה. במקרה בו כל הקריטריונים המתאימים לאפיזודת דיכאון מז'ורי הופיעו בנקודת זמן מסוימת במהלך האפיזודה, צריכה להינתן אבחנת דיכאון מז'ורי. אחרת, צריכה להינתן דיאגנוזה של הפרעת דיכאון ספציפית אחרת או לא ספציפית (NOS).
מהם הגורמים לדיסתימיה?
בדומה למרבית האבחנות הפסיכיאטריות, ישנם תהליכים רבים המזוהים עם התפתחות ההפרעה הדיסתימית.
גורמים ביולוגיים וגנטיים
מחקרים מראים שבדומה להפרעת דיכאון מז'ורי, גם בהפרעה דיסתימית מופיעים דפוסי שינה חריגים, כמו למשל עלייה בתכיפות ובאינטנסיביות של תנועות עיניים מהירות (R.E.M) בזמן שינה. לצד זאת, מחקרים מראים שישנו סיכוי גבוה יותר ללקות בדיסתימיה אם קרוב משפחה מדרגה ראשונה סבל מהפרעה זו או מדיכאון מז'ורי.
גורמים פסיכו-סוציאליים
תיאורטיקנים מקשרים את מאפייני הדיסתימיה לקשיים בהתפתחות האגו והאישיות, ולקשיים בתוך המשפחה ביחסים בין הורים וילדים. פרויד, בספרו "אבל ומלנכוליה", התייחס למצבי אבל או אכזבה בשלב מוקדם בחיים כמעודדים התפתחות של דיכאון. חוויה של אובדן או פרידה משמעותית (במיוחד מההורים) מתקשרת לעיתים קרובות לנסיגה לשלבי ילדות תלותיים, הערכה עצמית ירודה ותסכול המביא לתוקפנות (לפי התיאוריה, דינאמיקה זו מקושרת להפנמה של האובייקט האבוד והפניית הכעס והתוקפנות כלפי פנים).
גורמים קוגניטיביים
מנקודת מבט קוגניטיבית, ניתן להסביר את ההפרעה הדיסתימית דרך ערך עצמי נמוך, ולראות את קשיי התפקוד כנובעים מתחושת חוסר אונים נרכש. בדומה למצב של דיכאון מז'ורי, גם האדם הדיסתמי מתאפיין בהטיות חשיבה מסוימות אשר מייצרות ומתחזקות את הסימפטומים הדיכאוניים. המודל ניתמך על ידי הצלחה טיפולית בשיטות קוגניטיביות.
איך אפשר לטפל בדיסתימיה?
במצבים של דיכאון מז'ורי, הפגיעה בתפקוד חמורה כל כך עד שהיא יוצרת פעמים רבות "שבר" של ממש בחיי האדם - מה שדוחף אותו לחפש טיפול מתאים והקלה למצוקה הנפשית שהוא חווה. לעומת זאת, אנשים הסובלים מדיסתימיה ממשיכים לשמור על רמת תפקוד גבוהה, מה שיכול להקשות עליהם להבין כי קיים טיפול שיכול להקל על תחושותיהם. לאור האופי המתמשך של ההפרעה, האדם הדיסתמי נוהג לראות את עצמו כ"כזה" - מדוכדך, עצבני, חסר כוחות ומוטיבציה, מבלי להעלות בדעתו כי קיימת אבחנה מתאימה (ולה גם טיפול מתאים). אנשים הסובלים מדיסתמיה יגיעו פעמים רבות לטיפול נפשי לאור הצטברות של קשיים (חברתיים, בינאישיים, תעסוקתיים), או בשל קושי נפשי אחר שהעלה את רמת המצוקה באופן נקודתי.
טיפולי פסיכותרפיה
טיפול ארוך טווח ומעמיק, המתמקד בהתבוננות פנימית והכרות עצמית, נחשב על ידי רבים לטיפול המתאים ביותר לסובלים מהפרעת מצב רוח דיסתימית. גישה טיפולית זו, המכונה גם טיפול דינאמי, מקשרת את התסמינים הדיכאוניים המתמשכים לקונפליקטים לא פתורים בילדות המוקדמת. בטיפול מתבוננים על חוויות מוקדמות ואכזבות שנחוו בילדות, כמו גם על קשרים ויחסים בהווה. ההתמקדות במקרים רבים תהיה בהבנת הצורך באישור מהסביבה כדי לפצות על הערכה עצמית נמוכה, ציפיות גבוהות, ביקורת עצמית נוקשה וגישה פסימית. במהלך הטיפול נעשה ניסיון להבין כיצד תחושות של ייאוש וחוסר ערך עצמי מובילות להכשלה והענשה עצמית, מקשות גם על האחר בתוך מערכת היחסים, וכך הופכות לנבואה המגשימה את עצמה.
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) הוא בעל תוקף מחקרי רחב, ונמצא מתאים למגוון אבחנות פסיכיאטריות בתחומים של הפרעות חרדה והפרעות מצב רוח. החלק הקוגניטיבי של טיפול זה מתמקד ברכישת דפוסי חשיבה ודרכי התנהגות מסתגלים יותר מאלו השליליים בהם האדם מחזיק כרגע, כלפי עצמו וכלפי העולם. זוהי גישה הדוגלת בטיפול קצר טווח ומתמודדת עם פתרון ממוקד של בעיות עכשוויות. לצד זאת, החלק ההתנהגותי מבוסס על שימוש ב"חיזוקים חיוביים", שהיו חסרים לאדם בעקבות אובדן משמעותי או שינוי פתאומי. השיטה מתמקדת בהעשרת החוויות החיוביות והנעימות, וברכישת דרכים להרפיה והתרגעות. האמונה היא שבאמצעות שינוי התנהגותי וחוויתי, ישתנו גם רגשות ודפוסי חשיבה - מפסימיות וחוסר אונים לתקווה ותחושת מסוגלות. טכניקה בולטת בתחום זה הנה של הפעלה התנהגותית, המבוססת על ההנחה לפיה עלייה ברמות הפעילות של האדם (לקום מהמיטה בבוקר, לעסוק בספורט, לצאת מהבית) תוביל להשפעה חיובית גם על מצב הרוח.
טיפול תרופתי
שימוש בתרופות נוגדות דיכאון יכול להתלוות ולתמוך בכל אחד מסוגי הטיפול המוזכרים לעיל. תרופות מסוג מעכבי מונואמין-אוקסידאז הן יעילות (MAOI), כמו גם תרופות המעכבות ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI). מציאת התרופה המתאימה והמינון ההולם צריכים להתבצע בליווי של פסיכיאטר, בין היתר כדי לצמצם את תופעות הלוואי למינימום האפשרי.
מקורות
אליצור, א. טיאנו, ש. מוניץ, ח. נוימן, מ. (1995), פרקים נבחרים בפסיכיאטריה. הוצאת פפירוס.
אפטר, א. הטב, י. ויצמן, א. טיאנו, ש. (1998), פסיכיאטריה של הילד והמתבגר. הוצאת דיונון- אוניברסיטת תל-אביב
DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press
Kaplan H.I, Sadock B.J, Grebb J.A (1998) Synopsis of psychiatry, Behavioral sciences, Clinical Psychiatry, eighth edition
