Reactive Attachment Disorder of Infancy or Early Childhood - הפרעות התקשרות

אחת מתוצאות המחקרים הקשות ביותר לשמיעה בתחום הפסיכולוגיה היא תוצאות מחקר שנערך בבתי יתומים ברומניה: סדרת מחקרים אשר התמקדה בהשפעת הגדילה בבתי יתומים על התפתחותם של פעוטות הצביעה על כך שגם כאשר צורכיהם הפיסיים (חום, מזון) של הפעוטות מסופקים, התפתחותם נפגעת בהיעדר דמות מטפלת קבועה ואוהבת.

היום, נראה לנו מובן מאליו כי ילד זקוק לחום ואהבה, אך התיאוריה הפרוידיאנית הניחה כי הקשר העז של הילד לאמו נובע מכך שהיא מספקת את צרכיו. רק בשנות ה-60 החלה להתבסס ההבנה כי לאיכות ומושקעות האם בטיפול בילדה ישנה משמעות קריטית על התפתחותו הרגשית, החברתית והקוגניטיבית.

הפסיכולוג ההתפתחותי בולבי, שייסד את תיאורית ההתקשרות, דיבר על חשיבות האמון הבסיסי של התינוק בסביבתו. בעקבותיו הגדירה מרי אינסוורת' בסדרת ניסויים מפורסמת של "המצב הזר" את שלושת סגנונות התקשרות העיקריים, הנקבעים לפי התנהגות התינוק בעת מפגש ופרידה מההורה: התקשרות בטוחה, חרדה-נמנעת ואמביוולנטית. חשוב להבדיל בין סגנונות ההתקשרות הללו לבין הפרעות התקשרות: סגנון התקשרות אינו אבחנה, אלא הפנמה של דימויים מסוימים ביחסיו של הילד עם דמויות חשובות בחייו- ניסיון מצטבר בעקבותיו הילד מפנים את ההבנה של "להיות בקשר עם". ההפרעות בהתקשרות לעומת זאת הן ליקויים עמוקים בתחושת הביטחון של הילד, הפוגעים בתפקודו הרגשי, החברתי והקוגניטיבי.

האבחנה הקלינית של הפרעות התקשרות היא תחום חדש יחסית, והמידע בנושא נאסף ונחקר בשנים האחרונות. מדובר בנושא מורכב, המצריך בדיקה השוואתית יסודית לאורך זמן של ילדים ומשפחותיהם. כיום מרבית המחקר הקיים מקורו בילדים שלא גודלו ע"י הוריהם, ילדים שגדלו במוסדות או עברו אצל מספר משפחות אומנה.

אבחנת הפרעת התקשרות

בשנים האחרונות נעשו מספר ניסיונות להגדיר הפרעות התקשרות. ישנם מחקרים ועדויות רבות לקיומה של ההפרעה והנזק ההתפתחותי שהיא גורמת, והצורך באבחנה וטיפול ברור ומוסכם, אלא שהקריטריונים לאבחנה עוברים שינויים והתפתחויות בשנים האחרונות.
ראשית כול, האבחנה ניתנת לילדים מתחת לגיל 5. האבחנה מתוך ספר האבחנות הפסיכיאטרי האמריקאי ה-DSM IV מחלקת את הפרעות ההתקשרות לשני טיפוסים:
דפוס 1 הוא האינהיביטורי (בעל העכבות) המאופיין בנסיגה של הילד וייאוש. זהו ילד שלא מחפש קשר, תגובותיו לאחרים דלות והוא חדל לחפש נחמה אצל אנשים.
דפוס 2 הוא דפוס הפוך- דיסאינהיביטורי (חסר עכבות). זהו ילד שמתקשר בצורה מפוזרת ולא בררנית, מעין חברותיות יתר שטחית וחסרת העדפה לדמויות מסוימות.

קלינאים וחוקרים בשנים האחרונות מצאו את ההגדרה הזו לא מספקת, לא מבוססת מספיק על מחקר אמפירי, ולא מתארת בצורה הטובה ביותר את הילדים הסובלים מהפרעות התקשרות. מתוך ניסיון קליני מצטבר נאספו עדויות להפרעות התקשרות הבאות לידי ביטוי בתוך הקשר הספציפי עם דמות ההתקשרות העיקרית, אך לאו דווקא מוכללות ליחסים אחרים שהילד מקיים. מצד שני, ישנן גם הפרעות בהתנהגויות חברתיות בגיל הרך שאינן משקפות הפרעת התקשרות. דרך אלטרנטיבית לאבחנה של הפרעות התקשרות מציעה חלוקה לשלושה טיפוסים שונים:

הפרעות של חוסר-התקשרות מאופיינת בהעדר דמות התקשרות. זוהי הפרעה אופיינית לילדים שגדלו במוסדות או בבתי אומנה שונים, ולא הייתה להם דמות אינדיווידואלית ספציפית לפתח איתה יחסי התקשרות. ישנם שני דפוסי התקשרות לילדים אלו:
- נסיגה רגשית ועיכוב התנהגותי.
- חברותיות בלתי מובחנת ולא בררנית.

הפרעה בבסיס הבטוח: לילדים הסובלים מהפרעה זו ישנה דמות התקשרותית, אך היחסים עימה פגועים ומופרעים. ילדים אלא יראו התנהגויות מופרעות ודפוס התקשרות בעייתי, אך התנהגות זו תהיה ספציפית מול דמות ההתקשרות הבעייתית. בקבוצה זו נמצאים ילדים שמגיבים להתנהגות לא הולמת של ההורה כלפיהם- תוקפנות הורית, אדישות כלפי הילד או תגובות לא צפויות של ההורה לילד. החלוקה כאן היא לארבעה טיפוסים עם מאפיינים שונים:
- הפרעת התקשרות עם התנהגות של סיכון עצמי.
- הצמדות לדמות ההתקשרות ועיכוב בהתנהגות חוקרת ועצמאית.
- דריכות, דאגה והתנהגות ממושמעת וצייתנית מאוד, יחד עם בדיקה מתמדת של תגובות ההורה.
- הפרעת התקשרות המלווה בהיפוך תפקידי הורה- ילד. הילד הופך לילד-הורי כלפי ההורה.

הפרעת התקשרות מופרעת/ משובשת (disrupted attachment disorder): הפרעה זו היא תגובה לניתוק ממושך ופתאומי של הילד מדמות ההתקשרות, והיא מקבילה בעצם לאבחנה של הפרעת אבל בגיל הרך. התגובה של הילד היא תגובה לטראומה, והיא נעה ממחאה לייאוש ועד לניתוק. רוב הילדים בקבוצה זו איבדו את דמות ההורה כתוצאה ממוות או מעבר לבית-אומנה. ויתכן שדווקא ילדים שחוו התקשרות טובה לאותה דמות שאבדה יהיו פגיעים יותר.

אבחנה מבדלת

בגיל הרך באים לידי ביטוי סימפטומים ראשונים, מהם אנו מנסים להסיק על טיב ההפרעה ועל ההשלכות שלה לגבי עתיד התפתחותו של הילד. במקרה של אבחון הפרעת התקשרות יש לשלול הפרעות התפתחותיות כמו פיגור והפרעות התפתחותיות נרחבות (PDD), העלולות לצור רושם קליני דומה להפרעת התקשרות. גם האפשרות שמקורה של ההפרעה הוא בטמפרמנט קיצוני, המאופיין בביישנות או פעלתנות יתר, צריכה להיבדק.

אבחנה ע"פ ה-DSM

הפרעה משמעותית בהתפתחות ובתפקוד החברתי, שבאה לידי ביטוי ברוב ההקשרים, לפני גיל 5, באחת משתי הצורות הבאות:
הפרעת התקשרות מטיפוס 1: כשלון מתמשך בתקשורת עם אחרים בהתאם לגיל הילד, הבאה לידי ביטוי ברגישות יתר, דריכות, עכבות התנהגותיות, או התנהגות מבולבלת ומלאת סתירות (לדוגמה: ילד שמתנגד לניסיונות לנחמו, ניגש לאחרים ונימנע מהם באותו הזמן, או קפוא, דרוך ונזהר).
הפרעת התקשרות מטיפוס 2: ילד בעל התקשרות דיפוזית, לא בררנית, המתבטאת בחברותיות בלתי מובחנת וחוסר יכולת להתקשר סלקטיבית לדמויות מסוימות.

ההפרעה לא קשורה לעיכוב התפתחותי כתוצאה מפיגור מנטלי, ולא מתאימה לקריטריונים של הפרעת התפתחות נרחבת.
ישנן עדויות לטיפול לקוי שגורם להפרעה, לפחות באחת מהדרכים הבאות:
- חוסר יחס מתמשך לצרכיו הרגשיים הבסיסיים של הילד בחיבה, נחמה וגירוי.
- חוסר יחס מתמשך לצרכיו הפיזיים הבסיסיים של הילד.
- שינויים תכופים בדמות המטפלת העיקרית בילד, המונעים היווצרות של התקשרות יציבה (כמו למשל מעבר בין בתי אומנה מוסדות).

* קיימת הנחה שהטיפול בילד, המתואר בקריטריון 3, הוא הגורם לדפוס ההתנהגות המופרע, המתואר בקריטריון 1.

הטיפול בהפרעות התקשרות

הטיפול המתאים ביותר עבור ילד הסובל מהפרעת התקשרות הוא דמות מטפלת קבועה הרגישה לצרכיו. הטיפול יהיה יעיל יותר ככול שהאיתור והתחלת הטיפול יהיו מוקדמים. אם ניתן לעבוד עם סביבתו הנוכחית של הילד הדבר יעשה תוך כדי הדרכה אינטנסיבית, תמיכה והמשך מעקב רפואי. היות ומדובר באבחנה חדשה יחסית ומורכבת, חסרים היום ניסיון ומחקר קליני על דרכי הטיפול בה. יחד עם זאת קיימות מספר אפשרויות העשויות להועיל:

• התערבות טיפולית מקובלת בשנים האחרונות נקראת התערבות מבוססת התקשרות (Attachment-based interventions). זוהי התערבות טיפולית אשר במרכזה האינטראקציה היומיומית בין התינוק לדמות המטפלת, כשהדגש הוא על רגישות לצרכי הילד והתייחסות אליהם. המטרה היא לסייע למטפל להוות בסיס בטוח עבור הילד, ולקדם את מוכנותו של הילד ליצור אמון ולהשתמש בבסיס הבטוח. טיפול זה יעיל בגיל הרך, ובמקרים בהם ידוע שאיכות הטיפול בילד היא הגורם לבעיה. שילוב של טיפול פסיכודינמי פרטני לדמות המטפלת הוכח גם הוא כעוזר בשיפור היכולת לקשר עם הילד.
  
  
• טיפולי החזקה (Holding therapies): שיטת טיפול אלטרנטיבית, המבוססת על מגע פיזי קרוב וקשר עין בין הילד לבין המטפל המוסמך בשיטה זו. הטיפול נעשה בד"כ בתדירות של פגישה כול יום למשך כשבועיים. המגע וקשר העין אמורים לענות על הצורך בקשר, קרבה ובטחון, והרציונל הוא שמגע פיזי הוא אינטנסיבי יותר מכול תקשורת אחרת, ומתאים לצרכים ולחסכים של ילדים אלה. אפשר לשלב בטיפול את ההורה (או הדמות המטפלת העיקרית) ולקדם קשר פיזי חיובי בינו לבין הילד.
  
  
• הדרכת הורים ותמיכה במשפחה: הורים מתוסכלים החשים בדחייה וחוסר אונים יכולים להיעזר בהדרכה ותמיכה, במסגרת פרטנית או קבוצתית. זוהי דרך עבודה מומלצת למשפחות אומנה ומשפחות מאמצות עם ילדים הסובלים מהפרעות התקשרות.
  
  
• גישה טיפולית סוציו-קוגניטיבית: שיטה המדגישה את הבעיות החברתיות המלוות את הפרעות ההתקשרות, כשילדים גדלים ללא הבנה של אינטראקציות חברתיות והתנהגות חברתית מקובלת.

ביבליוגרפיה