טיפול ממוקד העברה מיועד לטיפול בהפרעות אישיות, ומתמקד באינטגרציה של תחושת הזהות ושל החוויה הרגשית באמצעות חקירת היחסים הבין-אישיים בין המטפל למטופל. בעמוד הנוכחי, תוכלו לקרוא על הרקע והרציונל של טיפול ממוקד העברה, ועל מהלך הטיפול.
לכולנו יש חלקים שונים, מגוונים ולעיתים אף מנוגדים באישיותנו; חלקים אותם אנו חווים כחיוביים, חזקים ונעימים (כמו נדיבות או ביטחון עצמי), לצד חלקים אשר עלולים להיתפס כשליליים, חלשים ומתסכלים (כמו קנאות או עלבון). לרוב, החלקים הללו בתוכנו עוברים במהלך ההתפתחות אינטגרציה לכדי ייצוג פנימי מורכב, יציב ומציאותי יותר של העצמי וגם של האחר. במילים אחרות, מתפתחת תחושת זהות לכידה אשר מכילה את כל החלקים השונים באישיותנו. אך מה קורה כאשר משהו בהתפתחות מפריע לתהליך אינטגרציה זה של האישיות?
הפסיכואנליטיקאי אוטו קרנברג, ממייסדיו של הטיפול ממוקד העברה (TFP), הציע כי הייצוגים הפנימיים של חלקי הזהות, החיוביים והשליליים, עלולים להמשיך ולהתקיים בתוכנו בצורה מופרדת, מפוצלים זה מזה. כך, עלולה להתגבש חוויה פנימית של העולם במונחים של "הכל או כלום" או "שחור ולבן", אשר בתורה תוביל לקשיים משמעותיים בקשרים בין-אישיים, ולחוויה פנימית אשר מאופיינת בבלבול ובהיעדר תחושת המשכיות; מאפיינים אשר פעמים רבות באים לידיי ביטוי אצל המתמודדים עם הפרעת אישיות.
TFP הוא טיפול מבוסס פרוטוקול ונתמך מחקרית המיועד למטופלים אשר מתמודדים עם הפרעות אישיות, והפרעת אישיות גבולית בפרט, במטרה להציע מענה לאתגרים הייחודיים אשר מאפיינים הפרעות אלו. הטיפול מתמקד בקידום אינטגרציה של תחושת הזהות באמצעות חקירה של דפוסי יחסי ההעברה – היחסים הבין-אישיים בין המטפל לבין המטופל, כפי שאלה באים לידיי ביטוי במהלך הטיפול.
רקע ורציונל
טיפול ממוקד העברה, אותו ייסדו קרנברג ועמיתיו, מבוסס על הגישה הפסיכואנליטית ועל תיאוריית יחסי אובייקט בפרט, לפיה המבנה הפסיכולוגי של האישיות מושפע מאינטראקציות מוקדמות עם הדמויות המטפלות בראשית החיים, אשר מופנמות במהלך ההתפתחות.
העברה היא מונח פסיכואנליטי אשר מתייחס להעברה של דפוסים ממערכות יחסים מהעבר אל הקשר הטיפולי. במסגרתה, מושלכים רגשותיו של המטופל כלפי דמויות מעברו אל עבר המטפל, פעמים רבות באמצעות מנגנוני הגנה כמו פיצול והשלכה. למעשה, תופעה זו מתרחשת בכל מערכת יחסים, אך היא נקראת העברה כאשר היא מתרחשת בתוך הטיפול, והטכניקה הפסיכואנליטית של ניתוח ההעברה, הינה טכניקה מרכזית ב-TFP.
לפיכך, הטיפול מתמקד בחקירת חווייתו הפנימית-רגשית של המטופל את היחסים בינו לבין האחר (יחסי האובייקט המופנמים), דרך התבוננות על האינטראקציות בינו לבין המטפל במהלך הטיפול. הדפוסים הבין-אישיים אשר תורמים למצוקה, כמו גם הייצוגים, או התפיסות, של העצמי ושל האחר בנפש המטופל, מזוהים ומעובדים בטיפול כך שיחסי האובייקט המופנמים של מבנה האישיות עשויים להתארגן מחדש בצורה מיטיבה יותר.
הפרעות אישיות לפי הגישה
קרנברג ועמיתיו מציעים כי 10 הפרעות האישיות אשר קיימות במדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM), הן סגנונות אישיות אשר בבסיסם מאפיינים משותפים המובילים לקשיים בתחושת הזהות הסובייקטיבית של האדם, ולקשיים כרוניים במערכות יחסים בין-אישיות. לשיטתם, רוב האנשים מאופיינים בשילוב כלשהו של סגנונות אישיות אלה, וכאשר סגנון אחד בא לידיי ביטוי במידה מסוימת של עקביות ונוקשות, ובאופן המסב מצוקה בתחום הרגשי והבין-אישי, הוא מתאים לקריטריונים הדרושים לאבחנה של הפרעת אישיות.
לאור תיאוריית יחסי האובייקט, גישה זו מציעה כי המבנה הפסיכולוגי של האדם מושפע ממערכות היחסים המשמעותיות עם הדמויות המטפלות בינקות ובילדות המוקדמת, אשר מופנמות במהלך ההתפתחות. כך, נוצרים בנפש ייצוגים פנימיים של קשר בין-אישי, אשר מעצבים את האופן בו האדם תופס את עצמו ואת האחר בתוך קשר. המידה בה הייצוגים הפנימיים של העצמי נמצאים באינטגרציה לעומת פיצול האחד מהשני, יחד עם ערכם הרגשי – משפיעה על ארגון האישיות.
לפי גישה טיפולית זו, הסימפטומים של הפרעת האישיות נובעים מקשיים באינטגרציה של הזהות, אשר עלולים להתבטא בהיעדר תחושת קוהרנטיות יציבה בחוויה של האדם ובהבנתו את העצמי ואת האחר. קרנברג כינה מצב זה של אי-אינטגרציה פסיכולוגית – "זהות דיפוזית", אשר מלווה בהכחשה של היבטים מסוימים בחיי הנפש, בעיקר כאלו הנוגעים לחוויות רגשיות שליליות ולתוקפנות, אשר אינם מתקבלים כחלק מהעצמי. תפיסה זו מסבירה כי זהות דיפוזית נובעת בעיקרה מדומיננטיות של יחסי אובייקט תוקפניים על פני יחסי אובייקט אידיאלים-מיטיבים; בניסיון להגן על חלקי ייצוגי העצמי וייצוגי האובייקט האידיאלים, פועלים מנגנוני הגנה מסדר נמוך, כמו פיצול, הכחשה ודיסוציאציה. מנגנונים אלה עלולים להוביל לניתוק של חלקים מודעים מהחוויה הרגשית אשר נמצאים בקונפליקט, ולעיתים גם לנטייה לדפוסי התנהגות, מחשבה ורגש אשר חורגים מהנורמה התרבותית בה חי האדם, ובמיוחד במצבים מעוררים רגשית.
לפי תפיסה תיאורטית זו, זהות דיפוזית לרוב מתבטאת בקושי להעריך נכונה את העצמי ואת האחר באופן מורכב, ותורמת לקשיים שונים אשר פעמים רבות מאפיינים הפרעות אישיות, והפרעת אישיות גבולית בפרט; כגון, קשיים בוויסות רגשי, תחושת ריקנות, אקטינג אאוט, אימפולסיביות, קשיים תעסוקתיים, קושי ליצור ולשמר מערכות יחסים אינטימיות יציבות ולעיתים קושי להבין דקויות באינטראקציות בין-אישיות.
המודל הטיפולי
לטיפול ממוקד העברה קיימים מספר מודלים, ביניהם מודל פרטני, מודל קבוצתי ומודל אשר מותאם לבני נוער. לרוב, הטיפול מתקיים במתכונת של 2 פגישות שבועיות, ומורכב בכללותו משני שלבים עיקריים; הראשון מתמקד בביסוס החוזה הטיפולי, והשני מוקדש לזיהוי וחקירה של דפוסי יחסי האובייקט אשר נחווים ב'כאן ועכשיו' ביחסי ההעברה. בפועל, פעמים רבות שני השלבים הללו שזורים האחד בשני, כאשר השיח בנוגע לחוזה הטיפולי עשוי לעלות בשלבים שונים במהלך הטיפול תוך כדי עבודת החקירה הטיפולית. לעיתים קרובות, בשנה הראשונה לטיפול ישנה התמקדות בדיוק ההיררכיה של המטרות הטיפוליות, אשר כוללות לעיתים גם ניהול של התנהגויות אובדניות ופגיעות עצמיות.
1. ביסוס החוזה הטיפולי
ראשית, מבקש המטפל מהמטופל לספר באופן חופשי על הבעיות אשר הביאו אותו לפנות לטיפול. לאחר מכן, מציג המטפל את הרציונל הטיפולי, ועובר יחד עם המטופל על הקשיים הרגשיים והסימפטומים ההתנהגותיים אשר מאפיינים הפרעת אישיות, כפי שאלו נתפסים על פי הגישה הטיפולית; במטרה להגיע לכדי הבנה הדדית והסכמה משותפת על מוקדי המצוקה של המטופל ועל המטרות הטיפוליות.
בנוסף, דנים המטפל והמטופל בתנאים של המסגרת הטיפולית אשר יאפשרו את העבודה המשותפת. בתוך כך, מוגדרים תחומי האחריות של המטופל ושל המטפל, ומזוהים קשיים בחיי המטופל אשר עלולים להפריע להמשכיות הטיפול, כמו התמכרות לחומרים, הפרעות אכילה ופגיעות עצמיות. ההנחה היא כי בליווי המטפל, לרוב יהיה המטופל מסוגל לקחת אחריות על קשיים אלה, ובמקרה הצורך, בסיוע גורמים נוספים כמו קבוצות תמיכה.
במהלך שלב זה, יכול המטופל להעלות שאלות או תהיות, והמטפל מקפיד לשמור על עמדה קשובה וגמישה ועל פתיחות לדיון משותף; כאשר המסר המרכזי בביסוס החוזה הטיפולי הוא כי ניתן לחוות כל רגש ולהתבונן בו, מבלי למהר לפעול או לבטל חלקים מהחוויה הפנימית. למעשה, ההסכמות אליהן מגיעים במסגרת החוזה הטיפולי, כמו גם היציבות והביטחון אותם מעניקה המעטפת הטיפולית, מכשירים את הקרקע להפעלה מחודשת של יחסי האובייקט המופנמים של המטופל ב'כאן ועכשיו', מול המטפל, אשר יחקרו במסגרת השלב הבא בטיפול.
2. חקירת דפוסי יחסי ההעברה
במהלך הפגישות, מסב המטפל את תשומת ליבו של המטופל לשינויים באופן בו הוא חווה את עצמו ואת האחר, הן בקשר הטיפולי והן במערכות יחסים מחוץ לטיפול, אשר עשויים להצביע על הייצוגים הבלתי אינטגרטיביים של העצמי. בנוסף, המטפל מזמין את המטופל להתבונן באופן בו ייצוגים אלה משפיעים על תגובותיו הרגשיות ועל התנהגותו, על מנת להבין את הסיבות, המשאלות והפחדים אשר תומכים בפיצולם של חלקים מסוימים בחוויה של העצמי ושל האחר.
לדוגמה, כאשר מטופל עובר במהירות ממצב מדוכדך או אדיש למצב תוקפני או מאוכזב, ייתכן כי המטפל ישאל משהו כמו: "האם שמת לב לשינוי ברגשותיך?", ואולי ימשיך עם משהו כמו: "בוא נראה אם נוכל להבין מה חווית בי כשרגשותיך בחדר השתנו, וכיצד הדרך בה חווית את עצמך השתנתה גם היא באותו רגע". כך, בהדרגה הופך המטופל מודע יותר למידה בה תפיסתו את האינטראקציות עם המטפל, כמו גם עם אחרים, מבוססת על ייצוגיו המופנמים. זאת בניגוד לתפיסת חווייתו הבין-אישית במונחים יותר אובייקטיבים או "מדויקים" של המציאות.
למעשה, הטכניקה הטיפולית מתמקדת בניסיון לקשר בין חלקים בעצמי אשר מתקיימים בפיצול האחד מהשני, במטרה להוביל לאינטגרציה של החוויה הפנימית, ולסייע למטופל לגבש תחושת עצמי קוהרנטית ושלמה יותר – וכך לפתור את הדיפוזיה של הזהות. נמצא כי TFP עשוי להוביל לשיפור ביכולת הוויסות הרגשי, לירידה באימפולסיביות, לשימור מערכות יחסים בין-אישיות יציבות יותר, הן אינטימיות והן מקצועיות, ולשיפור בתפקוד התעסוקתי. כמו כן, נמצא כי הטיפול עשוי לקדם אורח חיים אשר מאופיין בסקרנות, שאפתנות וסיפוק ממערכות יחסים קרובות.
מקורות
Kernberg, O. F., Yeomans, F. E., Clarkin, J. F., & Levy, K. N. (2008). Transference focused psychotherapy: Overview and update. The International Journal of Psychoanalysis, 89(3), 601-620
Yeomans, F. E., Levy, K. N., & Caligor, E. (2013). Transference-focused psychotherapy. Psychotherapy, 50(3), 449
https://istfp.org/about-tfp/about-transference-focused-psychotherapy-tfp/
