טיפול פסיכודינמי מוגבל בזמן הינו גישת טיפול אשר פותחה על ידי ג'יימס מאן, הכוללת 12 פגישות. במרכזו של הטיפול עומדים שלושה אלמנטים: פרידה, אובדן וזמן, והשפעתם על הדימוי העצמי. בעמוד הנוכחי, תוכלו לקרוא על הבסיס התיאורטי והמבנה של טיפול פסיכודינמי מוגבל בזמן.
בתחילת שנות ה-60, ד"ר ג'יימס מאן, שניהל את ההתמחות בפסיכיאטריה בבית הספר לרפואה באוניברסיטת בוסטון, נתקל בבעיה – מרפאת החוץ התמלאה בפונים בעוד מספר המתמחים המטפלים היה קטן. למרות הביקוש, רוב הטיפולים שנערכו במרפאה היו ארוכי טווח (כנהוג בטיפול באוריינטציה פסיכודינמית), אך המתמחים הגיעו לסבב התמחות של חצי שנה בלבד. כך נוצר מצב בו המטופלים מתרגלים להחלפת מטפל פעמיים בשנה, כאשר למרות ההתקדמות, כל החלפת מטפל הובילה במקרים רבים לעיסוק מחודש באותן בעיות.
בניסיונו למצוא פיתרון, הוא נזכר בניסיון שצבר בשנות ה-50 בטיפול דינמי קצר מועד, כשעמד מול בעיות דומות של ביקוש לעומת היצע, והחליט שהמרפאה תתחיל להציע למטופלים מתאימים טיפולים קצרי מועד, המבוססים על 12 מפגשים בלבד (לאחר תהליך הערכה). לטכניקה שפיתח הוא קרא טיפול פסיכודינמי מוגבל בזמן (Time Limited Psychotherapy), או TLP. היות ופרקטיקה של טיפול קצר מועד פסיכודינמי לא היתה נפוצה כלל (ורחוקה מלהיות נפוצה גם היום בישראל), התעוררה התנגדות בקרב המתמחים, שהתבקשו להתרגל לגישה שגם אם נשענת על עקרונות מוכרים היא שונה מאוד במהותה.
כדי להפחית את ההתנגדות מאן העביר סמינר, בו העביר את הטיפול במלואו למטופל שנבחר על ידי המתמחים, בעוד שהם צופים בו דרך מראה חד-כיוונית. הסמינר צבר פופולריות ובהמשך הצטרפו אליו פסיכולוגים, עובדים סוציאליים ואחיות, כאשר כל פגישה התחילה בדיון על הפגישה הקודמת, המטרות לפגישה הנוכחית והעלאת השערות לגבי התגובות של המטופל להתערבויות השונות.
ג'יימס מאן, פסיכואנליטיקאי בהכשרתו, ביסס את הגישה על ההבנה שצבר לאורך השנים לגבי התפקיד של שלושה אלמנטים מרכזיים בטיפול: פרידה, אובדן וזמן, והשפעתם על הדימוי העצמי. לאור ההצלחה הוא התחיל להשתמש בגישה גם בקליניקה הפרטית שלו, ומהווה את אחד החלוצים של הטיפול הפסיכודינמי הקצר מועד. מתוך ההבנה שסיום הטיפול הוא אלמנט מאיים ומאיץ בכל טיפול, המנצח כמעט כל אלמנט אחר, מאן הפך את מגבלת הזמן ליתרון, ולכלי מרכזי בטיפול אשר איום הפרידה שרוי מעליו מהרגע הראשון.
בסיס תיאורטי
השפעתה הייחודית של הגישה מגיעה משתי נקודות מרכזיות המהוות את הבסיס לטיפול: הבהרה של קונפליקט מרכזי על ידי המטפל והסטינג של סיום הטיפול הידוע מראש.
סוגיה מרכזית (Central Issue)
בכל סטינג של טיפול קצר מועד, אין היגיון בעבודה איטית דרך שכבות ההגנה של המטופל. הסוגיה המרכזית שמציע המטפל מסייעת לחצות את ההגנות באופן זמני, לווסת את החרדה של המטופל ולהאיץ את יצירת הברית הטיפולית לצד טרנספרנס חיובי. התוצאה היא התפתחות מהירה של התהליך הטיפולי. לצורך אבחון הסוגיה המרכזית, מאן הציע להתמקד במצב הרגשי אשר יאפשר למטפל מיקום מהיר יחסית של מוקדי הקושי.
• ארבעה קונפליקטים בסיסיים – מאן הניח כי פרידות הן חלק מהותי מהחוויה האנושית ואימץ את רעיונותיה של התאורטיקנית מרגרט מאהלר, אשר טענה כי כל אובדן מקושר לחוויות הפרידה והנפרדות שבילדות המוקדמת. בהתאם, הניח מאן כי חרדות פרידה אלו מתעוררת ומביאות להיווצרותו של אחד מארבעה קונפליקטים בסיסיים: צורך בעצמאות מול תלות, אקטיביות מול פאסיביות, הערכה עצמית נורמטיבית מול הערכה עצמית נמוכה או קונפליקט הקשור באבל או צער בלתי פתורים. בתחילת הטיפול על המטפל והמטופל לזהות מוקד טיפולי סביב אחד מארבעת הקונפליקטים.
• מצב רגשי – מאן השתמש בסיווג האוניברסלי לחמישה מצבים רגשיים בסיסיים, מתוך הנחה כי זיהוי מצבו הרגשי של האדם מאפשר אבחון מהיר יחסית: עצב (דיכאון, פסימיות, ייאוש וכדומה), כעס (למשל, תוקפנות, אלימות, מצוקה), שמחה (אהבה, שביעות רצון, שלווה), בהלה (חרדה, הימנעות, אי שקט) ואשמה (בושה, אי נוחות).
זמן ופרידה
עבור טיפול קצר מועד, במיוחד כזה המוגבל מראש ל-12 פגישות, זמן הופך לגורם מרכזי בפני עצמו. אילוץ זה אפשר למאן ליישם את רעיונותיו הקליניים לגבי משמעותם של אלמנטים נפשיים של זמן ופרידה, ולהשתמש בהם כגורם מניע ומזרז לשינוי.
• מוטיב הזמן – מאן הבחין בין שתי "חוויות זמן" המוכרות לאדם: זמן ילדי אשר נחווה כזמן אין-סופי ומקורו בתחושת הסיפוק שחש תינוק שכל צרכיו מסופקים ואין לו כל צורך בשינוי, וחוויית הזמן הקלנדרי אשר כוללת את ההכרה בסיום ופרידה צפויים ומקורה בלמידתו של הפעוט לדחות סיפוקים.
• מוטיב הפרידה – כל אדם חווה פרידות מכאיבות לאורך חייו, ומאן הבחין כי בטיפולים ארוכי טווח מתרחשים תהליכים משמעותיים לקראת סוף הטיפול והפרידה מהמטפל: סימפטומים וקשיים אשר הופיעו בתחילת הטיפול נוטים לשוב ולהטריד את המטופל, אך במקביל חלה פריצת דרך והאצה בתהליך הטיפולי.
מאן הניח כי בטיפול מוגבל בזמן, המטופלת כמהה לחוויית הזמן הילדי, אשר תאפשר הכלה אינסופית על ידי המטפל, אך נאלצת להתמודד עם החוויה הבשלה יותר של הזמן הקלנדרי. מאן האמין כי לחיבור הרגשי למטפל, במקביל לאכזבה והתסכול הנובעים מהפרידה הצפויה, יש כוח תרפויטי משמעותי.
בחירת מטופלים
עם השנים הגיע מאן להבנה שהגישה יכולה להתאים למגוון רחב של מטופלים. גם אם הערכת ההתאמה לטיפול תתברר כשגויה, זה יקרה יחסית מוקדם, לאחר 3-4 פגישות – זמן קצר מספיק בשביל לשנות גישה טיפולית מבלי ליצור בעיות מיוחדות. הוא הדגיש שני אלמנטים לבחירה:
1. הערכה חיובית של כוחות אגו והיכולת ליצור מעורבות רגשית מהירה וכן יכולת התנתקות מהירה – מדד של היכולת לשאת אובדן. כלומר, נדרשת יכולת כניסה מהירה לטיפול אבל גם יציאה ממנו. יכולת זו מוערכת בשלב ההערכה הקודם לטיפול, במהלכו המטפל לומד איך המטופל הסתגל והגיב לאובדנים לאורך חייו, הטראומתיים בהגדרתם (כמו אובדן של הורה) וכן הנורמטיביים (מעבר בית ספר, דירה, שינויים חברתיים ועוד).
2. לא להסתמך על חשיבה תיאורטית בלבד, ולהעריך כל מקרה לגופו. כך, גם מטופלים שעברו טראומות משמעותיות בשנים הראשונות עשויים לפתח גורמי חוסן לאורך החיים, שיאפשרו להם להפיק ערך מטיפול כזה.
קונטרה-אינדיקציה לטיפול דומה לאלו של טיפולים קצרי מועד אחרים, ובכללם הפרעות הדורשות טיפולים ארוכי טווח, כמו סכיזופרניה, הפרעות בי-פולאריות, וחלק מהפרעות האישיות. עם זאת, כאשר קיימות הגנות נוירוטיות מפותחות לצד הפרעת אישיות, TLP יכול להתברר כשלב מקדים אפקטיבי לטיפול ארוך טווח, כאשר הוא משמש ל"ניקוי" חלק נכבד מהמניפולציה ההגנתית שפעמים רבות "שואבת" שנה או שנתיים מהטיפול.
מבנה הטיפול
המודל הטיפולי של מאן כולל שלושה שלבים מרכזיים – הערכה, הטיפול עצמו (המורכב מ-12 פגישות) ומעקב שלאחר הטיפול:
שלב ראשון – הערכה
המטופל מתבקש לשתף את המטפל בקורות חייו ובסיבות שהביאו אותו לפנות לטיפול. מאן הניח כי המצוקה שחווה המטופל עם פנייתו לטיפול היא ביטוי לכאב נפשי כרוני אותו חווה לאורך חייו. בשלב ההערכה מתמקד המטפל בזיהוי כאב זה ובניסוח הסוגיה המרכזית: הכאב הנפשי העמוק המלווה את המטופל לאורך חייו. הסוגיה המרכזית בנויה ממרכיבים של זמן, רגש ואפקט ונפתחת בדרך כלל בהבעת מסר תמיכתי.
דוגמה לסוגיה מרכזית עשויה להיות: "אתה אדם אמיץ וחרוץ (מרכיב תמיכתי) אך היום, כמו לאורך כל חייך (מרכיב הזמן) אתה חש שאינך שולט בחייך (מרכיב היחס לעצמי), כך שאתה מרגיש מתוח ומבוהל (מרכיב רגשי)". כמו כן, בשלב ההערכה מעריך המטפל האם טיפול קצר מועד מתאים לאישיות וקשיי המטופל.
שלב שני – הטיפול עצמו (12 מפגשים)
המפגש הראשון נפתח במסירת הסוגיה המרכזית למטופל, כפי שניסח אותה המטפל. מאן ראה בתגובתו של המטופל לסוגיה המרכזית רכיב משמעותי: במידה והמטופל מקבל אותה, היא מהווה את ראשית הברית הטיפולית, מאחר והמטופל חש מובן. במידה והיא אינה מדברת אל המטופל יש לנסחה באופן שישקף באופן מדויק יותר את רגשות המטופל ולבחון שנית האם מבנה הטיפול אכן מתאים לו. לאחר שמוצגת הסוגיה המרכזית נקבע החוזה הטיפולי הכולל את מספר הפגישות, הסדרי התשלום ותאריך הפגישה האחרונה.
במהלך הטיפול מכוון המטפל את המטופל להתמקדות בסוגיה המרכזית. מיקוד זה מושג על ידי שימוש בקשב מכוון (Selective attention) ואי-התייחסות מכוונת (Selective neglect): תגובה לחומרים טיפוליים הנוגעים לסוגיה המרכזית והתעלמות מנושאים שאינם נוגעים בה. מאן תיאר שלושה שלבים המאפיינים את מרבית הטיפולים:
• ירח דבש (פגישות 1-4): שלב זה מכוון לביסוס הקשר והברית הטיפולית, כאשר בדרך כלל מלוות הפגישות בתחושת אופטימיות וחיוביות הנובעות מהקשר המקבל והאמפתי. על המטפל להקפיד, בשלב זה, על כך שהסוגיה המרכזית היא אכן הסוגיה הרלוונטית ביותר וכי הטיפול אכן ממוקד ולא סוטה ממנה.
• אמביוולנטיות (פגישות 5-9): בשלב זה מכיר המטופל בסיום המתקרב ובכך שייתכן ולא כל בעיותיו ייפתרו. הבנה זו מלווה בתסכול, אכזבה ולעיתים אף רצון לסיים את הטיפול. על המטפל לדבוק בסוגיה המרכזית ולהימנע מלאשר את תחושת חוסר הטעם והייאוש שמביע המטופל כלפי הטיפול.
• פרידה (פגישות 10-12): שלב זה מלווה ברגשות מורכבים הנוגעים למשמעותן של פרידות בחייו של המטופל, והמטפל מלווה באופן אמפתי את הרגשות והקונפליקטים העולים סביב רגשות הצער, ההחמצה, התסכול וכן הלאה.
שלב שלישי – מעקב לאחר הטיפול
כשלושה חודשים לאחר תום הטיפול מתקיימת פגישת מעקב שמטרתה בירור מצבו של המטופל. מאן הדגיש כי מודעותו של המטופל לקיומה של פגישת המעקב עשויה להביא לכך שימשיך בתהליך הטיפולי במרווח שבין סיום הטיפול לפגישת המעקב.
מקורות
פרויד, ז. (2004). שתי נשים היסטריות: סיפורים פסיכואנליטיים. הוצאת צפת.
שפלר, ג. (1993). פסיכותרפיה מוגבלת בזמן. הוצאת האוניברסיטה העברית, ירושלים.
שפלר, ג. (2003). עוד על פסיכותרפיה מוגבלת בזמן. הוצאת האוניברסיטה העברית, ירושלים.
James, M. & Mann, J. (2009). Time-limited psychotherapy. Harvard University Press
