מוגבלות שכלית התפתחותית מאופיינת בפגיעה ביכולות האינטלקטואליות, ועלולה להסב קשיים בכל תחומי החיים. בעמוד הנוכחי, תוכלו לקרוא כיצד מאבחנים מוגבלות שכלית התפתחותית, גורמים ודרכי טיפול.
מוגבלות שכלית התפתחותית (מש"ה), אשר כונתה בעבר "פיגור שכלי", היא למעשה התפתחות שכלית מאוחרת ולא מלאה אשר מתבטאת בלקויות ביכולות בסיסיות המתגבשות בילדות ומאפשרות לנו להסתגל לסביבה שלנו. אדם המתמודד עם מוגבלות שכלית התפתחותית יהיה מוגבל ביכולותיו הקוגניטיביות, בכישוריו הבין-אישיים ובמיומנויות אדפטיביות הדרושות לתפקוד היום-יומי. המוגבלות תתבטא בין השאר בפגיעה בשפה, מוטוריקה, מיומנויות תקשורת, חשיבה מופשטת ויכולות למידה, ותסב קשיים בתחומים החשובים לעצמאותו של האדם, כמו לימודים, תעסוקה, ואחזקת משק בית. על אף השלכות משמעותיות אלו על היחיד וסביבתו, בעזרת טיפול מתאים המתמודדים עם מש"ה יכולים להגיע לחיים עצמאיים (לפחות באופן חלקי) ומאושרים.
מוגבלות שכלית התפתחותית לפי ה-DSM5
לפי המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM) התסמינים המעידים על מוגבלות שכלית התפתחותית מופיעים לראשונה בילדות וכוללים פגיעה ביכולות האינטלקטואליות אשר פוגעות גם ביכולות האדפטיביות של האדם.
כדי לקבל את האבחנה, 3 הקריטריונים הבאים חייבים להתקיים:
1. לקויות בתפקוד האינטלקטואלי – הפגיעה תתבטא ביכולת הסקת מסקנות, פתרון בעיות, תכנון, חשיבה מופשטת, שיפוט, למידה אקדמית ולמידה מתוך ניסיון. על לקויות אלו להיות מאוששות הן על ידי הערכה קלינית והן על ידי מבחני אינטליגנציה (IQ) מתוקננים.
2. לקויות בתפקוד האדפטיבי – אלו יובילו לקושי לעמוד בסטנדרטים התפתחותיים וחברתיים-תרבותיים של עצמאות אישית ואחריות חברתית. ללא תמיכה מתמשכת, הלקויות האדפטיביות מגבילות את התפקוד של האדם באחת או יותר מפעילויות היום-יום, כמו תקשורת, השתלבות חברתית וחיים עצמאיים בסביבות שונות, כמו הבית, בית הספר והקהילה. הלקויות בתפקוד האדפטיבי מתייחסות ל-3 תחומים:
התחום הלימודי – זיכרון, שפה, קריאה, כתיבה, הסקה מתמטית ועוד.
התחום החברתי – מודעות למחשבותיו, רגשותיו וחוויותיו של האחר, יכולת לאמפתיה, מיומנויות תקשורת בין אישיות, כישורי ידידות, שיפוט חברתי ועוד.
התחום המעשי – התנהלות כלכלית, מיומנויות למידה, בילוי בשעות הפנאי, יכולות ניהול עצמי (כמו היגיינה, תזונה ובריאות), אחריות וארגון בלימודים או בעבודה ועוד.
3. מועד הופעתן של הלקויות – תסמינים המעידים על פגיעה ביכולות האינטלקטואליות והאדפטיביות יופיעו לראשונה במהלך התקופה ההתפתחותית, כלומר במהלך הילדות או הנעורים.
סיווג לפי רמות חומרה
למוגבלות שכלית התפתחותית ישנן 4 רמות חומרה אשר מובחנות זו מזו לפי רמת התפקוד האדפטיבי של האדם ולא לפי רמת האינטליגנציה שלו, היות ותפקוד אדפטיבי קובע את מידת התמיכה הנדרשת מן הסביבה.
מוגבלות קלה – קיים קושי בהבנת מושגים שפתיים מורכבים ורכישת מיומנויות למידה, אך ניתן לפתח יכולות מתמטיות פשוטות וכתיבת מילים. ישנו קושי בוויסות רגשי והתנהגותי בעיקר במצבים חברתיים, כמו גם הבנה מוגבלת של מצבי סיכון ועל כן קיימת סכנה לניצול. לרוב, ישנה מסוגלות לניהול עצמי בסיסי, ביצוע מטלות בית ושימוש בתחבורה ציבורית, וקיימים כישורי עבודה בסיסיים (כמו להגיע בזמן, לבצע משימה או לתקשר עם קולגות). המאובחנים עם מש"ה קלה זקוקים לסיוע בקבלת החלטות כלכליות, בריאותיות ומשפטיות, אך בתמיכה מתאימה ניתן להגיע לחיים עצמאיים יחסית והשתלבות בשוק העבודה.
מוגבלות בינונית – קיימת שונות במידת התפתחות השפה ורכישת מיומנויות למידה, אך לרוב אלו נותרות די בסיסיות. המאובחנים עם רמה בינונית של מש"ה מצליחים באמצעות הדרכה ותרגול לרכוש כישורי ניהול עצמי בסיסיים וכישורי עבודה, ללמוד לבצע מטלות ביתיות ולהשתמש בתחבורה ציבורית. ישנה מסוגלות לקיים מערכות יחסים מוצלחות עם משפחה, חברים קרובים ולעיתים אף עם בן או בת זוג. לרוב נדרשת תמיכה מתמשכת כדי להשתלב במקום עבודה ולהגיע לחיים עצמאיים יחסית.
מוגבלות חמורה – היכולות השפתיות מוגבלות מאוד ולרוב ישנה הבנה מועטה של השפה הכתובה ושל מושגים כמותיים כמו כסף וזמן. היכולות השפתיות די מוגבלות מבחינת אוצר מילים ותחביר, והתקשורת ממוקדת בעיקר ב'כאן ועכשיו'. לעיתים ישנן לקויות מוטוריות הדורשות תמיכה יום-יומית והשגחה. מערכות היחסים עם בני משפחה וחברים יכולות להסב הנאה ולהוות מקור תמיכה. המאובחנים עם רמה חמורה של מש"ה עשויים לרכוש כישורי ניהול עצמי בסיסיים עם תרגול רב, אך זקוקים לתמיכה קבועה לאורך חייהם בלימודים, בעבודה ובבית, ולרוב לא מגיעים לחיים עצמאיים.
מוגבלות עמוקה – ישנה הבנה מועטה של תקשורת סימבולית, אך קיימת מסוגלות להבין הוראות או מחוות פשוטות, כמו גם להביע צרכים או רגשות שלא באופן מילולי. לרוב, המאובחנים עם רמה עמוקה של מש"ה יהיו מסוגלים להבחין בין אובייקטים לפי מאפיינים פיזיים, אך לקויות מוטוריות או סנסוריות נלוות עלולות לפגוע ביכולת לעשות שימוש פונקציונלי בחפצים. עם זאת, הם יכולים להנות ממערכות יחסים קרובות עם בני משפחה או דמויות משמעותיות אחרות, ולהגיב לאינטראקציות חברתיות. כאשר אין פגיעה מוטורית, קיימת יכולת לעזור עם מטלות בית פשוטות, אך יש צורך בתמיכה והשגחה צמודה בכל תחומי החיים.
הגורמים למוגבלות שכלית התפתחותית
קיימים גורמים שונים להופעתה של מוגבלות שכלית התפתחותית, אם כי לא תמיד ניתן לזהות את מקור המוגבלות. לרוב, ככל שרמת המוגבלות חמורה יותר, כך קל יותר להצביע על מקורה (סיבת המוגבלות ידועה ל-75% מהמתמודדים עם מש"ה חמורה, לעומת כ-50% מהמתמודדים עם מש"ה קלה). ישנם 3 סוגים עיקריים של גורמים:
1. גורמים גנטיים – לרוב מדובר בהפרעות כרומוזומליות, כאשר הכמות הגדולה ביותר של מקרים אלה היא של תסמונת דאון. תסמונות נוספות ופחות נפוצות הן תסמונת "האיקס השביר" (מוטציה בכרומוזום X, במה שמכונה "האתר השביר" של כרומוזומי המין), תסמונת פראדר וילי (לרוב מדובר בפגיעה בכרומוזום מספר 15), תסמונת רט (פגיעה בכרומוזום X) ועוד.
2. גורמים תורשתיים – מדובר בתסמונות תורשתיות אשר לרוב גורמות לטעויות בבניה ובמטבוליזם של מבנים חיוניים בגוף. למשל פנילקטונוריה (PKU) היא תסמונת בה לא מתבצע מטבוליזם של חומצת אמינו חיונית בשל העדר האנזים המתאים או חוסר בפעילות שלו.
3. גורמים נרכשים
• במהלך ההיריון – סיבוכים שונים שעלולים להתרחש במהלך ההיריון כמו רעלת היריון, סכרת שאינה בטיפול, שליית פתח, תת תזונה, זיהומים והרעלות (למשל שימוש באלכוהול או סמים).
• במהלך הלידה – סיבוכים שונים הגורמים למחסור בכמות החמצן שמגיעה לתינוק, או סיבוכים מיד לאחר הלידה כמו זיהומים הגורמים לדלקת קרום המוח.
• גורמים סביבתיים וסוציו-תרבותיים – מחקרים אפידמיולוגיים הראו באופן עקבי כי קיים קשר בין מש"ה לבין עוני, ככל הנראה בשל הקשר בין עוני לבין גורמים נוספים כמו בריאות לפני ואחרי הלידה, הריון בגיל ההתבגרות, רמות נמוכות של גירויים בסביבה ועוד.
שכיחות, התפתחות והפרעות נלוות
שכיחותה של מוגבלות שכלית התפתחותית מוערכת בכ-1% מהאוכלוסייה במדינות מפותחות. מתוך אחוז זה, כ-75% מאובחנים ברמה קלה, וכ-0.006% מאובחנים ברמה חמורה. אצל גברים, ישנה שכיחות גבוהה יותר של מוגבלות ברמה בינונית וחמורה, ופי 2 יותר מנשים באופן כללי.
מש"ה אינה ניתנת לריפוי ורמת החומרה עלולה להשתנות לאורך החיים כתלות במקור המוגבלות, במצבים רפואיים אחרים ובאופן הטיפול. במקרים חמורים יותר, ניתן לזהות עיכוב בהתפתחות המוטורית או השפתית כבר בשנתיים הראשונות לחיים, ובמקרים ברמת חומרה קלה עד בינונית לעיתים לא ניתן לזהות לקויות בתפקוד עד גילאי היסודי, בהם מתחילים לעלות קשיים לימודיים.
המתמודדים עם מוגבלות שכלית התפתחותית נמצאים בסיכון גבוה יותר להתפתחותן של הפרעות פסיכיאטריות, ונוטים להתמודד עם הפרעות מצב רוח, חרדה ובעיות התנהגותיות בשיעור של פי 2-3 מהאוכלוסייה הכללית. בנוסף, קיים בקרב המתמודדים שיעור גבוה של מקרי אפילפסיה, הפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות, וסכיזופרניה.
אבחון
תהליך האבחון הוא שלב חשוב ואף קריטי עבור האדם ומשפחתו על מנת להבין מהו היקף הסיוע והזכויות אשר מגיעים לו או לה, להתאים את הטיפול המדויק ביותר ולשלול מצבים רפואיים אחרים (כמו בעיות שמיעה או ראיה, הפרעה שפתית התפתחותית, תסמונת הקשת האוטיסטית ועוד). בישראל נחקק חוק מיוחד לשם כך הנקרא 'חוק הסעד' (טיפול באנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית) תשכ"ט-1969, אשר מגדיר את תהליך האבחון וזכויותיהם של המתמודדים. לפי חוק זה, רק ועדת אבחון מיוחדת של משרד הרווחה מוסמכת לקבוע את האבחנה ומקורה, ובה יושבים 5 אנשי מקצוע מתחומים שונים: עובד סוציאלי, פסיכולוג, פסיכיאטר, רופא ומחנך. האבחון מתבצע על ידי "השירות למוגבלות שכלית התפתחותית במשרד העבודה, הרווחה, והשירותים החברתיים" במרכזי אבחון מורשים אשר זכו במכרז של "האגף לטיפול באדם עם מוגבלות שכלית התפתחותית".
טיפול במוגבלות שכלית התפתחותית
היות ומש"ה אינה ניתנת לריפוי, המטרות הטיפוליות מתמקדות בפיתוח יכולותיו של המטופל להסתגל לסביבות חיים שונות, בשאיפה לפתח רמת עצמאות גבוהה ככל שניתן. מומלץ להתחיל בטיפול מוקדם ככל האפשר, היות ויעילות הטיפול היא מקסימלית בחמש השנים הראשונות לחיים כאשר גמישות המוח עדיין גבוהה. ככלל, כדאי לשלב בטיפול מספר התערבויות שונות – תרופתית, פסיכולוגית, חינוכית ועוד.
טיפול פסיכולוגי:
1. טיפול התנהגותי – טיפול שמטרתו לעודד התנהגויות חברתיות באמצעות שימוש בטכניקות כמו חיזוקים חיוביים והבהרה של רגשות. טיפול זה עשוי לסייע בהפחתת תוקפנות והתנהגויות של הרס עצמי, ובפיתוח כישורי חיים שיתמכו בהגברת עצמאותו של המטופל.
2. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) – טיפול זה מתאפשר כאשר המטופל מסוגל להתמיד ולעקוב אחר הוראות, ומתמקד ברכישת כלים וטכניקות להרפיה והרגעה עצמית, ובהפרכת אמונות שגויות. הטיפול נמצא יעיל בהפחתת חרדה ודיכאון אצל מתמודדים.
3. טיפול פסיכודינמי – טיפול זה מתייחס למאפיינים הייחודיים של עולמו הפנימי של המטופל המתמודד עם מוגבלות שכלית התפתחותית, כמו קשיים בדפוסי התקשרות וקושי בהתפתחות תחושת העצמי כישות אחת המשכית בעלת רצונות וכוונות משלה, אשר מוביל גם לפגיעה בתחושת המסוגלות והביטחון. הטיפול מאפשר ביטוי של רגשות קשים ותסכול, פיתוח יכולות המשחק והחשיבה הסימבולית, והפחתת חרדה, דיכאון והתפרצויות זעם.
טיפול תרופתי: יעיל בעיקר עבור טיפול בהפרעות הנלוות השונות, כמו למשל חרדה או אפילפסיה, ועל כן יינתן על ידי רופא המתמחה בתחום הרלוונטי, לרוב פסיכיאטר או נוירולוג.
ריפוי בעיסוק: באמצעות טיפול הנקרא Sensory Integration Therapy ניתן לטפל בהפרעות בהתפתחות המוטורית וטונוס השריר, כמו גם בסימנים להיעדר אינטגרציה בין החושים אשר לרוב מלווה הפרעות מוטוריות.
חינוך: מסגרות חינוכיות מיוחדות לילדים המתמודדים עם מוגבלות שכלית התפתחותית כוללות תכנית לימודים רחבה, שמטרתה לשפר את יכולת ההסתגלות ומידת העצמאות על ידי תרגול כישורי חיים ומיומנויות חברתיות, תקשורתיות ומילוליות. פיתוח מיומנויות למידה בסיסיות כמו קריאה, כתיבה וחשבון פשוט נעשה באמצעות טכניקות דומות לאלו המשמשות לטיפול בלקויות למידה.
הדרכת הורים: קבלת האבחנה יכולה להיות קשה עבור ההורים, וכרוכה בשינוי הציפיות והחלומות שהיו להם עבור ילדם, ולעיתים אף בתחושת אובדן מסוימת, אשמה וחשש מהמחויבות והאתגרים הצפויים בעתיד. לכן, ישנה חשיבות גדולה להדרכה מקצועית על ידי פסיכולוג המתמחה בתחום ויכול ללוות את המשפחה בהתמודדות עם האתגרים הרגשיים הללו כמו גם בפיתוח המיומנויות ההוריות הדרושות כדי לספק לילד סביבה תומכת המותאמת לצרכיו.
מקורות
DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press
Katz, G., & Lazcano-Ponce, E. (2008). Intellectual disability: definition, etiological factors, classification, diagnosis, treatment and prognosis. Salud pública de México, 50(S2), 132-141
Shepherd, C., & Beail, N. (2017). A systematic review of the effectiveness of psychoanalysis, psychoanalytic and psychodynamic psychotherapy with adults with intellectual and developmental disabilities: progress and challenges. Psychoanalytic Psychotherapy, 31(1), 94-117
Unwin, G., Tsimopoulou, I., Kroese, B. S., & Azmi, S. (2016). Effectiveness of cognitive behavioural therapy (CBT) programmes for anxiety or depression in adults with intellectual disabilities: A review of the literature. Research in Developmental Disabilities, 51, 60-75
Patel, D. R., Apple, R., Kanungo, S., & Akkal, A. (2018). Intellectual disability: definitions, evaluation and principles of treatment. Pediatric Medicine, 1(11), 10-21037
https://parents.education.gov.il/prhnet/special-education/disabilities-types/developmental-disabilities/intellectual-disabilities-diagnosis
