טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT) פותח ע"י ד"ר מרשה לינהאן, ומבוסס על עקרונות קוגניטיביים התנהגותיים המתמקדים בקשיים הספציפיים האופייניים להפרעת האישיות הגבולית. בעמוד הנוכחי, תוכלו לקרוא על הרקע, הרציונל והמבנה של טיפול זה.
הרגשות שלנו משפיעים על ההתנהגות שלנו - אך מה קורה כאשר אנו חווים רגשות חזקים במיוחד? חוויה עוצמתית של רגשות עשויה להביא אותנו לנהוג באופן בלתי יעיל ולפגוע ביחסינו הבין אישיים או בתפקוד שלנו. אצל מרבית האנשים מופיעים רגשות אינטנסיביים כל כך רק לעיתים רחוקות, ואילו אצל חלק מן האנשים קיים קושי תמידי בוויסות הרגשי. קושי זה מתבטא ברגישות גבוהה לגירויים רגשיים אשר מביאה לעיתים לחוסר שליטה בהתנהגות, השפעה חזקה של מצב הרוח, על ההתנהגות וכן לקושי בהרגעה עצמית.
קושי משמעותי וקבוע בוויסות הרגשי מאפיין, פעמים רבות, אנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית (Borderline Personality Disorder). הטיפול הדיאלקטי אותו ייסדה מארשה לינהאן, אשר התמודדה עם הפרעת אישיות גבולית בעצמה, נחשב לאחד הטיפולים היעילים ביותר בהפרעה, כמו גם באנשים שאינם מתמודדים עם אבחנה זו אך כן סובלים מעוצמה רגשית הפוגעת בתפקודם ויחסיהם. לפי ה-DSM, הפרעת אישיות גבולית מאופיינת בדפוס אישיותי בלתי יציב ובלתי מסתגל, המביא לקשיים תפקודיים ולמצוקה משמעותית. ההפרעה מתבטאת במצבי רוח עוצמתיים ותנודתיים, המתבטאים בהתנהגות אימפולסיבית ובאופי סוער של יחסים בין אישיים (תנועה מהירה בין קרבה למרחק, בין אידיאליזציה לבין דה-ולואציה וכו'). מה שיכול לעורר במקרים רבים את הרגש העוצמתי הוא חשש אמיתי או מדומיין של האדם מפני נטישה או דחייה חברתית. בין היתר, הסובלים מההפרעה נוטים לנקוט בהתנהגויות של הרס עצמי, כמו שימוש בסמים או קיום יחסי מין לא מוגנים, וכן בפגיעה עצמית - במקרים רבים בניסיון לווסת את הרגשות העוצמתיים שהתעוררו. בחלק מהמקרים, המצוקה שהם חווים עלולה להגיע עד לכדי איום באובדנות או ביצוע ניסיון אובדני. לכן, טיפול DBT עשוי להיות מתאים עבורם במיוחד.
הטיפול הדיאלקטי - רקע ורציונל
להפרעת האישיות הגבולית יצא ברבות השנים שם של הפרעה מורכבת במיוחד לטיפול, וזאת לאור ריבוי הסימפטומים העוצמתיים והיעדר המידע החד משמעי על הסיבות להיווצרותה. אנשי מקצוע זיהו כי טיפולים פסיכודינמיים אינם יעילים דיים לטיפול בהפרעה, ובניסיון לגבש מודל טיפולי הולם שייתן מענה לקטבים הקיצוניים הקיימים בהפרעה - התגבשו לאיטם מודלים השונים זה מזה באופן מהותי: מודלים מסוימים הדגישו את הצורך בבניית מסגרת טיפולית תומכת ו"פתוחה" יחסית (ריבוי פגישות, שמירה על קשר במהלך חופשות וכד'), בכדי ליצור חוויה של הכלה "הורית" של קשיי המטופל. לעומתם, מודלים אחרים הדגישו את הצורך במסגרת טיפולית נוקשה ויציבה במיוחד, אשר לא תעודד התנהגות מניפולטיבית ותלותית. מעבר לגישה הטיפולית בה נקטו אנשי מקצוע שונים, הניחו מרבית המטפלים כי הטיפול בהפרעה הנו ממושך ונדרש, בדרך כלל, לאורך כל החיים.
מאחר והצלחתם של הטיפולים הדינמיים הממושכים והאינטנסיביים הייתה מוגבלת ביחס למידת ההשקעה בהם, החלו אנשי מקצוע לאמץ גישות קוגניטיביות-התנהגותיות לטיפול בהפרעה. הטיפולים קוגניטיביים התנהגותיים הדגישו את הצורך בשליטה בהתנהגות, בניית יחסים יציבים והפחתת התנהגויות הרס עצמי, אלא שבניגוד לגישות הדינמיות, הוצעו במסגרתם כלים פרקטיים יותר, הממוקדים בשינוי התנהגותי ולא בניתוח יחסים מוקדמים והשפעתם.
הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי (DBT) פותח על ידי ד"ר מרשה לינהאן, אשר הציעה מודל טיפולי המבוסס על עקרונות קוגניטיביים התנהגותיים המתמקדים בקשיים הספציפיים האופייניים להפרעת האישיות הגבולית. הדיאלקטיקה בטיפול זה באה לידי ביטוי בעבודה מתמשכת על קירוב של קצוות מנוגדים (למשל בתפיסת המטופל את עצמו, אחרים, העולם), וכן דרך התמקמות בעמדה אשר חותרת באופן מתמיד ליצירת שינוי, תוך כדי עבודה על קבלה של מה שיש ("זה מה שאני מרגישה עכשיו, ויש לרגשות אלו מקום וסיבה, ועדיין - הייתי רוצה להצליח להרגיש אחרת או לפעול באופן אחר").
הפרעת אישיות לפי הגישה הדיאלקטית
הסיבות להתפתחות הפרעת האישיות הגבולית העסיקו תאורטיקנים רבים לאורך השנים. גישות שונות הציעו הסברים אשר התמקדו בהיבטים ביולוגיים, פסיכולוגיים וסביבתיים, כאשר הגישה המקובלת היום מציעה כי ההפרעה נגרמת משילוב גורמים אלו.
לינהאן הציעה תיאוריה ביו סוציאלית הרואה את האישיות הגבולית כתוצר של ליקוי בתפקוד מערכת הויסות הרגשי. לטענתה, ההפרעה נוצרת כאשר נטייה ביולוגית לתגובתיות רגשית בלתי מווסתת ואמוציונליות מוגברת חוברת ל"סביבה בלתי מתקפת": סביבה בה חוויותיו של הילד (רגשות, תחושות, אמונות וכד') זוכות לתגובות מבטלות, בלתי יציבות ובלתי רגישות באופן עקבי. הורה בלתי מתקף, לדוגמא, עשוי לבטל את טענתה של הילדה כי מאכל מסוים אינו טעים לה ("תאמיני לי שאת אוהבת את זה!") ולהתעלם ממצוקה רגשית שהיא מפגינה ("אז מה אם לא הזמינו אותך למסיבה? זאת לא סיבה לבכות"). תגובות מסוג זה, כאשר הן ניתנות באופן קבוע, הופכות את החוויה הרגשית למאיימת ואינן מאפשרות למידה של התמודדות יעילה עם מצבים רגשיים. כך, משימות כזיהוי רגשות עצמיים, פיתוח סיבולת למצוקה וכן הלאה הופכות בלתי אפשריות ומביאות להיעדר ויסות רגשי. היעדר יכולת זו מהווה את הבסיס להתנהגויות המאפיינות את בעלי האישיות הגבולית כפחד עוצמתי מנטישה, קשיים ביחסים בין אישיים, תחושת זעם אינטנסיבית וקבועה, נטייה לפגיעה עצמית, תחושת זהות בלתי יציבה וכן הלאה.
מבנה הטיפול הדיאלקטי
הטיפול הדיאלקטי הוא טיפול יחסית מובנה ומקיף, הכולל מספר מערכות טיפוליות הפועלות במקביל. הטיפול נשען על "היררכיה" של מטרות, כאשר מעל הכל מצויה המטרה הראשונה והיא הפחתה של התנהגויות אובדניות או מסכנות חיים. המטרה הבאה בסדר היא הפחתה של התנהגויות המפריעות לרציפות הטיפול - מתוך הבנה כי איום על הקשר הטיפולי לא יאפשר להתקדם אל עבר המטרות הבאות. רק כאשר הוסר האיום על חיי המטופל (באם היה כזה) או על הקשר הטיפולי - ניתן לפנות לעסוק בהפחתת התנהגויות הפוגעות באיכות החיים של המטופל ובהקניית כישורים פסיכו-סוציאליים נדרשים. לאורך הטיפול תיתכן תנועה בין מטרות אלו, כאשר הופעה של איום על חיי המטופל או על הקשר הטיפולי יחייבו התייחסות מיידית ועצירה של ההתקדמות בערוצים האחרים.
הקניית כישורים פסיכו-סוציאליים
הנחת הבסיס היא כי ישנן מספר מערכות כישורים פסיכו-סוציאליים הקשורות זו בזו, אשר ביישומן מתקשה המטופל. הקניית הכישורים ניתנת במסגרת קבוצתית, בד"כ, ומיועדת להגברת השליטה בכישורים אלו ובלימוד טכניקות ליישומן בסביבה. חלק זה משמעותי במיוחד בטיפול ויפורט בהמשך.
טיפול פסיכותרפי פרטני
הקניית הכישורים ממוקדת בשינוי התנהגותי ולכן אינה מאפשרת התייחסות מעמיקה למשברים והיבטים מורכבים בחיי המטופלת. טיפול פסיכותרפי הניתן במקביל להקניית הכישורים הפסיכו סוציאליים ממוקד בהפחתת התנהגויות אובדניות או הרסניות (שימוש בסמים, התפטרות מעבודה), התמודדות עם מצוקות רלוונטיות ומניעת התנהגויות הפוגעות בטיפול (היעדרויות תכופות, חוסר שיתוף פעולה וכד').
שמירה על קשר בין הפגישות
מאחר והפרעת האישיות הגבולית מלווה בד"כ בחיים סוערים ומלאי משברים, קביעת פגישות נוספות ב"מצבי חירום" ויצירת קשר טלפוני עם המטפל נחשבות ללגיטימיות. כמו כן, לעיתים המטפל עצמו הוא שיוזם שיחות טלפוניות בהתאם לצורך שמתעורר. חשוב להדגיש כי גם יצירת הקשר בין הפגישות נעשית בהתאם לכללים עליהם מסכימים במסגרת הפגישה המטפל והמטופל יחדיו. המטפל והמטופל יכולים למשל להגיע להסכמה כי במצבים בהם המטופל מרגיש דחף לפגוע בעצמו - עליו לצלצל אל המטפל לפני שיעשה צעד בכיוון, וזאת במטרה לסייע לו להתמודד עם המצוקה העזה שהוא מרגיש באותו רגע.
הקניית כישורים פסיכו-סוציאליים
שלב הקניית הכישורים הוא כאמור שלב משמעותי בטיפול הדיאלקטי. שלב זה אורך כשנה ובמסגרתו לומדות המטופלות טכניקות ומיומנויות אישיות ובין אישיות אשר נועדו להקל ולווסת את אורח חייהן הסוער והאינטנסיבי. הטיפול מתבסס על הקניית טכניקות קוגניטיביות והתנהגותיות הכוללות שימוש ב"יומן" לתיעוד קשיים והתמודדויות או מתן "שיעורי בית" המאפשרים למטופלות לתרגל את המיומנויות שנלמדו במפגש גם לאורך השבוע.
הקניית הכישורים עשויה להינתן במסגרת פרטנית או קבוצתית, כאשר קיימת העדפה למסגרת הקבוצתית המקלה על שמירת המסגרת ה"לימודית" ומאפשרת לימוד מתוך התבוננות במטופלות עם קשיים דומים. המטפלים המעבירים את הטיפול נוקטים עמדה אקטיבית, המאזנת בין הבעת קבלה ואמפתיה להתנהגות וקשיי המטופלת, לבין עמדה בלתי מתפשרת לגבי הצורך בשינוי התנהגותי. כך, למשל, המטפל עשוי להביע את הבנתו לפנייה לשימוש בסמים כאשר החיים מורכבים ורצופי משברים עד כדי כך, ויחד עם זאת לא לאפשר הגעה לטיפול תחת השפעת הסם.
הטיפול הדיאלקטי ממוקד בהקניית ארבע מערכות כישורים
כישורי שימת לב בסיסיים
כישורים אלו נחשבים לבסיסיים ומשמעותיים במיוחד ומודגשים לאורך תוכנית הכישורים כולה. הרעיון המרכזי בשלב זה הוא הגדרת וזיהוי ההבדל בין "ראש הגיוני" ו"ראש רגשי", והנחה כי יש לשאוף ל"ראש חכם" המהווה את האיזון בין השניים, בנוסף לאינטואיציה של האדם בנוגע לסיטואציה. בשלב זה לומדות המטופלות להקדיש תשומת לב ולפתח מודעות לנעשה סביבן ולרגשותיהן, מתוך עמדה יעילה ובלתי שיפוטית.
כישורי יעילות בין אישית
שלב זה מתמקד בלימוד אסטרטגיות להתמודדות עם מצבים בין אישיים, מאחר ורבות מהמטופלות בעלות האישיות הגבולית מתקשות להתמודד עם קונפליקטים ותסכולים המתעוררים במערכות יחסים. כישורים אלו כוללים אימון לאסרטיביות, יכולת לשאת תסכולים, טכניקות לבקשה וסירוב לאדם אחר וכן הלאה. לדוגמא, דגש רב מושם על היכולת להתמודד עם קונפליקטים העולים במערכות יחסים במקום לנתק את הקשר בתגובה לקונפליקט.
כישורי ויסות רגשי
בעלי אישיות גבולית נוטים לחוות רגשות סוערים ובלתי יציבים, אשר משפיעים על התנהגותם ויחסיהם הבין אישיים. בשלב זה מאומנות המטופלות לזיהוי והבנת הסיבות לרגשותיהן העזים ולומדות טכניקות שונות לפיתוח תגובות מותאמות לרגשות האינטנסיביים. לדוגמא, מטופלת עשויה להיות מודרכת כיצד להימנע באופן זמני מנוכחותו של מנהל עליו היא רותחת מזעם, במקום לפתוח איתו בריב שעשוי להביא לפיטוריה.
כישורי סובלנות למצוקה
כישורים אלו מתבססים על הכישורים הקודמים שנלמדו וממוקדים ביכולת להכיר בקיומם של מצבי מצוקה ולשאת אותם באופן סביר. שלב זה כולל למידת טכניקות להתמודדות עם משברים ורגשות כואבים כהסחת דעת, הרגעה עצמית, שיפור התחושה וכן הלאה. בשלב זה, למשל, נלמדות טכניקות הרפיה שונות והמטופלות מאומנות לפנייה לפעילויות נעימות או מווסתות במצבים סוערים.
מקורות
הפרעת אישיות גבולית, מדריך להקניית כישורים/ מרשה לינהאן, הוצאת אח 2006.
DBT- טיפול בלתי אפשרי בנערות עם הפרעה בלתי נסבלת?/ ד"ר יפעת כהן, מתוך לקט הרצאות מתוך יום העיון של "סאמיט", 2005.
Kaplan & Sadock's Synopsis of psychiatry, Behavioral science/ Clinical psychiatry, Tenth Edition, 2007
