DSM - המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות

ה-DSM, או בשמו המלא המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), הוא ספר אמריקאי המציע מדריך אבחוני וסטטיסטי להפרעות נפשיות. הספר נערך על ידי איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי (APA) ומטרתו לספק מדריך מבוסס ראיות לשימושם של פסיכולוגים ופסיכיאטרים לצורכי הערכה ואבחון, וכן הוא נמצא בשימוש רחב בתחומי המחקר והאקדמיה. הגרסה האחרונה והעדכנית של הספר יצאה במאי 2013 - DSM5.

ה-DSM הוא ספר בעל השפעות קליניות מעשיות המעצבות את אופן ההבנה והאבחון של הפרעות שונות, בחירת הטיפול הנפשי המתאים להן ואף השפעה ניכרת על הגבול החברתי שבין מה שנתפס כהתנהגות נורמלית לבין מה שנתפס התנהגות חריגה. כמו כן, ל-DSM משמעויות משפטיות וכלכליות, שכן הוא משמש גם להכרה בפגיעות נפשיות לצורך פיצויים מחברות ביטוח או למטרות הגנה משפטית בארה"ב.

למדריך זה קיימת מקבילה אירופאית, ה-ICD, איתו נהוג לעבוד ולתת אבחנות רשמיות במסגרות בריאות הנפש בישראל. עם זאת, בעוד שה-ICD כולל סיווג של כלל סוגי המחלות הרפואיות, ה-DSM מתמקד אך ורק בהפרעות הפסיכיאטריות ומטפלים ישראלים רבים נעזרים בו בעת מתן אבחנה.

• 
  אבחון פסיכולוגי
• הפרעות אישיות
• האבחנה הפסיכיאטרית: מטרותיה, עיוותיה ונזקיה

ההיסטוריה של ה-DSM

מאז המהדורה הראשונה שלו אשר פורסמה בשנת 1952, ה-DSM עבר לא מעט גלגולים, כשהגרסה החמישית והעדכנית ביותר יצאה במאי 2013. מטרת השינויים שנעשו בו לאורך השנים הייתה לדייק את הגבולות שבין הנורמה לפסיכופתולוגיה, ולזקק באובייקטיביות מרבית את הסימפטומים וההתנהגויות של מחלות נפש מורכבות.  

השינויים במחקר המדעי על בריאות הנפש השפיעו באופן ניכר על האופן בו המדריך העדכני מסווג הפרעות. בין היתר, השינויים קשורים במחקר מסיבי יותר בהקשרים ביולוגים, גנטיים ומוחיים של תופעות נפשיות. המהדורה החדשה, מכירה בגורמים תרבותיים ומגדריים שעשויים להשפיע על האבחנה, ואף מקדישה פרק שלם למידע על הפרעות הדורשות חקירה נוספת טרם ישולבו באופן רשמי.

המהדורות הראשונות של ה-DSM שיקפו את רעיונותיו של פרויד, והובילו לאבחנות וטיפולים שונים למטופלים עם סימפטומים זהים. בעקבות זאת, איגוד הפסיכיאטרים הכניס מודל אחר ל-DSM, אשר כלל אוסף של מחלות, כאשר לכל אחת מהן הסימפטומים הייחודים להן ובהתאם דרכי הטיפול המומלצות. למעשה, זו הייתה תחילתה של הגישה הקטגוריאלית שפורסמה במהדורה השלישית של ה-DSM.

על אף שהוא נחשב כמדריך המהימן ביותר לאבחון הפרעות נפשיות, ה-DSM משך ביקורות רבות לאורך השנים בנושאים שונים. DSM-3 ו-DSM-4 למשל, זכו מצד אחד לשבחים רבים על תרומתם למחקר המדעי של הפרעות פסיכיאטריות, כיוון שנתנו קריטריונים אבחוניים מהימנים ומחמירים להפרעות שונות; אך יחד עם זאת, מהדורות אלו ספגו גם ביקורת רבה על שימוש בקטגוריות אבחון רבות מדי. ריבוי קטגוריות זה גרר קושי רב מצד קלינאים באבחון המטופלים, כמו גם במתיחת הגבולות שבין פסיכופתולוגיה לבין תופעות פסיכולוגיות נורמטיביות (למשל עצב טבעי שמופיע בעקבות אירוע קשה והוא איננו דיכאון, או ביישנות במצבים חברתיים שאיננה חרדה חברתית).

במאמץ לענות לטענות המבקרים ולהתאים בכל מהדורה את מבנה המדריך לרוח התקופה (גם על היבטיה הפוליטיים-חברתיים), נעשו ב-DSM שינויים רבים בין מהדורות אשר הובילו לעיתים גם לתסכול מצד מטופלים שאבחנותיהם התחלפו באופן תדיר. על אף קושי זה, השינויים נעשו במטרה להפוך את המדריך לכלי המהימן, המדויק והעדכני ביותר, ונראה שהעדכון של הספר המרכזי הזה מדי פעם בפעם הוא בלתי נמנע.

כיום, כל קריטריון ב-DSM מנוסח על ידי ועדת מומחים ונבדק במחקרים כדי לבחון את דיוק והיקף התופעות הכלולות בו. כך, כל החלטה על פרסום הפרעה חדשה או שינוי אבחנה קיימת מתקבלת על בסיס הערכה מדעית והתקדמות בתחום המחקר העומד בבסיס ההפרעה, תוך שימוש בהצלבת מקורות מידע שונים.  

דוגמאות לשינויים בין המהדורות 

• דיספוריה מגדרית: ב-DSM-4 נקראה האבחנה "הפרעת זהות מגדרית", אך ההגדרה שונתה ב-DSM-5  בעקבות ביקורת רבה מהקהילה הטרנסג'נדרית על תיאור שיפוטי של חווית המגדר כ"הפרעה נפשית". השינוי במהדורה החמישית נועד לשים דגש על המצוקה הקלינית שעלולה לעלות בעקבות חוסר הלימה בין המין הביולוגי המולד, לבין החוויה המגדרית הסובייקטיבית של האדם.

• סכיזופרניה: ב-DSM-4 לאבחנת הסכיזופרניה היו מספר תת סוגים: סכיזופרניה פרנואידית, סכיזופרניה לא מאורגנת, סכיזופרניה קטטונית, סכיזופרניה רזידואלית וסכיזורפניה לא מובחנת. החלוקה לקטגוריות אלו התגלתה כבלתי יעילה עקב קושי להבחין בין תתי הסוגים, ולא נמצא טיפול או מהלך קליני שונה ביניהן. עקב כך, ונוסף על תוקף ומהימנות נמוכים בחלוקה זו, ב-DSM5 מופיעה אבחנת הסכיזופרניה בלבד, כאשר האבחון נעשה בהתאם לדירוג חומרת הסימפטומים המרכזיים של המטופל. כך יש דגש על השוני בסימפטומים ובחומרתם באותה הפרעה אצל אנשים שונים.

• הומוסקסואליות: ב-DSM-2 נטייה הומוסקסואלית הוגדרה כאחת מ"ההפרעות הפסיכו-סקסואליות". ב-1973, איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי הסיר את האבחנה, לאחר השוואה עם תיאוריות חלופיות שראו בהומוסקסואליות נטייה נורמטיבית. זו היא דוגמה המראה היטב כיצד "רוח התקופה" ושינויים במרחב החברתי מובילים גם לשינויים בתפיסות רפואיות וטיפוליות.

איך מאורגן 5-DSM?

לכל הפרעה בספר יש (1) תיאור, (2) תסמינים וקריטריונים הדרושים לאבחנה ו-(3) נתונים סטטיסטים הנוגעים למין, גיל אופייני להתפרצות ההפרעה, השפעות הטיפול וגישות טיפול נפוצות.

כיום, הגרסה החמישית והעדכנית של ה-DSM מאורגנת ב-3 חלקים:

• החלק הראשון כולל מבוא, שינויים ממהדורות קדומות, ניסויים בשטח, ביקורת ציבורית-מקצועית ודעת מומחים.

• החלק השני סוקר את כלל הפרעות הנפש בהתאם לקריטריונים שונים לאבחון.

• החלק השלישי כולל אמצעי הערכה, מילון מונחים, ניסוחים תרבותיים, מודל חלופי להפרעות אישיות, וכן המלצות למחקרי המשך בנוגע להפרעות לא רשמיות שעשויות להיכנס כאבחנה  בגרסה הבאה של ה-DSM (כמו למשל "הפרעת משחקי אינטרנט" או הפרעה נוירו-התנהגותית הקשורה לחשיפה לאלכוהול טרום הלידה - שהן כרגע לא אבחנות שניתן לתת למטופל בצורה רשמית). 

המהדורה החמישית של ה-DSM מיישרת קו עם ארגון הבריאות העולמי, תוך הגדרת ואבחון ההפרעות בהתאם למחקרים העדכניים ביותר ומתייחסת למגוון רבדים של הפרעות הנפש כמו הוספה של נושאים התפתחותיים, סוגיות במדעי המוח, נכויות ומוגבלויות, הבדלים בין תרבותיים ועוד. בין היתר, הפרקים אורגנו מחדש כך שיציגו את יחסי הגומלין בין הפרעות בעלות מאפיינים בסיסיים דומים של סימפטומים ופגיעות. כמו כן, הפרקים מופיעים ברצף התפתחותי כך שהפרעות המאובחנות בילדות מופיעות לפני הפרעות של גיל ההתבגרות. 

מעבר מצירים לגישה רב-ממדית

אחד השינויים המהותיים במערכת האבחון הפסיכיאטרית של ה-DSM-5 נוגע לביטול הגישה הקטגוריאלית שהכילה חמישה צירים לאבחון ההפרעות. הרציונל להסרת המערכת הרב-צירית, שהוצגה לראשונה ב-DSM-3 בשנת 1980, נבע מגבולות לא ברורים בין אבחנות רפואיות ופסיכיאטריות, ומשימוש לא עקבי של חוקרים וקלינאים בציר הרביעי (גורמים סביבתיים שתורמים להפרעה). 

עקב סיבות אלו, המהדורה החמישית של ה-DSM זנחה את הגישה הקטגוריאלית לטובת הערכה רב-ממדית, כך שהאבחנות הנפשיות השונות נמצאות על רצף. באמצעות הגישה הממדית גורמי הסיכון ניתנים לבחינה אמפירית, ואבחון המטופל מתבצע על פי רמת החומרה ורמת הפגיעה התפקודית של ההפרעה. בתוך כך, מהדורה זו פועלת מתוך גישה המשקפת את ההבנה שהגבולות בין קטגוריות של הפרעות שונות משתנים לאורך החיים, והפרעות שונות עשויות לחלוק סימפטומים זהים, גם אם הם באים לידי ביטוי ברמות חומרה שונות. למעשה, הגישה מכירה בכך שמחלות פסיכיאטריות רבות מבוססות על אותו "ממד", ולכן יש חפיפה בתנאים להתפתחותן של הפרעות שונות. בפועל, הדמיות מוחיות וממצאים גנטיים תומכים בפרספקטיבה זו. 

מקורות

Adam, D. (2013). Mental health: On the spectrum. Nature News, 496(7446), 416

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing

‏Paris, J., & Phillips, J. (Eds.). (2013). Making the DSM-5. New York: Springer‏

Shorter, E. (2013). The history of DSM. In Making the DSM-5 (pp. 3-19). Springer, New York, NY‏

Stein, D. J., Phillips, K. A., Bolton, D., Fulford, K. W. M., Sadler, J. Z., & Kendler, K. S. (2010). What is a mental/psychiatric disorder? From DSM-IV to DSM-V. Psychological medicine, 40(11), 1759-1765‏

Surís, A., Holliday, R., & North, C. S. (2016). The evolution of the classification of psychiatric disorders. Behavioral Sciences, 6(1), 5‏

Regier, D. A., Kuhl, E. A., & Kupfer, D. J. (2013). The DSM?5: Classification and criteria changes. World psychiatry, 12(2), 92-98‏