שיטת ABA היא התערבות טיפולית המבוססת על עקרונות התנהגותיים ונפוצה בעיקר לטיפול באוטיזם. בעמוד הנוכחי, תוכלו לקרוא על עקרונות השיטה, יעילות וביקורת שיטת ABA.
שיטת ABA, בשמה המלא – ניתוח התנהגות יישומי (Applied Behavior Analysis), היא התערבות חינוכית-טיפולית אשר מבוססת על עקרונות התנהגותיים ולרוב מיושמת בקרב ילדים עם אוטיזם. מטרתה היא לשפר את התפקוד העצמאי של המטופל ולקדם את השתלבותו בחברה, בעזרת חיזוק ולמידה של התנהגויות מסוימות והפחתת התנהגויות אחרות. מדובר באחת משיטות הטיפול הוותיקות, הנפוצות והמוכרות בתחום הטיפול באוטיזם, יחד עם זאת, כפי שיוצג בהמשך, היא נתונה תחת ביקורת רבה.
עקרונות שיטת ABA
שיטת ABA פותחה בשנות ה-60 על ידי שלושה פסיכולוגים חוקרים אמריקאים אשר התבססו על זרם הפסיכולוגיה ההתנהגותית ועל תיאוריית הלמידה של סקינר. התיאוריה מבוססת על ההנחה כי התנהגויות אשר זוכות לתגובות חיוביות נוטות להתקבע, בעוד שהתנהגויות אשר מניבות חיזוק שלילי (הסרת גירוי לא נעים) או עונש נוטות להיכחד.
כאשר השיטה מיושמת עם ילדים עם אוטיזם, התנהגויות אשר בדרך כלל יזכו לחיזוק יהיו שימוש אפקטיבי בשפה, שמירה על קשר עין, היענות לקשר, ביצוע מטלה תפקודית (כמו צחצוח שיניים או אכילה עצמאית) וכדומה. לעומתן, התנהגויות אשר מוגדרות כבלתי-רצויות ויובילו לחיזוק שלילי יהיו הימנעות וסירוב לקשר, אלימות, פגיעה עצמית, התנהגויות חשחוש (תנועות סטראוטיפיות) המשמשות לוויסות והרגעה וכדומה. מתן עונש היא פרקטיקה שנויה במחלוקת וכיום השימוש בה אינו רווח.
שיטת ABA רואה חשיבות בהקניית המיומנויות בסביבה הטבעית של הילד (כמו, בבית או בכיתה). השיטה כוללת ניטור ומדידה של ההתקדמות והשיפור של התנהגויות אשר סומנו כמטרות הטיפול. יישום השיטה נעשה במסגרת התערבות אינטנסיבית הכוללת כ-20 שעות שבועיות.
שיטת EIBI
שיטת EIBI, התערבות התנהגותית מוקדמת ואינטנסיבית (Early and Intensive Behavioral Intervention), היא שיטת התערבות המבוססת על עקרונות ה-ABA. מודל זה מכונה גם כ'המודל של לובאס' על שם מפתחו, הפסיכולוג איבר לובאס, או 'המודל של UCLA' על שם האוניברסיטה בה פעל. כפי ששמו של המודל מצהיר, המודל שם דגש על התערבות מוקדמת (לפני גיל 5) ובאינטנסיביות גבוהה במיוחד (30-40 שעות שבועיות). ישנם מרכיבים מתוך שיטת EIBI אשר בפועל מיושמים כחלק משיטת ABA.
מודל זה מבוסס על מספר עקרונות אשר מושתתים על אסטרטגיות שונות לייעול הלמידה. הטיפול מיושם על ידי הורים ומורים תחת הנחייה מקצועית ורציפה אשר מסייעת בזיהוי המיומנויות החסרות לילד, פירוק המיומנות הנלמדת למרכיבים מובחנים, ולימודה צעד-צעד לפי מרכיביה. השיטה מיושמת באופן הדרגתי, מהפשוט למורכב, עד שהפעוט לומד לבצע את הפעולה באופן עצמאי.
יעילות שיטת ABA
חסרים ממצאים מחקריים חוזרים ומבוססים אשר מעידים על יעילותה של השיטה עבור ילדים עם אוטיזם. זאת, משום שקיימת אי אחידות בנוגע ליעילות הטיפול בין ממצאי מחקרים שונים אשר ערכו השוואה בין התערבות בשיטת ABA לבין שיטות אחרות או היעדר טיפול.
לצד זאת, בניתוח כולל של מספר מחקרים שנערכו, ישנן עדויות מחקריות בעלות חוזקה סטטיסטית בינונית לכך ששיטה זו יעילה בשיפור התפקוד הקוגניטיבי ותורמת לחיזוק התנהגות אדפטיבית. לעומת זאת, לא נראתה תמיכה בכך שהשיטה יעילה בפיתוח היכולת השפתית או מניבה הטבה בחומרת הסימפטומים (תפקוד לפי שאלון ADOS בו נעשה שימוש באבחון אוטיזם). הממצאים אשר תומכים ביעילות השיטה רלוונטיים עבור ילדים צעירים, בעלי תפקוד גבוה, יכולות שפתיות מפותחות יותר, וכן במצבים בהם ישנה מעורבות גבוהה מצד הורי המטופל.
בדומה לשיטת ABA, גם עבור שיטת EIBI (המבוססת עליה) לא נמצאו ממצאים חוזרים ומהימנים אשר מעידים בסבירות גבוהה על יעילותה. שיטת EIBI נחקרה פחות מהשיטה עליה היא מבוססת ולרוב מחקרים אלו היו בעלי מדגם קטן (מעט משתתפים) ובעלי בעיות נוספות הנוגעות לשיטת ומבנה המחקר אשר מקשים על הסקת מסקנות מתוכם.
ביקורת על שיטת ABA
1. ביקורת אתית-מוסרית מתוך גישת המגוון הנוירולוגי: מבקרי השיטה טוענים כי השיטה מנסה ״להפוך״ את האוטיסטים לנוירוטיפיקליים (כינוי לאנשים שמצבם הנוירולוגי נתפס כנורמלי), במקום להכיר ולקבל את השונות הייחודית שבה אנשים עם אוטיזם מתקשרים ומתנהלים כחלק מהמגוון האנושי הקיים. כך למעשה, הם טוענים, השיטה מבקשת מהמטופלים לבצע מיסוך (masking) של התנהגויות טבעיות אשר מסייעות לאנשים עם אוטיזם בוויסות עצמי. ברשתות החברתיות, בפורומים ובעיתונות מטופלי עבר של השיטה אף מכנים אותה כ'אילוף' או משווים אותה ל'טיפולי המרה'.
2. עדויות להשפעות פסיכולוגיות שליליות נלוות: מחקרים מצביעים על השפעות פסיכולוגיות שליליות הנלוות לשיפור ההתנהגותי אשר לעיתים מושג באמצעות שיטת ABA. למשל, מחקרים מקשרים בין מיסוך (masking) והסוואת האוטיזם, כפי שנטען שמתקיימים בטיפולים כמו שיטת ABA, לבין דיכאון ונטיות אובדניות בקרב בוגרים עם אוטיזם. מחקר אחר קישר בין תסמונת PTSD לבין חשיפה להתערבות בשיטת ABA בילדות.
3. היעדר רגולציה של מטפלים העוסקים בשיטה: לאורך השנים נערכו ניסיונות לעגן את שיטת ABA בחוק תחת פיקוח של מקצועות הטיפול כדי להציב תנאי סף לעוסקים בשיטה. עם זאת, ניסיונות אלו לא הבשילו לכדי חקיקה. חלק מהסיבות לכך היו התנגדויות נחרצות של ארגונים מקצועיים בטענה כי על העוסקים בשיטה זו להיות בעלי רקע והכשרה מתאימה, ושיטת טיפול זו או אחרת אינה ראויה לקבל הכרה למקצוע העומד בפני עצמו. מבין המתנגדים להסדרת השיטה כמקצוע היו גם קהילות של אנשים עם אוטיזם.
4. חוסר בהירות בנוגע ליעילות השיטה וקשיים שונים ביכולת לבחון אותה: כאמור, ישנה חוסר הלימה בין מחקרים שונים בנוגע למידת היעילות של השיטה. חלק מפערים אלו נובעים מתוך קשיים מחקריים שונים, חלק מהקשיים האלו לא ניתנים לפתרון על רקע סיבות אתיות ופרקטיות שונות. למשל, מכיוון שגיל הילד הוא קריטי במידת יעילות הטיפול, לא ניתן להתערב בבחירתם של ההורים את שיטת הטיפול ולהקצות רנדומלית ילדים לשיטות טיפול שונות על מנת לבחון את ההבדלים במידת היעילות ביניהן מעבר למשתני הילד והמשפחה.
מקורות
גלזר, ה׳ (2022, 1 בדצמבר). "תנו לנו להיות אוטיסטים. תפסיקו לאלף אותנו להיות כמוכם". עיתון הארץ. https://www.haaretz.co.il/magazine/2022-12-01/ty-article-magazine/.highlight/00000184-cc9a-d4f4-a79d-dc9bf4ef0000
הכנסת (2023). הצעת חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות (תיקון - הסדרת העיסוק בניתוח התנהגות), התשפ"ג-2023. מאגר החקיקה הלאומי. https://main.knesset.gov.il/activity/legislation/laws/pages/lawbill.aspx?t=lawsuggestionssearch&lawitemid=2199360
חרותי-סובר, ט׳ (2022, 14 ביוני). "זה בקושי מקצוע": בכנסת מנסים להכניס למערכת הבריאות טיפולים שנויים במחלוקת לילדים. https://www.themarker.com/news/2022-06-14/ty-article/.premium/00000181-6285-d127-adcb-f3cd76420000?fbclid=IwZXh0bgNhZW0CMTAAAR37xq3VMSqi CsCyEdBNeGpYLF2ZCuC09gxz3qJOapA66mbjW6uer5coK3k_aem_AWpSIXnkYoHqvjY45Ffj-mGZlRaN8ZXtOCm_1dqIjYgUxXvKXD8AxAXTIcbXvcOEIMFWpqUlFmFATPvde2WotGu_
Cassidy, S. A., Gould, K., Townsend, E., Pelton, M., Robertson, A. E., & Rodgers, J. (2020). Is camouflaging autistic traits associated with suicidal thoughts and behaviours? Expanding the interpersonal psychological theory of suicide in an undergraduate student sample. Journal of autism and developmental disorders, 50, 3638-3648
Charlton, R. A., Entecott, T., Belova, E., & Nwaordu, G. (2021). “It feels like holding back something you need to say”: Autistic and Non-Autistic Adults accounts of sensory experiences and stimming. Research in Autism Spectrum Disorders, 89, 101864
Eckes, T., Buhlmann, U., Holling, H. D., & Möllmann, A. (2023). Comprehensive ABA-based interventions in the treatment of children with autism spectrum disorder–a meta-analysis. BMC psychiatry, 23(1), 133
Kirkham, P. (2017). ‘The line between intervention and abuse’–autism and applied behaviour analysis. History of the human sciences, 30(2), 107-12 Kupferstein, H. (2018). Evidence of increased PTSD symptoms in autistics exposed to applied behavior analysis. Advances in Autism, 4(1), 19-29
McGill, O., & Robinson, A. (2020). “Recalling hidden harms”: Autistic experiences of childhood applied behavioural analysis (ABA). Advances in Autism, 7(4), 269-282
Najeeb, P., & Quadt, L. (2024). Autistic well-being: A scoping review of scientific studies from a neurodiversity-affirmative perspective. Neurodiversity, 2, 27546330241233088
Reichow, B., Hume, K., Barton, E. E., & Boyd, B. A. (2018). Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (ASD). The Cochrane database of systematic reviews, 5(5), CD009260. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009260.pub3
Wilkenfeld, D. A., & McCarthy, A. M. (2020). Ethical concerns with applied behavior analysis for autism spectrum" disorder". Kennedy Institute of Ethics Journal, 30(1), 31-69
