צוות בטיפולנט
טיפול בחשיפה לנרטיב (NET - Narrative Exposure Therapy) כמו גם חשיפה ממושכת (PE - Prolonged Exposure) מראים אפקטיביות בטיפול בהפרעת פוסט טראומה. בסקירה זאת, נסקור את מאמרם של Mørkved, et al משנת 2014, שמציג את שיטות הטיפול, בוחן את יעילותן באמצעות סקירת מחקרים בתחום ומשווה בין היעילות של שתי השיטות.
Mørkved, et al ביקשו להציג את שני הטיפולים, לבחון את הדומה והשונה ביניהם וכן להציג את תוצאות המחקרים האיכותיים שבדקו את יעילותן שתי שיטות הטיפול. מתוך כך, החוקרים בחנו את הפרוטוקולים של הטיפולים, את הרקע התיאורטי לטיפולים וכן ביצעו ניתוח תוכן ל-32 מחקרים אודות PE ו-15 מחקרים שעסקו ב-NET.
תוצאות הסקירה מצביעות על כך שטיפול בחשיפה ממושכת הינו טיפול המשמש במדינות מערביות רבות כטיפול הנפוץ ביותר בפוסט טראומה ו"קו הטיפול הראשון" של מטפלים מול ההפרעה, באופן מוצדק, והטיפול מראה יעילות משמעותית. לעומת זאת, יעילותו של טיפול בחשיפה לנרטיב נבדקה ונמצאה בעיקר בטיפול במדינות מתפתחות שאינן מערביות ובהן מטופלים שחוו טראומות ממושכות ומורכבות. החוקרים מציעים כי יש לבצע מחקר ביעילות שתי שיטות הטיפול באוכלוסיות שאינן קלאסיות עבור הטיפול (חשיפה ממושכת - אוכלוסיה שאינה מערבית וכן אוכלוסייה שעברה טראומה ממושכת או מורכבת; טיפול בחשיפה לנרטיב - אוכלוסיה מערבית שעברה טראומה ממוקדת). זאת ועוד, החוקרים מציעים שתוצאות המחקרים הקיימים עד כה כמו גם הרקע התיאורטי והאופי הפרקטי של טיפול בחשיפה לנרטיב, מרמזים כי ייתכן שלטיפול בחשיפה לנרטיב ישנו יתרון בטיפול והתמודדות עם טראומה מורכבת, במיוחד בקרב אוכלוסיות עניות ממדינות שאינן מערביות, ומציעים כי נכון להיום, בקרב אוכלוסיות אלו, זהו הטיפול הרצוי.
מחקרים רבים מצביעים על כך שטיפולים קוגניטיביים התנהגותיים יכולים לסייע בטיפול בהפרעת פוסט טראומה, והם נחשבים לטיפולים העיקריים המוצעים למטופלים המתמודדים עם ההפרעה. חשיפה ממושכת הינו טיפול קוגניטיבי התנהגותי המבוסס על פרוטוקול שבליבו נמצאת החשיפה ההדרגתית, שפיתחה עדנה פואה יחד עם עמיתיה מאז 1982. חשיפה ממושכת הינו הטיפול הנחקר ביותר עבור פוסט טראומה נכון להיום.
חשיפה ממושכת מפחיתה את הסימפטומים הפוסט טראומטיים באמצעות חשיפה ועימות בסביבה בטוחה עם מחשבות, זיכרונות, מקומות, פעולות ואנשים שהמטופל - ניצול הטראומה נמנע מהם מאז האירוע הטראומטי. בכל הנוגע לטיפול בחשיפה ממושכת ישנם מחקרים רבים בעלי קבוצת ביקורת ורנדומיזציה (RCT). מחקרים אלו מצביעים על כך שבהשוואה לקבוצת ביקורת שאינה מקבלת טיפול, טיפול בחשיפה ממושכת הינו יעיל ביותר (בממוצע 86% מהמטופלים מראים שיפור ביחס לקבוצת הביקורת). עם זאת, אין ממצאים משמעותיים שמצביעים על כך שטיפול בחשיפה ממושכת מסייע יותר מאשר פסיכותרפיות אחרות לטיפול בפוסט טראומה. זאת ועוד, למרות השיפור לעומת אי קבלת טיפול, בין 25% ל-45% מהמטופלים עומדים בקריטריון להפרעת פוסט טראומה גם לאחר הטיפול בחשיפה ממושכת. בעיה נוספת של טיפול בחשיפה ממושכת הינה כי לא תמיד ידם של מטופלים משגת את הטיפול, בשל העלויות הכרוכות בו ובשל הזמינות הנמוכה שלו בחלק מהעולם.
מחקרים העוסקים בחשיפה ממושכת בוצעו בעיקר במדינות מערביות, בחיילים משוחררים ונפגעות טראומה מינית, ולא במדינות מתפתחות, בהן טראומה מורכבת נפוצה. למעשה, Mørkved, et al כי אין די מחקר עד כה על מנת לקבוע האם חשיפה ממושכת או טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים אחרים אכן יעילים בטיפול בטראומה מורכבת והאם הם מסייעים לאנשים שהתמודדו עם אירועים טראומטיים ממושכים או חוזרים.
טיפול המבקש לסייע לניצולי טראומה מתמשכת או מורכבת הינו טיפול בחשיפה לנרטיב - (NET Neuner, Schauer, Roth, & Elbert, 2002). זהו טיפול מבוסס פרוטוקול, שפותח על מנת לטפל בנפגעי אזורי קונפליקט ומלחמות, בתרבויות שאינן מערביות ובמדינות מתפתחות, ובכל מקום בו אנשים חשופים לאלימות וסכנת חיים ממושכת או חוזרת ונשנית. הטכניקה הטיפולית פותחה מתוך עבודה עם פליטים שחוו טראומות רבות במהלך חייהם, והיא נמצאה יעילה לטיפול בהפרעת פוסט טראומה אצל אוכלוסייה זאת במחקרים בעלי רנדומיזציה וקבוצת בקרה (RCT) (Crumlish & O'Rourke, 2010; Robjant & Fazel, 2010).
טיפול בחשיפה לנרטיב מבקש ליצור במהלך התהליך הטיפולי, באמצעות עבודה משותפת של המטפל והמטופל, נרטיב לחייו של המטופל, מלידתו ועד ההווה, תוך חיבור הטראומה לנרטיב זה באופן אינטגרטיבי. לאחר יצירת הנרטיב בעל פה המטופל כותב את סיפור הנרטיב ולעיתים המטפל והמטופל חותמים עליו יחד.
החוקרים ביקשו להשוות את שני הטיפולים לא רק מבחינת יעילותם, אלא גם את הבסיס התיאורטי שלהם, את הרכיבים הטיפוליים, הכשרת המטפלים, מספר הטראומות שהטיפול נוגע בהן, אורך הטיפולים ועוד. הם עשו זאת על ידי ניתוח הפרוטוקולים וכן באמצעות סקירת המחקרים שבחנו את כל אחת משיטות הטיפול. החוקרים השוו בין המדריכים הבאים: Foa et al. משנת 2007 לטיפול בחשיפה ממושכת ו-Schauer et al. משנת 2011 לטיפול בחשיפה לנרטיב.
חשיפה ממושכת הינה מבוססת מבחינה תיאורטית על תיאוריית העיבוד הרגשי (Emotional processing), הגורסת כי פתולוגייה של פחד נוצרת כאשר מבנה קוגניטיבי של פחד מעורר על ידי גירוי שאינו מסוכן והימנעות מגירוי זה יוצרת שימור וחיזוק של הקישור השגוי בין הגירוי השפיר לפחד. התיאוריה מציעה כי ניתן להתמודד עם פתולוגיה זאת באמצעות חשיפה לגירוי שתוביל להביטואציה והכחדת תגובת הפחד לגירוי. כך, חשיפה ממושכת מונעת את תהליכי החיזוק השלילי הנוצרים בתהליכי הימנעות, באמצעות עימות עם הגירוי המאיים בסביבה בטוחה, באמצעות חשיבה עליו ועל הזיכרונות הטראומטיים, חשיפה בדמיון ובמציאות. חשיפה ממושכת מבקשת גם להגביר את העיבוד הרגשי של המאורעות הטראומטיים על מנת להפחית סימפטומיזציה הקשורה לטראומה.
גם טיפול בחשיפה לנרטיב מתבסס מבחינה תיאורטית על תיאוריית העיבוד הרגשי ובמיוחד על הרעיון כי המבנה הקוגניטיבי של הפחד צריך להיות מופעל בסביבה בטוחה, על מנת להפחית את הקישור הפתולוגי בין הגירוי השפיר לתגובת הפחד.
עם זאת, טיפול בחשיפה לנרטיב מתבסס גם על תיאוריות של עיבוד קוגניטיבי וזיכרון בכל הנוגע לפוסט טראומה. בפרט הטיפול מתבסס על התפיסה שניסחו Schauer et al. בשנת 2011, כי הפרעת פוסט טראומה הינה תוצר של שינויים בזיכרון ובמבני זיכרון הנובעים מהאירוע הטראומטי. טיפול בחשיפה לנרטיב מסתמך במיוחד על התיאוריה כי במצבי טראומה נוצרים זיכרונות "חמים" - זיכרונות הנוצרים בעת אירועים בעלי אינטנסיביות רגשית עצומה. זיכרונות אלו הנם זיכרונות חזקים, הכוללים בתוכם את הרגשות הקשים, התחושות הפיזיולוגיות והשינויים הגופניים בעת האירוע. האסוציאציות והאחזור של "זיכרון חם" הינם חזקים ומופעלים בקלות רבה. לכן, גם רמזי אחזור קלים לאירוע הטראומטי יכולים להזכיר את האירוע כולו וליצור חוויה מחודשת שלו (סיוטים, מחשבות חודרניות על הטראומה ופלשבקים). החוויות המחודשות של הטראומה מובילות לחיזוק תגובת הפחד. זאת ועוד, כאשר ניצולי הטראומה מנסים להימנע מרמזי אחזור לטראומה, על מנת להימנע מהסבל הרב הכרוך בכך, נוצרים קיטועי זיכרון, זיכרונות מבולבלים והרחבה של סימפטומיזציה פוסט טראומטית (Schauer et al., 2011). כך, באמצעות טיפול בחשיפה לנרטיב המטופל יוצר אינטגרציה בין ה"זיכרונות החמים" מהטראומה לסיפור חייו, על מנת ליצור נרטיב קוהרנטי שאינו מקוטע והינו בעל פשר ומשמעות, במקביל לחשיפה והביטואציה לגירויים שנקשרו לאירוע.
המשותף לטיפול בחשיפה לנרטיב ולחשיפה ממושכת הינו עידוד המטופל לספר את סיפור הטראומה כולו בפירוט, זיהוי התחושות הסנסוריות, הרגשות והקוגניציות הקשורות בטראומה. גורם משותף נוסף הינו הניסיון ליצירת אינטגרציה ומשמעות לאירוע כאוטי, באמצעות תהליך שינוי קוגניטיבי המתרחש בשני הטיפולים באופן דומה.
עם זאת, הטיפול בחשיפה לנרטיב מתמקד ברעיונות רחבים וגלובאליים, תוך יצירת נרטיב אחיד לחייו של המטופל, מלידה עד להווה, וקישור הטראומה לנרטיב הכולל של חייו, בעוד שחשיפה ממושכת מתמקדת בקוגניציות נקודתיות ובנרטיב של האירוע הטראומטי בלבד. המיקוד השונה יוצר גם שיח שונה; בטיפול בחשיפה ממושכת המטפל מבקש לעודד את המטופל לדבר בלשון הווה אודות האירוע הטראומטי, על מנת לסייע לו להתחבר לחוויה הטראומטית ולהגביר את עוצמת החשיפה. לעומת זאת, בטיפול בחשיפה לנרטיב, המטפל מעודד את המטופל לדבר בלשון עבר אודות האירוע וההיסטוריה שלו באופן כללי, על מנת ליצור תחושת נרטיב אחיד ומתמשך.
הבדל נוסף בין הטיפולים הינו האופן בו הטראומה מתועדת; בטיפול בחשיפה סיפור הטראומה מוקלט במהלך הטיפול. לעומת זאת, בטיפול בחשיפה לנרטיב המטפל והמטופל כותבים יחד את הנרטיב האישי של המטופל וסיפור הטראומה בתוכו. הנרטיב הכתוב משמש כעדות של המטופל אודות הטראומה, זאת בהתבסס על שיטת הטיפול טיפול בעדות (Testimony Therapy) ,(Cienfuegos and Monelli, 1983). עדות זאת ניתנת למטופל בסיום הטיפול, כאשר לעיתים היא נחתמת על ידי המטפל והמטופל ויכולה לשמש למטרות משפטיות במקרה בו המטופל יבחר בכך. באופן זה מחברת שיטה טיפולית זאת בין הקהילה לנפגע הטראומה, חיבור שהינו חשוב ביותר בנפגעי טראומה בכלל, ובנפגעי טראומה מורכבת בפרט. זאת ועוד, החיבור בין הקהילה לנפגע הטראומה המתבצע באמצעות נרטיב סיפורי, לדידם של החוקרים, הינו יעיל במיוחד עבור קהילות בהן סיפור סיפורים הינה מסורת משמעותית, דבר שהופך את הטיפול בחשיפה לנרטיב לטיפול יעיל לאוכלוסיות רבות בעולם המתפתח.
שני הטיפולים מתבססים בעיקר על פגישות שבועיות או דו שבועיות, כוללים פסיכואדיוקציה וחשיפה לאירוע הטראומטי. הפגישות הטיפוליות בשתי השיטות נמשכות בדרך כלל תשעים דקות. שתי השיטות דורשות הכשרה דומה של המטפל, כך שגם אנשים עם הכשרה מועטה כמטפלים ואף מי שאינם מטפלים למדו לטפל בשתי השיטות בהצלחה.
טיפול בחשיפה לנרטיב הוא טיפול קצר באופן משמעותי מחשיפה ממושכת ודורש השקעה נמוכה יותר הן מבחינה כלכלית והן מבחינת משאבי זמן. יתרה מזאת, חשיפה ממושכת כוללת משימות ושיעורי בית למטופל, דבר שאינו מתרחש בטיפול בחשיפה לנרטיב ומגדיל את פער ההשקעה הנדרשת מהמטופל בין שני הטיפולים.
בסקירת המחקרים שבחנו את שתי שיטות הטיפול ניתן לראות שישנם מחקרים בעלי רנדומיזציה וקבוצת ביקורת (RCT) שבחנו את שתי השיטות ומצאו שהן יעילות. עם זאת, הסקירה הנוכחית מצאה שיש פער אדיר בין אוכלוסיות המחקר של שני הטיפולים: רוב מכריע של המחקרים שבחנו את יעילות הטיפול בחשיפה לנרטיב, דגמו אוכלוסייה ממדינות שאינן מערביות, שחוותה אירועים טראומטיים רבים וחוזרים, בעוד שרוב המחקרים שבחנו את יעילות החשיפה הממושכת דגמו אוכלוסייה ממדינות מערביות ודיווחו כי הנבדקים נחשפו לאירוע טראומטי יחיד (אף על פי שהחוקרים מעידים כי ייתכן שחלק ניכר מהנבדקים נחשפו ליותר מאירוע טראומטי אחד, אך הדבר לא דווח במחקרים מלבד במחקר אחד).
טיפול בחשיפה לנרטיב וחשיפה ממושכת מציעים שתי גישות שונות להתמודדות עם פוסט טראומה, אך טרם בוצע מחקר שהשווה את שתי שיטות הטיפול באופן שכולל רנדומיזציה וקבוצת ביקורת. יתרה מזאת, המחקרים הקיימים בוצעו על שתי אוכלוסיות שונות ביותר ולכן נראה ששתי שיטות הטיפול יכולות להיתרם ממחקרים שיבחנו אותן באוכלוסיות חדשות, שכן לא ברור מה היא יעילותה של חשיפה ממושכת בקרב הסובלים מטראומה מורכבת או מטראומה ממושכת וכן לא ברור האם שיטת הטיפול מתאימה לאוכלוסייה שאינה מערבית וכן קשה לקבוע האם טיפול בחשיפה לנרטיב מתאים לטיפול כאשר המטופל חווה רק טראומה יחידה בחייו וכן האם הוא יתאים לתרבות מערבית.
מחקרים הבוחנים כל שיטת טיפול באופן נפרד, באוכלוסייה שונה, מצביעים על כך שלשתי השיטות ישנה יעילות גבוהה באוכלוסייה בה נבדקו. עם זאת, אף על פי שלחשיפה ממושכת ישנה יעילות גבוהה באוכלוסייה מערבית ונראה כי הבחירה להשתמש בה כברירת המחדל עבור הסובלים מפוסט טראומה הינה בחירה מוצדקת, ניכר גם כי ישנו אחוז לא מבוטל של מטופלים אשר אינם מחלימים כתוצאה מהטיפול וממשיכים לעמוד בקריטריון של ההפרעה אחריו, וישנן עדויות לכך שחלק ניכר ממטופלים אלו הינם מטופלים שחוו טראומות חוזרות או הסובלים מטראומה מורכבת.
החוקרים מבקשים להזכיר שנפגעי טראומות מרובות או ממושכות, וכן ניצולי אזורי קונפליקטים ממושכים, נוטים להציג סימפטומים הרחבים מאלו של הפרעת פוסט טראומה כפי שהיא מובאת ב-DSM וב-ICD כיום, ולעיתים עונים גם על קריטריונים של הפרעות אישיות, ככל הנראה בשל הטראומות שחוו. הבנת יעילות הטיפולים הנ"ל באוכלוסיות שונות והמרכיבים הפעילים בכל טיפול הינה משמעותית, אם כן, גם לטיפול בהפרעות רחבות יותר מאשר פוסט טראומה בלבד.
מחקר נוסף בתחום יועיל להרחבת שיטות הטיפול המוצעות למתמודדים עם פוסט טראומה וטראומה מורכבת ולהבנה שלנו אודות ההפרעות הללו.
Mørkved, N., Hartmann, K., Aarsheim, L. M., Holen, D., Milde, A. M., Bomyea, J., & Thorp, S. R. (2014). A comparison of narrative exposure therapy and prolonged exposure therapy for PTSD. Clinical psychology review, 34(6), 453-467.
